從指南更新看非典型病原體地位董文-PPT課件

1、從指南更新看非典型病原體的地位 海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 董 文L.CN.MKT.GM.04.2019.5368肺炎1、CAP獲取明確的病原體診斷較為困難病原體CAP住院患者常見病原體分布狀況(%)英國(n=1137)歐洲(n=6026)澳大利亞(n=453)北美(n=1306)肺炎鏈球菌3919.438.411.3流感嗜血桿菌6.3軍團(tuán)菌屬4.8肺炎支原體10.8614.64.1肺炎衣原體5.9混合感染14.26.319.68.5病原體不明30.850.731.640.7汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)，2019年第一版。CAP患者病原體分離困

2、難，30.8%-50.7%的患者未分離出病原體2、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)分離時(shí)間較長(zhǎng)方法報(bào)告時(shí)間顯微鏡檢查抗酸染色4-6小時(shí)革蘭染色0.5小時(shí)甲苯胺藍(lán)(肺孢子蟲)1小時(shí)直接熒光抗體(軍團(tuán)菌，沙眼衣原體)1小時(shí)方法報(bào)告時(shí)間培養(yǎng)放線菌10天厭氧菌2-14天布魯桿菌21天鉤端螺旋菌30天衣原體2-3天支原體30天真菌4-6周除革蘭染色外，其余檢測(cè)方法所需時(shí)間均較長(zhǎng)對(duì)于非典型病原體而言，培養(yǎng)檢測(cè)方法需耗時(shí)數(shù)天或數(shù)周翁心華等?，F(xiàn)代抗感染病學(xué)。第1版第114頁。初始經(jīng)驗(yàn)性治療可能感染確診感染經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性治療感染病程既往患者的臨床特點(diǎn)并加以分析，給合本地區(qū)流行病學(xué)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，選用適當(dāng)?shù)目咕M(jìn)行抗感染治療經(jīng)驗(yàn)

3、重要！以指南為籃本，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的治療Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)女性，34y，自由職業(yè)者；主訴“畏冷發(fā)熱伴咳嗽5天”于2019-2-23 入我院急診內(nèi)科；現(xiàn)病史：5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏冷發(fā)熱，伴咳嗽，痰少，為白粘痰，體溫最高39度左右，3天前當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院攝胸片為左下肺炎，阿奇霉素抗感染治療無效入院。既往史：無特殊。診療思路Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路查體生命征：T: 38.9，P:20次/分，HR: 92 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意識(shí)清。陽性體征：急性病容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，律齊，各瓣膜聽

4、診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢（-）。Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評(píng)估嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所推測(cè)可能病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)安排合理病原學(xué)檢查，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療動(dòng)態(tài)評(píng)估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時(shí)調(diào)整方案隨訪與宣教CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液2.5 WBC10109/L或10

5、109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。2.4肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音2.2新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.3發(fā)熱1.社區(qū)發(fā)病第一步以下1、3及2中的任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路初步診斷社區(qū)獲得性肺炎初步診斷應(yīng)該是正確Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路K: 5.62mmol/LNa: 132.1mmol/LAST: 74.1U/LCRP: 108

6、.5mg/LLDH： 807.7U/LCK: 420.50U/LCK-MB: 133.90U/L肌鈣蛋白及心電圖正常Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路PaCO2 : 20.5mmHgPaO2: 75.5mmHgPH: 7.56HCO3: 18.4mmol/LCase Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路商榷1:治療場(chǎng)所是否恰當(dāng)？Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評(píng)估嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所推測(cè)可能病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)安排合理病原學(xué)檢查，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療動(dòng)態(tài)評(píng)估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，

