護(hù)理個案——DIC(共6頁)

1、香港大學(xué)深圳醫(yī)院(yyun)護(hù)理個案( n)報告題 目 DIC患者(hunzh)的護(hù)理 姓 名 張倚婷 專 業(yè) 護(hù)理學(xué) 指導(dǎo)老師 汪 旸(ICU) 中國廣東深圳 2014年10月DIC患者(hunzh)的護(hù)理前言(qin yn)彌散(msn)性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙

2、和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。DIC的病因來自于基礎(chǔ)疾病。感染性疾病和惡性疾病約占2/3，產(chǎn)科災(zāi)難和外傷也是DIC的主要病因。誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病包括：感染性疾?。喊ǜ锾m氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等。腫瘤性疾?。恨D(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等。血液性疾?。杭甭园籽?、溶血性疾病、異常蛋白血癥等。婦產(chǎn)科疾?。焊腥玖鳟a(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等。創(chuàng)傷及手術(shù)：嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等。其他：如嚴(yán)重肝衰竭、嚴(yán)重中毒或蛇咬傷、輸血反應(yīng)、器官移植排異反應(yīng)等等。根據(jù)病情進(jìn)展速度，DIC可分為急性、亞急性和慢性。DIC的分類及各類型特點

3、基本特點常見病因急性DIC在幾小時或1-2天內(nèi)發(fā)生，病情兇險，進(jìn)展迅速；癥狀明顯，以休克和出血為主敗血癥休克、異型輸血、移植后急性排斥反應(yīng)等亞急性DIC在數(shù)日到幾周內(nèi)逐漸發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等慢性DIC病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，癥狀輕微，輕度出血，少見休克，以器官功能障礙為主惡性腫瘤、膠原病、溶血性貧血等DIC通常分為三期，即高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期。DIC的分期及各期特點基本特點表現(xiàn)高凝期凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶量增多，導(dǎo)致微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少，繼發(fā)纖維蛋白原減少，纖溶過程逐漸加強出血 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)異?；钴S，纖維蛋白降

4、解產(chǎn)物形成且具有很強的抗凝作用 出血十分明顯 1 病例(bngl)介紹(jisho)1.1 現(xiàn)病史(bn sh) 患者馬XX，男，16歲，因“鼻竇橫紋肌肉瘤14月，血小板減少查因”于2014-9-28入住我院小兒內(nèi)科?；颊哂?013-7-29確診患胚胎性橫紋肌肉瘤，2013-12行左頸部擇區(qū)淋巴結(jié)清掃+上頜骨部分切除+經(jīng)鼻側(cè)切開左側(cè)鼻腔惡性腫瘤切除手術(shù)。2014-9-28患者自覺右上牙齦腫脹，伴面部腫脹，右側(cè)頭部有悶脹感，伴低熱，右側(cè)鼻腔流涕偶見鮮紅色血絲。午后左膝碰撞后出現(xiàn)大片瘀斑。至我院急診就診，血常規(guī)：血小板：44X109/L，急診擬“鼻竇橫紋肌肉瘤14月，血小板減少查因”收治入院。1.

5、2 體格檢查（入院時） T:37.8，R:21次/分，P:98 次/分，BP:135/68mmHg。面色稍蒼白，右側(cè)面部腫脹，觸之無波動感。右側(cè)上頜竇及篩竇區(qū)壓痛（+），咽部充血（+）。左側(cè)膝部有一4cm4cm大小瘀斑。1.3 實驗室檢查（入院時） 入院時查：血常規(guī)：WBC17x109/L(高)，Hb93g/L(低)，PLT44x109/L(低）。凝血四項：PT20.3s (高) ,APTT81.5s (高) ,TT25.8s (高) ,FIB0.62g/L(低)。鐵蛋白：2756.6ng/ml（高）。1.4 入院診斷1、鼻竇橫紋肌肉瘤2、右上頜竇炎3、面部蜂窩炎4、血小板減少查因1.5 治療

6、（入院至轉(zhuǎn)出ICU）1、抗感染： 28/98/10：頭孢曲松鈉 2g QD 8/1016/10： 美羅培南 1g Q8H 9/1015/10: 伏立康唑 180mg Q12H2、脫水降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml Q8H 速尿10mg Q8H3、止血用藥：氨甲環(huán)酸 100ml BID4、減少凝血因子消耗：NS100ML+肝素鈉500u靜脈泵注5、改善血液(xuy)高凝狀態(tài)：低分子(fnz)肝素鈉皮下注射6、建立(jinl)新的凝血與纖溶之間的動態(tài)平衡：輸注血漿、血小板、冷沉淀等1.6 病程摘要（入院至轉(zhuǎn)出ICU）入院后予輸注新鮮血漿及血小板，使用頭孢曲松鈉抗感染治療，9-28至10-3 體

7、溫降至正常范圍，WBC下降至6.75x109/L，抗感染治療有效，血小板、PLT、PT、APTT、TT、FIB無明顯變化，凝血功能仍然紊亂，考慮患者出現(xiàn)慢性DIC可能。10-4 患者精神欠佳，訴頭痛、頭暈明顯，顳部兩側(cè)血管搏動性疼痛。嘔吐非噴射性胃內(nèi)容1次。右眼周腫脹，伴青紫。左側(cè)膝部瘀斑，稍腫脹，四肢散在瘀點、瘀斑。穿刺部位有瘀斑。急診CT示：1：右額部少量硬膜下積液 2:蛛網(wǎng)膜下腔出血。10-4至10-6 予絕對臥床休息、補充血小板1個治療量、冷沉淀2u，防止出血進(jìn)一步加重，并予小劑量甘露醇降顱內(nèi)壓緩解頭痛 。10-7 01:26 患者出現(xiàn)頭痛加劇、伴右側(cè)下肢無力，不能抬高，繼而出現(xiàn)躁動，

