β受體阻滯劑在老年快速心房纖顫合并慢性心力衰竭的治療地位課件

1、1病 例 分 享2013.8.7受體阻滯劑在老年快速心房纖顫合并慢性心力衰竭的治療地位2 病例情況 患者：某男，80歲，資深數(shù)學(xué)研究員，喪偶，獨(dú)居，生活規(guī)律乃至刻板，認(rèn)真，性格倔強(qiáng)，極易激動(dòng)；足球愛(ài)好者，喜歡觀看電視所有體育節(jié)目?；颊呋厩闆r 患者主因“陣發(fā)性心悸胸悶16天、加重伴雙下肢水腫3日”于2013-4-17 15：00入院。 患者基本情況單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)5多次心電圖提示快速房顫合并CRBBB。單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)6單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)7門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果（2013.4.14-16）:sCr 98 mol

2、/LK 4.2 mol/LNT-proBNP 5695pg/mLALT 280 U/LC-TnI 0.032 g/LCK-Mbmass 1.6 g/L。患者基本情況 在協(xié)和醫(yī)院就診，考慮快速房顫合并心力衰竭。給予:琥珀酸美托洛爾緩釋片95mg Qd,地高辛0.125mg Qd,纈沙坦80mg Qd,呋塞米20mg Qd治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。患者基本情況單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)10查體情況 T36.4，P136次/分，R18次/分，BP150/100mmHg；一般情況好；雙肺呼吸音低，右下肺聞及少量濕性羅音；心界不大，心率146次/分，房顫律，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及

3、雜音；雙下肢輕度水腫。單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)11胸腹部B超：雙側(cè)胸腔積液（少-中量）輔助檢查單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)12心臟超聲心動(dòng)圖：LA：45.2x73.7x47.9mmRA：62.0 x41.3mmLVEF：58%主動(dòng)脈瓣鈣化伴反流（輕度）二尖瓣反流（輕度）三尖瓣（中度）心包積液（少量）輔助檢查單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)13胸片：雙側(cè)胸腔積液（少量）心影增大主動(dòng)脈粥樣硬化輔助檢查血生化結(jié)果（2013.4.17）:sCr 98 mol/LK 3.9 mol/LD-Dimmer 0.87mg/L NT-proBNP 33

4、73pg/mLTnI-HS 0.030 ng/mLCK-Mb 9 U/L。ALT 244 U/LAST 115 U/LLDH 249U/L輔助檢查甲狀腺功能結(jié)果（2013.4.17）:正常輔助檢查單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)16心電圖提示快速房顫合并CRBBB。單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)17輔助檢查單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)18病 例 情 況診斷1、心律失常 快速心房纖顫合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能3級(jí)3、高血壓2級(jí) 極高危 單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)192013 .4.17：

5、硝酸酯靜滴（微泵）達(dá)肝素（皮下）托拉塞米 10mg Qd（靜滴）阿司匹林 100mg Qd奧美沙坦酯 20mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋片95mg Qd 護(hù)肝藥等治療經(jīng)過(guò)單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)20患者不配合原因，未給予電復(fù)律及華法林抗凝治療經(jīng)過(guò)單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)21監(jiān)測(cè)心電圖變化和HOLTER情況（1）單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)22單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)23單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)242013 .4.19-20-23-2

6、7：達(dá)肝素（皮下）托拉塞米 10mg Qd阿司匹林 100mg Qd奧美沙坦酯 20mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋片95mg 118.5mg142.5mg166.25mg195mg Qd 護(hù)肝藥等治療經(jīng)過(guò)單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)25監(jiān)測(cè)心電圖變化和HOLTER情況（2）單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)262013 .5.2：HR146bpm,BP136/82mmHg托拉塞米 10mg Qd阿司匹林 100mg Qd奧美沙坦酯 20mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋

7、片195mg Qd 地爾硫卓 30mg Q8h治療經(jīng)過(guò)單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)27監(jiān)測(cè)HOLTER情況（3）單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)28單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)29復(fù)查血生化結(jié)果（2013.5.2）:sCr 94 mol/LK 4.7 mol/LD-Dimmer 0.87mg/L NT-proBNP 1809pg/mLTnI-HS 0.022 ng/mLALT 26 U/LAST 19 U/L單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)302013 .5.4：HR 88 bpm,BP110/70mmHg托拉塞米 10m

8、g Qd阿司匹林 100mg Qd奧美沙坦酯 10mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋片195mg Qd 地爾硫卓 30mg Qd治療經(jīng)過(guò)單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)31監(jiān)測(cè)HOLTER情況（4）單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)32單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)33T36.5，P90次/分，R18次/分，BP100/70mmHg；一般情況好；雙肺呼吸音低，無(wú)干濕性羅音；心界不大，心率110次/分，房顫律，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。2013 .5.8(出院帶藥)：曲美他嗪 2