7、及時(shí)調(diào)整方案隨訪與宣教第二步Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路CAP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)，可作為輔助評(píng)價(jià)工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)做出判斷，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。CURB-65：C：意識(shí)障礙；U：尿素氮；R：呼吸；B：血壓，65：年齡。CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）CURXO評(píng)分SMART-COP評(píng)分Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路預(yù)測(cè)指標(biāo)和計(jì)算方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分推薦1.意識(shí)障礙評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：01分：低危；2分：中危；35分：高危簡(jiǎn)潔，敏感性高，易于臨床操作2.尿素氮7mmol/L；3.呼吸頻率30次/min4.動(dòng)脈收縮壓

8、14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率糖皮質(zhì)激素在ARDS中應(yīng)用Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評(píng)估嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所推測(cè)可能病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)安排合理病原學(xué)檢查，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療動(dòng)態(tài)評(píng)估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時(shí)調(diào)整方案隨訪與宣教第三步非典型肺炎抗生素初期年代（青霉素和磺胺）肺炎無效有效非典型肺炎是一個(gè)總稱，泛指所有由某種未知的病原體引起的肺炎。這些病原體，有可能是病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體或軍團(tuán)桿菌引起的肺炎癥狀，也可泛指不是由細(xì)菌所引起的肺炎癥狀其病原體稱為非典型病原體1.汪復(fù),等.實(shí)用抗感染治療學(xué).第2版.北京.人民

9、衛(wèi)生出版社.2019,625-627.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2019;39(4):253-279.社區(qū)獲得性肺炎中占有重要的地位臨床上非典型病原體多指肺炎支原體、肺炎衣原體或軍團(tuán)桿菌支原體肺炎肺炎支原體臨床最常見的非典型病原體，體積介于病毒和細(xì)菌之間，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)。支原體肺炎好發(fā)于夏末至初冬季節(jié)，可通過飛沫傳播可在家庭及學(xué)校等場(chǎng)所爆發(fā)流行發(fā)病。其所致肺炎多為輕至中度，有自愈性我國肺炎支原體檢出率作者地域研究時(shí)間病例數(shù)研究方法支原體衣原體軍團(tuán)菌黃海輝等上海2019-2019389血清學(xué)10.7%4.3%0.01%劉又寧等多中心2019-2019610血清學(xué)20.7%6.

10、6%3.8%Lui G 等香港2019-20191193血清學(xué)7%5%1%胡必杰等多中心2019-2019593血清學(xué)38.9%11.4%4.0%曹彬等北京2019-2009215培養(yǎng)+ PCR29.4%00高燕等北京2019-2019500培養(yǎng) + PCR18%001.Huang HH, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019. 25:369-74. 2.Liu YN.BMC Infect Dis.2009.9: 313.Lui G Respirology. 2009. 14:1098-105. 4.Tao LL.Chin Med J (Engl). 20

11、19,125:2967-72.5.Cao B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019.29:1443-8. 6.Liu YF.BMC Infect Dis.2019,13:309肺炎支原體是我國CAP重要病原體肺炎支原體是我國社區(qū)獲得性肺炎主要致病原1.Liu YN.BMC Infect Dis.2009,9_ 312.Tao LL,et al. Chin Med J (Engl). 2019;125(17):2967-2972.新指南推薦的支原體肺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷方法及意義項(xiàng)目血清特異性抗體檢測(cè)（CF、PA、MAG、EIA、IFA） 核酸檢測(cè) 分離培養(yǎng)（專

12、用培養(yǎng)基） 標(biāo)本類型急性期及恢復(fù)期雙份血清 口咽拭子、鼻咽拭子、痰、ETA、BALF、PSB標(biāo)本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本 可作為病原學(xué)確診依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)到肺炎支原體急性期和恢復(fù)期雙份血清肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上變化對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果 口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標(biāo)本肺炎支原體核酸檢測(cè)陽性單份血清肺炎支原體特異性IgM抗體陽性 備注肺炎支原體培養(yǎng)陽性可以確診，但耗時(shí)長(zhǎng)、陽性率偏低CF法和PA法測(cè)定的血清特異性抗體滴度受IgG的影

