3第四節(jié)__慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病病人的護理

1、第四節(jié) 慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病病人的護理X X X慢性支氣管炎（簡稱慢支） 指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以慢性咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。一、慢性支氣管炎 慢支 病因 尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：有害氣體和有害顆粒：吸煙、粉塵、刺激性氣體感染：病毒、支原體、細(xì)菌等護理評估（一）健康史有無吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)職業(yè)性質(zhì)和工作環(huán)境中有無接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)（二）身體狀況（1）慢性咳嗽：晨間咳嗽為主（2）咳痰：白色粘液或漿液性泡沫痰（3）喘息或

2、氣急早期多無明顯體征急性發(fā)作期背部或肺底聽到干、濕性啰音，咳嗽后減少或消失伴發(fā)哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長（二）身體狀況阻塞性肺氣腫、支氣管肺炎、支氣管擴張（四）輔助檢查 細(xì)菌感染時可出現(xiàn)WBC和（或）N增高早期可無異常，反復(fù)可表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。早期無異常（五）治療要點急性加重期原則：控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰、平喘、維持呼吸道通暢緩解期：戒煙避免吸入有害氣體和其他有害顆粒增強體質(zhì)預(yù)防感冒常見護理診斷/問題與分泌物過多、痰液粘稠及咳嗽無效有關(guān)阻塞性肺氣腫支氣管擴張護理措施高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食多飲水，每天不少于1500ml指導(dǎo)

3、病人有效排痰 阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。 當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，稱為慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）。二、慢性阻塞性肺疾病護理評估（一）健康史有無吸煙、慢性咳嗽、咳痰史了解病人職業(yè)性質(zhì)和工作環(huán)境中有無接觸職業(yè)粉塵和 化學(xué)物質(zhì) （二）身體狀況（1）慢性咳嗽、咳痰（2）氣短或呼吸困難 進(jìn)行性加重的呼吸困難（3）全身癥狀晚期病人出現(xiàn)體重下降、食欲減退等【護理評估】 2.體征：早期無明顯體征。 典型者：肺氣腫征 視：桶狀胸。 觸：觸覺語顫減弱。 叩：過清音，肺下

4、界和肝濁音界下移。 聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長，心音遙 遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時可出現(xiàn)干、濕啰音。桶狀胸【護理評估】3.分期：急性加重期： 指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性呼吸衰竭（四）輔助檢查FEV1/FVC與FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）：判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)肺總量（TLC）、功能殘氣量和殘氣量（RV）肺活量 RV/TLC，提示肺過度充氣肺紋理粗亂，肺氣腫時胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，膈肌低平，兩肺野透亮度增加（五）治療要點COPD急性加重期：積極控制感染

5、、控制性氧療，保持氣道通暢COPD穩(wěn)定期：藥物治療+長期家庭氧療【護理診斷】1. 氣體交換受損 2. 清理呼吸道無效3. 活動無耐力4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5. 焦慮6. 潛在并發(fā)癥：慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸、慢性呼吸衰竭。 1.病人呼吸困難減輕或消失； 2.能有效咳痰； 3.活動耐力增加； 4.營養(yǎng)狀況改善； 5.情緒穩(wěn)定。 6.未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥 得到及時治療?！咀o理目標(biāo)】護理措施（一）一般護理1.休息和活動急性加重期應(yīng)以臥床休息為主穩(wěn)定期以不引起疲勞、不加重癥狀為度2.飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料、啤酒、馬鈴薯。

6、避免過飽。餐后不宜立即平臥，以免加重呼吸困難（二）病情觀察觀察咳嗽程度、咳痰、呼吸困難程度觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度及其變化特點定期監(jiān)測動脈血氣分析（三）氧療護理采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（1-2L/min）吸氧提倡長期家庭氧療（LTOT）指一晝夜持續(xù)吸入低濃度氧15小時以上，使PaO260mmHg,或SaO2 90%（四）對癥護理1.保持呼吸道通暢促進(jìn)有效排痰2.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)穩(wěn)定期病人進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，加強膈肌運動，提高支氣管內(nèi)壓，提高通氣量，延緩小氣道過早陷閉，以利于肺泡氣體排出2呼吸功能鍛煉（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸

7、入，盡量挺腹，呼吸時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘78次，每次1020min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。（2）縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時間之比為1：2或1：3。腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉3.并發(fā)氣胸的護理若病人突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難加重，提示自發(fā)性氣胸立即安置病人臥床休息，血壓平穩(wěn)者取半坐位遵醫(yī)囑吸氧協(xié)助醫(yī)生做好胸腔抽氣或胸腔閉式引流的準(zhǔn)備和配合（五）心理護理 1、護士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強自信心。 2、培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。 3、積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增

8、強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。 （六）健康指導(dǎo)1疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。2康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 根據(jù)病人心肺功能和體力情況，為病人制定康復(fù)鍛煉計劃，如慢跑、快走及打太極拳等，提高機體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排工作和生活。3家庭氧療指導(dǎo)

