醫(yī)療質(zhì)量管理年活動總結(jié)完整篇

1、醫(yī)療質(zhì)量管理年活動總結(jié)1“醫(yī)療質(zhì)量安全和控制費用年”活動實施方案為全面規(guī)范診療行為，大力提升醫(yī)療質(zhì)量，切實保障醫(yī)療安全，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī) 療服務(wù)，嚴格控制醫(yī)療費用，大力減輕患者看病就醫(yī)負擔。經(jīng)研究，決定在全市范 圍內(nèi)開展為期一年的“醫(yī)療質(zhì)量、安全和控制費用年”活動，結(jié)合我市醫(yī)療衛(wèi) 生實際，現(xiàn)制訂以下實施方案。一、指導思想以黨的十八十八屆三中全會精神為指導，結(jié)合黨的群眾路線教育活動，堅 持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用為抓手，開展 不合理治療、不合理用藥、不合理檢查、不合理收費專項整治，為廣大人民群 眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標1、總體目標:通過開展“醫(yī)

2、療質(zhì)量、安全和控制費用年”活動，使醫(yī)療質(zhì) 量得到持續(xù)改進，醫(yī)療安全得到切實保障，醫(yī)療費用得到嚴格控制，醫(yī)療服務(wù)不 斷優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識和責任意識不斷增強，醫(yī)療投訴和醫(yī)患 糾紛明顯減少，服務(wù)水平、工作效率和群眾滿意度顯著提升。2、考核指標:重點考核醫(yī)藥總收入、門（急）診均次費用、住院標準符合 率、出院患者平均住院日、住院患者日均費用、醫(yī)療費用構(gòu)成比、抗菌藥物使 用率、合理用藥抽查合格率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率、患者滿意度等十項指 標。（1）門（急）診均次費用.在上年度門（急）診均次費用的基數(shù)情況下零增長 或降低。(2 )住院患者日均費用.在上年度住院患者日均費用的基數(shù)情況下零增長

3、 或降低?；颊邼M意度。出院和門診患者滿意度調(diào)查均不低于9 5%.住院標準符合率。嚴把住院指征，醫(yī)院住院標準符合率不低于95%, 二級醫(yī)院住院標準符合率不低于9 0%。住院率控制在前三年的平均水平。出院患者平均住院日。醫(yī)院平均住院日不超過12天，二級醫(yī)院平均住 院日不超過10天，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日不超過3天，對住院時間超 過3 0天的患者要進行管理與評價.醫(yī)療費用構(gòu)成比。在維持均次費用零增長或降低的情況下，醫(yī)院藥占 比不超過45%，醫(yī)用耗材占總費用比例不超過18%，二級醫(yī)院藥占比不超 過5 0%，醫(yī)用耗材占總費用比例不超過15%；住院參合患者新農(nóng)合基本用藥外 的自費藥品費用占總藥費比例控

4、制在1 5 %以內(nèi).抗菌藥物使用率。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者 抗菌藥物處方比例不超過20%.合理用藥抽查合格率。*級醫(yī)院合理用藥抽查合格率不低于98%. 大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率。醫(yī)院不低于90 %，二級醫(yī)院不低于 7 0%。(1 0 )醫(yī)藥總收入。在門診人次和出院人次保持在上年度的基數(shù)情況下， 業(yè)務(wù)總收入保持一定增長。門診人次和住院人次增加的部分，按上年度門診人次 和住院人次平均費用計算增加的醫(yī)藥總費用。三、活動范圍全市*級*類設(shè)有床位的醫(yī)院，重點是二級以上醫(yī)院。四、主要內(nèi)容（一）大力提升醫(yī)療質(zhì)量1、抓好醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)。質(zhì)控中心建設(shè)，強化院科兩級質(zhì)控工作，發(fā)揮 專家在質(zhì)量

5、持續(xù)改進工作中的積極作用。選定重點病種開展質(zhì)量監(jiān)測并適時排 序通報，提高醫(yī)療質(zhì)控效率.強化臨床藥事管理，全面落實處方點評。推行優(yōu)質(zhì)護 理服務(wù)，護理內(nèi)涵建設(shè).2、推行臨床路徑管理。擴大實施臨床路徑的專業(yè)以及病種，利用信息化 手段臨床路徑管理工作，與付費制度相銜接。綜合醫(yī)院不少于1 5個專業(yè)42個 病種開展臨床路徑管理.?？漆t(yī)院不少于5個病種開展臨床路徑管理.二級綜合醫(yī) 院不少于30個病種實施臨床路徑管理。二級專科醫(yī)院不少于4個病種開展臨床 路徑管理。大力提高實施臨床路徑管理病種的患者入組率和完成率，符合進入 臨床路徑標準的患者，達到入徑率不低于5 0%，入徑后完成率不低于7 0%.3、開展臨床技