13、響較大，早期診斷價(jià)值有限。MAG法、EIA法或IFA法可測(cè)定血清特異性IgM或IgG。血清特異性IgM出現(xiàn)較早，但陰性不能排除急性感染。雙份血清特異性抗體4倍或以上升高有回顧性診斷意義肺炎支原體核酸檢測(cè)已批準(zhǔn)用于臨床，可作為早期快速診斷的重要手段 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2019;39(4):253-279.Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路問題一：阿奇霉素治療3天為會(huì)么無效？我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高我國成人CAP患者中分離出的支原體對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%71.7%

14、，對(duì)阿奇霉素耐藥率為54.9%60.4% 根據(jù)CLSI2019版肺炎支原體藥敏實(shí)驗(yàn)操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素0.5g/ml為敏感，1g/ml耐藥；阿奇霉素0.5g/ml為敏感，1g/ml耐藥；四環(huán)素2g/ml為敏感；莫西沙星0.5g/ml為敏感；左氧氟沙星1g/ml為敏感。1.尹玉東等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,36:954-958 2.Cao B,et al.Clin Infect Dis,2019,51:189-194. 3.李曉明, 等.臨床內(nèi)科雜志,2019,31:113-115 肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多

15、數(shù)國家的特點(diǎn)之一 肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機(jī)制A2063G點(diǎn)突變是導(dǎo)致對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的主要點(diǎn)突變對(duì)紅霉素和阿奇霉素均耐藥的肺炎支原體菌株，均檢測(cè)到存在于23S rRNA 區(qū)域的A2063G點(diǎn)突變，未檢測(cè)到A2064G、A2063T等其他耐藥相關(guān)點(diǎn)突變6株對(duì)紅霉素耐藥但阿奇霉素敏感的肺炎支原體菌株，有2株檢測(cè)到A2063G點(diǎn)突變，其余4株未檢測(cè)到耐藥相關(guān)點(diǎn)突變注：目前發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體基因組序列中23SrRNA 結(jié)構(gòu)域點(diǎn)突變是導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯耐藥的主要原因23S rRNA 結(jié)構(gòu)域V區(qū)與大環(huán)內(nèi)酯類藥物直接結(jié)合的堿基點(diǎn)突變可導(dǎo)致藥物與核糖體親和力下降而引起耐藥，其中以A2063G、A2064G位點(diǎn)突變

16、最為常見A2063G點(diǎn)突變往往導(dǎo)致高水平耐藥，在國內(nèi)檢出率可達(dá)到95%以上另有報(bào)道C2617、 A2063C、 C2617G及 C2617A等點(diǎn)突變可能與低水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關(guān) 尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2019;36(12):1-5大環(huán)內(nèi)酯類藥物可誘導(dǎo)肺炎支原體耐藥體外研究發(fā)現(xiàn)，在低劑量紅霉素存在的培養(yǎng)條件下，可誘導(dǎo)原本敏感的肺炎支原體菌株產(chǎn)生A2063G、A2064G等點(diǎn)突變，并產(chǎn)生對(duì)紅霉素的耐藥性1例確診為肺炎支原體感染的兒童肺炎患者給予阿奇霉素(10 mg/kg/d)治療(長(zhǎng)足劑量)多次進(jìn)行支原體培養(yǎng)及耐藥突變位點(diǎn)檢測(cè)分離到的支原體菌株均未發(fā)現(xiàn)任何點(diǎn)突變分離到的菌株出

17、現(xiàn)A2063G點(diǎn)突變體外研究2體內(nèi)研究3第0-6天第11天體外及體內(nèi)研究提示：低劑量或長(zhǎng)期足量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物均可誘導(dǎo)支原體耐藥性產(chǎn)生11.尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2019;36(12):1-5. 2.Lucier TS et al.Antimicrob Agents Chemother.2019;39:2770-2773.3.Averbuch D et al.Emerg Infect Dis.2019;17:1079-1082.大環(huán)內(nèi)酯類耐藥支原體仍對(duì)四環(huán)素和喹諾酮敏感MIC 范圍(g/ml)MIC 50(g/ml)MIC 90(g/ml)標(biāo)準(zhǔn)株M129 MIC 值(g