9、讓病人及家屬了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧時注意安全，嚴(yán)禁煙火，防止爆炸。氧療裝置要定期更換、清潔和消毒。4用藥指導(dǎo)【護理評價】 1.病人呼吸困難是否減輕； 2.咳嗽是否減輕，能否有效咳痰； 3.活動耐力是否增加； 4.水腫是否減輕或消失，尿量是否正常； 5.病人食欲是否增加，營養(yǎng)狀況是否改善； 6.焦慮是否減輕或消失。第五節(jié) 慢性肺源性心臟病病人的護理慢性肺源性心臟病（簡稱慢性肺心?。?是由于肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，繼而使右心室擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病。 慢支、肺氣腫、肺心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見

10、病和多發(fā)病，以老年人多見，可并發(fā)肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性氣胸等，死亡率高。 肺心病常見病因為支氣管及肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多見，約占80%90%；其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核等；其他如胸廓運動障礙性疾病、肺血管疾病也可引起。 【護理評估】（一）健康史 詢問？支氣管、肺疾?。阂訡OPD最為多見。？胸廓運動障礙性疾?。狠^少見，嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、后凸等。？肺心病病人有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史，有無肺血管疾病或神經(jīng)肌肉疾病病史?！咀o理評估】（二）身體狀況 1、肺、心功能代償期： 主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示肺動脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮

11、期雜音或劍突下見心尖搏動，提示右心室肥大。【護理評估】2、肺、心功能失代償期： 呼吸衰竭：常因感染誘發(fā)，是失代償期最突出表現(xiàn)。呼吸困難加重、發(fā)紺明顯、甚至出現(xiàn)肺性腦病。嚴(yán)重時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 心力衰竭：以右心衰竭為主。心悸、氣促、乏力、少尿、下肢甚至全身水腫頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性及下肢水腫、腹水 3并發(fā)癥肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常及休克。【護理評估】（三）心理-社會狀況 由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費用保障不足，會使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。1 X線檢查肺心病時

12、，除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見肺動脈高壓征，右下肺動脈干擴張，肺動脈段凸出，中央動脈擴張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征，右心室擴大，心影呈垂直狀。（診斷的主要依據(jù)）2心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波（診斷的參考條件）3超聲心動圖檢查：也是診斷肺心病的依據(jù)。4血液檢查：RBC、HB，合并感染時WBC、N 5動脈血氣分析低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg時，提示呼吸衰竭。（四）輔助檢查 （五）治療要點 肺心病肺心功能代償期：采用中西醫(yī)結(jié)合治療，延緩病情發(fā)展。 肺心功能失代償期：控制感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰

13、竭和心力衰竭，處理并發(fā)癥?！咀o理診斷】1. 氣體交換受損 2. 清理呼吸道無效3. 活動無耐力4. 體液過多5. 焦慮6. 潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血。 1.病人呼吸困難減輕或消失； 2.能有效咳痰； 3.活動耐力增加； 4.水腫減輕或消失； 5.情緒穩(wěn)定。 6.未發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥 得到及時治療?！咀o理目標(biāo)】【護理措施】（一）一般護理1休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2飲食護理高纖維素、清淡易消化飲食，少量多餐，以軟食為主。避免

14、含糖高的食物。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。（二）病情觀察1、監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻 率、節(jié)律、幅度變化。2、觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、 顏色、量。3、有無心悸、胸悶、水腫及少尿。4、定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。5、 密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、 意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。（三）氧療護理 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）吸氧。 （四）治療配合1用藥護理鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)變化。洋地黃類藥物：肺

15、心病右心衰竭時使用洋地黃應(yīng)持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧和低鉀血癥。血管擴張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化?？股兀鹤⒁庥^察感染控制的效果及不良反應(yīng)。（五）并發(fā)癥護理1肺性腦病絕對臥床休息，呼吸困難嚴(yán)重者取半臥位，有意識障礙者，使用床檔及約束帶防止墜床，必要時專人護理。密切觀察病情變化，定期監(jiān)測動脈血氣分析，遵醫(yī)囑持續(xù)低流量、低濃度吸氧并應(yīng)用呼吸興奮劑。2自發(fā)性氣胸若病人突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難加重，提示自發(fā)性氣胸，應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。（六）健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)積極勸導(dǎo)戒煙，積極治療原發(fā)疾病，降低慢性肺心病的發(fā)病率2.疾病知識指導(dǎo)介紹肺心病的發(fā)生、發(fā)展，避免各種誘因。堅持家庭氧療，增加

16、活動耐力。加強飲食、提高機體免疫力。3.疾病監(jiān)測指導(dǎo)練習(xí)題1.肺心病病人，肺、心功能失代償期的主要表現(xiàn)為( ) A.發(fā)熱 B.咳嗽、咳痰 C.咯血 D.呼吸衰竭與心力衰竭 E.胸痛、胸悶2.排除痰液的護理措施，下列哪項不妥( )A.痰黏稠可使用祛痰劑B.限制水分?jǐn)z入，以免痰液生成過多C.對癥使用有效的中成藥D.行蒸汽吸人或藥物超聲霧化吸人E.對痰多而無力咳出者協(xié)助翻身拍背，或?qū)Ч懿迦胛礑B 3.引起肺心病的主要原因為 ( )A.胸廓活動功能障礙 B.呼吸中樞功能障礙C.慢性支氣管炎、肺疾患 D.胸腔內(nèi)腫瘤E.過敏反應(yīng) 4.慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)的癥狀下列哪一項除外 ( )A.語顫減弱 B.叩診呈過清音C.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) D.桶狀胸 E.呼氣延長CC5.慢