NEN的診斷要點(diǎn)與難點(diǎn)-課件

1、NEN的診斷要點(diǎn)與難點(diǎn)蔡木炎中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科MCC批號GIS150723396 有效期，過期資料，視同作廢內(nèi)容概要肺支氣管NEN概況NEN主要病理學(xué)特征NEN病理診斷存在的問題2內(nèi)容概要肺支氣管NEN概況NEN主要病理學(xué)特征NEN病理診斷存在的問題3起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和肽能神經(jīng)元的一大類腫瘤所有NEN都具有潛在惡性主要發(fā)生于胃腸胰，其次肺、喉、胸腺、腎上腺、膀胱、宮頸等部位肺支氣管NEN約占肺原發(fā)腫瘤的25% 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (Neuroendocrine neoplasms, NEN)消化系統(tǒng)肺其它/未知分布情況百分比 (%)17.2直腸13.4空腸/回腸6.40胰腺6.00胃4

2、.00結(jié)腸3.80十二指腸3.20盲腸3.00闌尾0.80肝臟Yao JC et al. J Clin Oncol 2008;26:30633072 .美國SEER數(shù)據(jù)庫的資料2.0001.003.004.005.0001002003004005005.25年74767880828486889092949698000204所有惡性腫瘤發(fā)病率神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率NEN的發(fā)病率（每10萬人）所有惡性腫瘤的發(fā)病率（每10萬人）NEN總體發(fā)病率呈逐年迅速增長Yao JC et al. J Clin Oncol 2008;26:30633072 .神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 ICDO小細(xì)胞癌（SCC） 8041/3

3、復(fù)合性小細(xì)胞癌 8045/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8013/3復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8013/3典型類癌 8240/3非典型類癌 8249/3侵襲前病變 彌漫性特發(fā)性肺NE細(xì)胞增生8250/0BP-NEN 2015年WHO分類小細(xì)胞癌與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的基因改變或遺傳學(xué)特征可能重疊2015 WHO Classification of BP-NENNeuroendocrine tumors are now put into one group. Large cell carcinoma (LCC) from the 2004 WHO classification have been disc

4、ontinued The category of LCC includes undifferentiated tumors only. Large cell neuroendocrine carcinoma has been moved into the neuroendocrine tumors. The subtype of diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia has the ICD-O.Travis WD . Pathologe.2014 Nov;35 Suppl 2:188.肺支氣管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷

5、要點(diǎn)病理診斷要素：形態(tài)學(xué)評價(jià)細(xì)胞分化、壞死胞漿、核結(jié)構(gòu)、核分裂免疫組化檢測：CgA、Syn（CD56、NSE）Ki67指數(shù)評價(jià) 病理診斷重點(diǎn)回答三個(gè)問題是否為NEN？NEN：分化好 or 分化差？NEN:分型如何？ 病理診斷：容易非常困難內(nèi)容概要肺支氣管NEN概況NEN主要病理學(xué)特征NEN病理診斷存在的問題11各型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床病理特點(diǎn)類癌（TC和AC）的病理學(xué)特征典型類癌的病理學(xué)特征大體：中央型多見，息肉樣腫物，切面實(shí)性，均質(zhì)、灰黃色鏡下：細(xì)胞小，形態(tài)一致，核圓形或橢圓形，居中，胞漿少，核分裂象罕見，瘤細(xì)胞嗜銀染色陽性電鏡：可見形態(tài)不一致的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒中央型TC周圍型TC器官樣小梁狀菊

6、形團(tuán)假腺樣梭形細(xì)胞TC非典型類癌的病理學(xué)特征 核分裂象增多，2-10個(gè)/10HPF 細(xì)胞呈多形性，核增大、空泡狀，多形核增多，核漿比增大 形態(tài)出現(xiàn)多樣化，可出現(xiàn)壞死 AC器官樣結(jié)構(gòu)，中央小灶性壞死核分裂象可見瘤細(xì)胞呈梭形中央小灶性壞死細(xì)胞異型性不是區(qū)別TC和AC可靠的形態(tài)學(xué)特征TC TC和AC的免疫組織特點(diǎn)部分周圍型類癌表達(dá)TTF1，但多呈弱、局灶性表達(dá)CK和CAM5.2，不表達(dá)CK7和CK20強(qiáng)表達(dá)NE標(biāo)記物（CgA, Syn, CD56）50%以上病例局灶性或彌漫性表達(dá)ER不表達(dá)CDX2 CgASCLC的病理學(xué)特征細(xì)胞體積小，胞漿稀少，染色質(zhì)顆粒纖細(xì)，無或核仁不明顯人工擠壓可致染色質(zhì)模糊或