18、/ml)紅霉素0.004-256 642560.008阿奇霉素0.004-128 81280.008左氧氟沙星0.008-1 0.25 0.25 0.125 莫西沙星0.016-0.5 0.0640.125 0.016 四環(huán)素 0.032-0.5 0.25 0.5 0.064米諾環(huán)素0.016-0.50.125 0.125 0.064根據(jù)CLSI2019版肺炎支原體藥敏實(shí)驗(yàn)操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素0.5g/ml為敏感，1g/ml耐藥；阿奇霉素0.5g/ml為敏感，1g/ml耐藥；四環(huán)素2g/ml為敏感；莫西沙星0.5g/ml為敏感；左氧氟沙星1g/ml為敏

19、感。53株肺炎支原體體外藥敏檢測(cè)結(jié)果尹玉東等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,36:954-958.肺炎支原體感染治療的新指南推薦意見判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評(píng)估嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所推測(cè)可能病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)安排合理病原學(xué)檢查，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療動(dòng)態(tài)評(píng)估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時(shí)調(diào)整方案隨訪與宣教新版指南中CAP的診治思路：多西環(huán)素；米諾環(huán)素；左氧氟沙星；莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用可參考當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果?？肆置顾丶?內(nèi)酰胺類藥物對(duì)肺炎支原體無效首選抗感染藥物：阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星次選抗感染藥物：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,29:651-655.

20、Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路問題二：支原體抗體結(jié)果未出來你如何選抗生素口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素單用呼吸喹諾酮類關(guān)鍵推測(cè)病原體的可能性非典型病原體肺炎臨床特征這三種病原體引起的肺炎具有許多共同特點(diǎn)：均通過呼吸道傳播，并可引起局部流行臨床癥狀缺乏特異性，常伴有肺外癥狀敏感抗生素均為大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類支原體或衣原體肺炎更常見于無基礎(chǔ)疾病的青年患者，臨床癥狀通常相對(duì)較輕，而軍團(tuán)菌肺炎患者通常病情較重，常需要住院甚至入ICU治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,29:6

21、51-655.我國學(xué)者證明：日本胸科協(xié)會(huì)JRS評(píng)分可輔助診斷支原體肺炎非典型病原體臨床表現(xiàn)不典型，增加臨床非典型肺炎診斷難度，JRS評(píng)分系統(tǒng)基于臨床標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床醫(yī)生快速鑒別非典型病原體肺炎1靈敏度達(dá)88.7%，特異性達(dá)77.5%Yin YD,et al.Respirology.2019;17:1131-1136.區(qū)分診斷懷疑為非典型病原體肺炎懷疑為細(xì)菌性肺炎15,5項(xiàng)3項(xiàng)2項(xiàng)16,6項(xiàng)4項(xiàng)3項(xiàng)日本指南中非典型病原體肺炎和細(xì)菌性肺炎鑒別標(biāo)準(zhǔn)年齡60歲無或輕微基礎(chǔ)疾病持續(xù)或頑固性咳嗽肺部體征不明顯無痰或通過快速診斷試驗(yàn)不能識(shí)別病原外周血白細(xì)胞10109/LCase Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路問題二：支原體抗體結(jié)果未出來你如何選抗生素口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素單用呼吸喹諾酮類推測(cè)支原體肺炎的可能性大Case Report病史特點(diǎn)入院情況診療經(jīng)過治療體會(huì)診療思路問題三：兒童支原體肺炎對(duì)阿奇霉素耐藥乍辦？?jī)嚎苹颊撸?歲以上兒童可使