9、0mg Tid阿司匹林 100mg Qd奧美沙坦酯 10mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋片142.5mg Qd出院時(shí)情況(2013.5.8)：?jiǎn)螕舸颂幘庉嬆赴嫖谋緲邮降诙?jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)34病 例 情 況隨訪情況 患者定期每12周到我科專家門(mén)診復(fù)診一次。了解癥狀，檢查血壓、心臟聽(tīng)診、肺部聽(tīng)診、下肢水腫情況；同時(shí)查心電圖，每月查肝腎功能、NT-proBNP，每6個(gè)月行心臟彩超檢查。 單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)35 偶有心悸，日常生活有輕微胸悶，無(wú)水腫。T36.5，P104次/分，R18次/分，BP124/84mmHg；雙肺呼

10、吸音低，無(wú)干濕性羅音；心率126次/分，房顫律，心音強(qiáng)弱不等，；雙下肢無(wú)水腫。帶藥：阿司匹林 100mg Qd奧美沙坦酯 10mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋片142.5mg Qd隨訪情況1(2013.5.16)：?jiǎn)螕舸颂幘庉嬆赴嫖谋緲邮降诙?jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)36隨訪1監(jiān)測(cè)HOLTER情況（5）單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)37 偶有心悸，日常生活有輕微胸悶，無(wú)水腫。P118次/分，R19次/分，BP100/66mmHg；雙肺呼吸音低，無(wú)干濕性羅音；心率128次/分，房顫律，心音強(qiáng)弱不等，；雙下肢無(wú)水腫。帶藥：芪藶強(qiáng)心膠囊 3丸

11、 3次/天曲美他嗪 20mg Tid阿司匹林 100mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋片 166.25mg Qd隨訪情況2(2013.6.8)：?jiǎn)螕舸颂幘庉嬆赴嫖谋緲邮降诙?jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)38監(jiān)測(cè)HOLTER情況（6）隨訪2單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)39單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)40復(fù)查血生化結(jié)果（2013.6.6）:sCr 103mol/LK 4.6 mol/LNT-proBNP 7627pg/mLALT 154 U/LAST 66 U/L單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)41 無(wú)心悸，

12、日常生活未感胸悶等不適，自覺(jué)如未患病前，無(wú)水腫。P106次/分，R17次/分，BP106/70mmHg；雙肺呼吸音低，無(wú)干濕性羅音；心率118次/分，房顫律，心音強(qiáng)弱不等，；雙下肢無(wú)水腫。帶藥：芪藶強(qiáng)心膠囊 3丸 3次/天曲美他嗪 20mg Tid阿司匹林 100mg Qd地高辛 0.125mg Qd螺內(nèi)酯 20mg Qd琥珀酸美托洛爾緩釋片 166.25mg Qd隨訪情況3(2013.8.2)：?jiǎn)螕舸颂幘庉嬆赴嫖谋緲邮降诙?jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)42監(jiān)測(cè)HOLTER情況（7）隨訪3單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)43單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)44復(fù)查血生化結(jié)

13、果（2013.8.2）:sCr 102mol/LK 4.6 mol/LNT-proBNP 5924pg/mLALT 75 U/LAST 42 U/L單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)45 討 論單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)46Levy的報(bào)告40年后，F(xiàn)ramingham發(fā)表了更有說(shuō)服力的資料。該前瞻性研究的對(duì)象為3584歲人群，隨訪26年，死亡率隨心率分級(jí)數(shù)的升高呈大幅度上升趨勢(shì)，男性顯著。心率的影響受到重視心率與心血管疾病單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)47Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(

14、4):1148-54. Framingham一項(xiàng)持續(xù)36年的前瞻性研究不同心率 ( 次/分 )6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100發(fā)生例數(shù)(1000人/2年)心率增快增加心血管事件和總死亡率心率與心血管疾病單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)482007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南改善預(yù)后的藥物心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑(I類(lèi)，A級(jí))推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次min為宜減輕癥狀、改善預(yù)后的藥物使用受體阻滯劑

15、并逐步增加至最大耐受劑量。選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血（I類(lèi)）只要無(wú)禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管病雜志,2007;35(3):195-206.單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)492007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南所有慢性收縮性心衰、NYHAII -III 級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B 、無(wú)癥狀性心衰或NYHA I 級(jí)的患者(LVEF 40%) ，均必須應(yīng)用 受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受?chē)?guó)際指南建議，

16、選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管病雜志. 2007;35(12):1076-1095單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)50冠心病（ 心絞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二級(jí)預(yù)防 ）慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血壓高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素者高血壓伴心率增快者高血壓伴社會(huì)心理應(yīng)激者高血壓伴焦慮等精神壓力增加者年輕高血壓患者高血壓伴主動(dòng)脈夾層2009年受體阻滯劑在心血管病應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)肥厚型心肌病二尖瓣脫垂高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）原發(fā)性震顫偏頭痛：緩解

17、率高達(dá)60-80%中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2009;37(3):195-209受體阻滯劑在臨床應(yīng)用中的地位單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)512010年中國(guó)高血壓防治指南受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)1受體有較高選擇性，因阻斷2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可以保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST

18、段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合外周血管病的降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)52“ACEI/ARB/利尿劑存在類(lèi)效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”Rosendorff C. et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.2007AHA指出：不同受體阻滯劑存在較大異質(zhì)性單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)53單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)54單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)5556Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22:224-229.服藥24小