7、呈流水樣改變壞死常見且廣泛，核分裂象平均80個(gè)/2mm腫瘤彌漫片狀生長，但可見菊形團(tuán)、柵欄樣、器官樣結(jié)構(gòu) 由壞死腫瘤細(xì)胞DNA所致的血管壁嗜堿性鞘常見于壞死區(qū)。SCC SCLC瘤細(xì)胞卵圓形和梭形，胞漿少，無明顯核仁核分裂象多，壞死明顯小活檢組織明顯受擠壓，影響準(zhǔn)確診斷SCLC的免疫組織化學(xué)90%病例表達(dá)TTF1弱表達(dá)CgA和SynCD56是最不特異但最敏感的NE標(biāo)記物，大約25%SCLC的CgA和Syn均陰性，CD56仍可陽性10%SCLC病例的上述三種NE標(biāo)記物均陰性，尤其小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，如形態(tài)學(xué)符合SCLC，仍可以做出該診斷TTF1AE1/AE3 CD56TTF1陽性反應(yīng)不能區(qū)分肺或肺

8、外SCLC，20%-80%肺外部位（包括前列腺、膀胱、子宮頸和胃腸道）SCLC可以表達(dá)TTF1如果缺乏SCLC確定的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物時(shí)，必須排除惡性淋巴瘤、基底樣鱗狀細(xì)胞癌和其他小圓細(xì)胞腫瘤TTF1在SCLC的表達(dá)無器官特異性LCNEC的病理學(xué)特征神經(jīng)內(nèi)分泌分化的形態(tài)特征細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：非小細(xì)胞性大量核分裂象 (超過11個(gè) /10HPF)壞死常見至少有一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記是陽性 LCNECLCNEC的免疫組織化學(xué)按2015年WHO分類：至少有一種NE標(biāo)記物（CgA, Syn, CD56）陽性大多數(shù)（70%）LCNEC同時(shí)表達(dá)CgA和Syn50%LCNEC表達(dá)TTF1肺外LCNEC（包括膀胱和前列腺

9、）也可表達(dá)TTF1 Syn肺支氣管各型NEN形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)Rekhtman N. Arch Pathol Lab Med. 2010; 134: 1628-1638. 彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生（DIPNECH）病灶呈小簇或單層分布于支氣管粘膜層部分可浸潤固有層形成小結(jié)節(jié)( 5mm)邊緣規(guī)則、清晰，沒有明顯間質(zhì)反應(yīng)彌漫強(qiáng)表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記 DIPNECHDIPNECH中NE細(xì)胞呈線性增生CgADIPNECH中NE細(xì)胞呈小結(jié)節(jié)狀增生微小類癌（最大直徑5mm）內(nèi)容概要肺支氣管NEN概況NEN主要病理學(xué)特征NEN病理診斷存在的問題46復(fù)合性（combined）神經(jīng)內(nèi)分泌癌復(fù)合性SCLC和LCC在組織

10、學(xué)上定義為在SCLC中至少出現(xiàn)10%大細(xì)胞（具備NSCLC特性形態(tài)學(xué)）成分的混合，稱復(fù)合性SCC。SCLC可以伴有鱗癌、腺癌、梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌等。只要出現(xiàn)明確的鱗癌、腺癌成分，無論比例多少，都診斷復(fù)合性SCLC/鱗癌William D Travis. Modern Pathology (2012) 25, S18S30 復(fù)合性小細(xì)胞癌William D Travis. Modern Pathology (2012) 25, S18S30 復(fù)合性小細(xì)胞癌SCLC化療后增殖活性下降SCLC治療后見少量異型大細(xì)胞Ki-67小于10%增殖率TTF1在胃腸胰NET中不表達(dá)，而大多數(shù)腸道NET表達(dá)CDX2TTF1和CDX2能用于幫助確定原發(fā)部位不明轉(zhuǎn)移性、分化好的NET起源部位50%以上肺類癌（TC和AC）表達(dá)ER，需注意與轉(zhuǎn)移性乳腺癌鑒別，尤其分化好的乳腺導(dǎo)管癌可以具有類癌樣形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)移性NEN來源的鑒別2015年WHO分類中沒有要求應(yīng)用KI67(MIB1)分類NEN，但最近一些研究在小標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)用這一標(biāo)記物輔助診斷KI67增殖指數(shù)： TC 2% AC 3-20%，通常10% SCLC和LCNEC 20%（SCLC常60-100%，如 10/10HPF核分裂2/10HPF核分