8、意識不清，言語模糊，無嘔吐，雙瞳孔等圓等大，直徑4mm，光反射遲鈍。全身散在瘀點、瘀斑。靜脈留置針穿刺口滲血嚴(yán)重，持續(xù)壓迫止血。頭顱CT示：1: 右側(cè)顳部少量硬膜下積血；中線結(jié)構(gòu)向左偏移較前明顯。2：蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前無明顯變化?；颊呓?jīng)使用血漿、血小板、冷沉淀糾正DIC，效果欠佳?？紤]DIC原發(fā)病為腫瘤，現(xiàn)階段難以根除，故DIC一直難以糾正。繼續(xù)甘露醇脫水改善腦水腫，并予肝素鈉500u與血漿同時輸注，防止DIC進(jìn)一步加劇?；颊卟∏橹?，隨時顱內(nèi)大出血，危及生命。轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。10-7 11:38 患者危重，意識模糊，無嘔吐，問答無反應(yīng)。右瞳孔直徑3mm，光反射靈敏；左瞳孔直徑4-5

9、mm，光反射遲鈍。全身散在瘀點、瘀斑和口腔黏膜出血?；颊卟∏槲Ｖ?，預(yù)后極差。隨時可能出現(xiàn)腦疝、呼吸心跳停止。家長表示理解，并簽字決定放棄臨終一切搶救治療。予繼續(xù)補充凝血因子、血小板，積極改善出凝血狀態(tài)，糾正電解質(zhì)紊亂，頭孢曲松治療感染，甘露醇Q8h維持降顱內(nèi)壓。同時繼續(xù)輸注血漿時與肝素鈉500u同輸。10-8至10-17 患者意識較前好轉(zhuǎn)，雙瞳孔直徑2.5mm，光反射靈敏。全身散在瘀點、瘀斑和口腔黏膜滲血。10-14 患者血小板較前減少，抽取骨髓時標(biāo)本容易凝固，考慮仍存在高凝狀態(tài)，停用肝素，改用低分子肝素鈉皮下注射改善血液高凝狀態(tài)。繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測凝血功能。10-16 患者血色素較前下降(Hb:7

10、3g/L),考慮仍有進(jìn)行性出血，結(jié)合患者仍有肉眼血尿，考慮出血部位在泌尿系統(tǒng)，膀胱可能性較大，繼續(xù)使用氨甲環(huán)酸止血。10-8至10-17具體診療：1：DIC可能感染引起，故停用頭孢曲松，改美羅培南加強抗感染，因未能排除鼻竇內(nèi)霉菌感染，加用伏立康唑抗真菌治療。2：凝血功能仍明顯紊亂，積極改善出凝血。3：繼續(xù)使用甘露醇與速尿交替脫水，減輕腦水腫。4：出現(xiàn)血尿，因凝血障礙，毛細(xì)血管廣泛出血，使用氨甲環(huán)酸止血。5：經(jīng)口留置胃管Q6H注奶250ml，加強營養(yǎng)。6：存在腦水腫，限制入量。盡量口服補液，予胃管注入10%氯化鈉維持內(nèi)環(huán)境平衡。10-17 患者病情相對(xingdu)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU，到小兒內(nèi)科

11、繼續(xù)(jx)治療。2 護(hù)理(hl)2.1 一般護(hù)理2.1.1 予絕對臥床，Q2H協(xié)助翻身，動作應(yīng)輕柔，禁拍背，以防用力過大至皮下出血。2.1.2 留置胃管，遵醫(yī)囑Q6H注奶250ml，并Q4H回抽胃內(nèi)容物以判斷胃潴留情況。2.1.3 留置動脈導(dǎo)管，便于采集血標(biāo)本，可減少患者反復(fù)穿刺形成瘀斑，同時也可以減少無創(chuàng)血壓監(jiān)測時袖帶加壓造成的瘀點、瘀斑。2.1.4 加強生活護(hù)理，特別是口腔護(hù)理Bid，一是可預(yù)防感染，二是可觀察口腔有無出血情況，及時反饋病情。2.2 對癥護(hù)理2.2.1 出血的護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效

12、果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。2.2.2 微循環(huán)衰竭的護(hù)理：（1）意識不清時執(zhí)行安全保護(hù)措施。（2）保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）24H動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察尿量、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，維持血壓。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。2.3 病情觀察2.3.1觀察出血癥狀：可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。2.3.2觀察有無循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血

13、壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。2.3.3觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。2.3.4觀察有無黃疽溶血癥狀。2.3.5觀察實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。2.3.6觀察原發(fā)性疾病的病情。3 護(hù)理(hl)體會 這是我第一次碰到DIC的患者(hunzh)，在護(hù)理方面無相關(guān)經(jīng)驗。一開始我不明白，為什么DIC患者會有血液高凝狀態(tài)和出血同時出現(xiàn)的情況(qngkung)？我翻閱了書本，了解到DIC發(fā)生的原理。DIC患者因凝血物質(zhì)大量消耗、繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物的形成和血管損傷等原因會出現(xiàn)不同程度的出血。另一方面，凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶增多，導(dǎo)致微血栓形成，使血液處于高凝狀態(tài)。因此，凝血和出血這兩種看似“矛盾”的情況會同時發(fā)生在D