6、能武.*縣（市、區(qū)）要積極開展本轄區(qū)臨床技能武.*級*類 醫(yī)院要在本單位*科室、*專業(yè)開展技能比武。將按照隨機抽取和單位推薦相結(jié) 合的原則，定期組織全市臨床技能武活動。武優(yōu)勝單位和崗位技能標兵將享受 評比和晉升優(yōu)先策。4、嚴格醫(yī)療質(zhì)量控制。落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。入出院診斷 符合率不低于95%；手術(shù)前后診斷符合率不低于9 5%;臨床主要診斷、病理診 斷符合率不低于90%。法定傳染病報告率1 00%.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故 報告率10 0%.大型檢查陽性率不低于90%.急危重癥搶救成功率不低于90%。 好轉(zhuǎn)率不低于95%。死亡率不超過0. 02%。5、業(yè)務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)。醫(yī)院要以提高醫(yī)療

7、技術(shù)水平為醫(yī)療質(zhì)量管理工作重點， 重點學科建設(shè)，注重專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)，每家醫(yī)院至少要有1個省級或市級重 點?？坪皖I(lǐng)頭學科。將深入推進萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程，縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師 培訓和城鄉(xiāng)對口支援工作，通過“派下去”、“請上來”、“團隊帶團隊”和“科室對科室”等多種方式，使派駐支援人員與派出進修培訓骨干進行置換，有 計劃地建設(shè)一支技術(shù)過硬、醫(yī)德高尚、扎根基層的醫(yī)療人才隊伍。6、建立雙向轉(zhuǎn)診制度。市直（駐市）醫(yī)院要落實對口支援策，幫助和指導 基層醫(yī)院提高服務(wù)職能,重點幫扶基層醫(yī)院學科建設(shè)的與危重疑難病人的會診與 接診治療；縣級及縣級以下醫(yī)院要扎實基本醫(yī)療服務(wù)，重點基層常見病、多發(fā) 病等方面能力建設(shè)

8、，建立并完善統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診體系，達到就診住院患者逐年增 加、轉(zhuǎn)診率逐年下降、好轉(zhuǎn)率逐年上升的目標。每家市直（駐市）醫(yī)院要與至 少2家縣級醫(yī)院和10家基層衛(wèi)生院及中心城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生XX簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。市級醫(yī)院要按照有關(guān)規(guī)*排市級醫(yī)療專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展多 點執(zhí)業(yè)。（二）切實保障醫(yī)療安全1、繼續(xù)推進平安醫(yī)院創(chuàng)建活動。*醫(yī)院要按照平安醫(yī)院創(chuàng)建活動和國家 衛(wèi)生計生委辦、部辦醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2021 ）28號） 要求,抓好醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全、治安消防安全等責任制的落實，加大“人防、 物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善*項安全措施。堅決杜絕重特大 事故的發(fā)生。內(nèi)部保衛(wèi)工作，

9、安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)，建立健全保衛(wèi)組織，有條件的 醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室，配齊器材和設(shè)備，積極配合部門開展維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī) 違法犯罪專項行動，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員人身安全。*醫(yī)院要建 立醫(yī)療安全管理制度和重大醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報告制度，重點建立醫(yī)患糾紛事故登記、處理、報告制度，規(guī)范報告流程，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、藥械管理、輸血科、臨床科室協(xié)調(diào);急診科（室）能力建設(shè)，實現(xiàn)急診會診迅速到位，提高急危重 癥患者搶救成功率；建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度；制 定科學有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對預(yù)案并認真落實；醫(yī)院感染管理工 作，重點手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、血液透析室、感染科、口腔科、新

10、生 兒室、內(nèi)窺鏡室等部門的醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，按規(guī)定 做好傳染病報告工作。2、實現(xiàn)患者安全目標。一是嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份 識別的準確性.健全與完善患者身份識別制度，至少同時使用兩種患者身份識別 方法.醫(yī)師要在在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前親自告知患者及家屬.健全關(guān)鍵 流程識別和交接程序。建立使用腕帶作為識別標示的制度.二是建立與完善在特 殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑.常規(guī)診療下達書面醫(yī)囑, 緊急搶救雙人核查，事后補記。規(guī)范危急值的復(fù)述核對和臨床使用程序。三是建 立臨床實驗室“危急值”報告制度。重點針對急診科、手術(shù)室、*類重癥監(jiān)護 病

11、房等部門的急危重癥患者，對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制 并認真落實.四是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。實行“術(shù)前由 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標示并由患者及家屬確認、病區(qū)與手術(shù)室間交接核查、 前暫停程序最后確認程序”三步確認程序。五是嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符 合醫(yī)院感染控制的基本要求。按照手衛(wèi)生規(guī)范正確配置設(shè)備和設(shè)施，嚴格遵循 手衛(wèi)生相關(guān)要求。六是防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。建立跌倒報告與傷情認 定制度和程序.認真實施有效的跌倒防范制度與措施.七是防范與減少患者壓瘡發(fā) 生。建立壓瘡風險評估與報告制度，以及壓瘡診療及護理規(guī)范。實施預(yù)防壓瘡的 有效護理措施。八是特殊藥物管理

12、，提高用藥安全。嚴格執(zhí)行藥品、精神藥 品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使 用與管理規(guī)章制度，處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時進行嚴格的核對確認。九 是鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)人員充分了解報告工作流程，建立 激勵措施，鼓勵不良事件呈報。十是鼓勵患者參與醫(yī)療安全。（三）嚴格控制醫(yī)療費用1、堅持藥品和醫(yī)用耗材“三不準用”原則：即國產(chǎn)產(chǎn)品能解決的不準用進 口產(chǎn)品，低值產(chǎn)品能解決的不準用高值產(chǎn)品，一種產(chǎn)品能解決的不準用多種產(chǎn) 品?；颊呒凹覍僮栽柑岢鍪褂眠M口、高值、多種產(chǎn)品的，在簽署知情同意告知書 基礎(chǔ)上，在臨床科室建立專門的自愿申請使用登記賬冊，并經(jīng)科室主任、

13、分管* 簽字確認后方可使用（急診搶救可先使用再補辦手續(xù)），醫(yī)院需提供登記賬冊 作為XX督促檢查時的必查材料.2、規(guī)范臨床用藥。（1）嚴把用藥指征。臨床用藥特別是心腦血管用藥、生物制品、抗生素以 及I CU （重癥監(jiān)護室）等特殊臨床科室的藥品使用必須要有明確的臨床適應(yīng) 癥。嚴禁重復(fù)用藥、越級用藥、多聯(lián)用藥等不合理用藥行為。（2）控制藥品使用。嚴格落實全省網(wǎng)上藥品集中招標采購制度，執(zhí)行基本 藥物制度。患者住院期間藥品費用要求實行“三達標”：基本藥物費用所占總費 用的比例要達標（醫(yī)院不低于25%；二級醫(yī)院不低于40%）；抗生素費用占總藥 物費用的比例要達標（不超過60%）；藥品費用占醫(yī)療總費用的比例

14、要達標（醫(yī)院藥占比不超過45%,二級醫(yī)院藥占比不超過5 0%）。“三達標”執(zhí)行情況 必須納入醫(yī)師個人績效工資考核。（3）抗生素使用管理。*醫(yī)院要嚴格按照*抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理 （）（贛衛(wèi)醫(yī)字20211 29號）和抗菌藥物整治專項行動活動的要求，制 定并完善本機構(gòu)抗菌藥物分級管理，嚴格限定不同管理級別的抗菌藥物處方 權(quán)，明確*醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限;采取有效措施，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方 的現(xiàn)象。以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù) 防性應(yīng)用的管理。認真、及時、準確做好合理用藥監(jiān)測工作。建立抗菌藥物臨 床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制，定期通報抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況

15、，對存 在的問題，采取有效措施進行干預(yù)。（4）落實處方點評制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（），定期開 展處方點評工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù). 建立感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等重點科室以及I類切口手術(shù)和介入 病例抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項點評制度，做到每月進行點評。嚴格控制門診處 方金額。*醫(yī)院要根據(jù)藥品比例規(guī)定設(shè)定醫(yī)生門診處方平均藥費限額，嚴控大 金額處方.*醫(yī)院組織每月對處方進行一次處方點評，對不合理處方醫(yī)院應(yīng)向 “開方”醫(yī)生發(fā)出整改，并將醫(yī)生名單在醫(yī)院內(nèi)公示，連續(xù)三個月被公示的醫(yī) 生，由醫(yī)院給予處理，一年內(nèi)三次被醫(yī)院公示的醫(yī)生，由市*監(jiān)察局派駐紀檢

16、 組給予處理。3、控制耗材使用。實行醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購制度，非網(wǎng)上采購一律不予核 報，違者追究有關(guān)人員責任.在選擇全市醫(yī)用耗材集中招標采購中標產(chǎn)品時，應(yīng)參 考中標品規(guī)的質(zhì)量，結(jié)合價格因素綜合評價后進行選擇.特別要骨科、腦外科、 普外科、心內(nèi)科、介入等耗材使用問題較突出科室的監(jiān)督管理，嚴禁醫(yī)務(wù)人員 違反“三不準用”原則，利用專業(yè)知識誘導患者及家屬作出選擇.對使用比較集中、使用率偏高的高值耗材按科 室、個人、使用量每月進行通報，對違規(guī)使用、價格虛高、收受回等行為的相關(guān) 科室和個人進行嚴肅處理。4、推行同級醫(yī)院之間、下級對上級醫(yī)院大型設(shè)備檢查和臨床控制過度檢查 檢驗結(jié)果的互認制度.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病

17、情實際需要實施檢查，執(zhí)行“三不 查”規(guī)定：上級或同級醫(yī)院近期已行檢查的不查;不屬病情需要的不查;已行常規(guī) 檢查且能明確診斷的不查.*醫(yī)院要將必行的檢查項目列入入院前須知并告知患 者，嚴格做到“院方規(guī)范服務(wù)，患方放心消費”。5、價格監(jiān)管.推行陽光收費服務(wù)。*醫(yī)院門診大廳設(shè)醫(yī)務(wù)公示欄，公示藥品、醫(yī)療 耗材等收費項目;實行醫(yī)院信息化的單位應(yīng)在門診和住院部設(shè)觸摸屏，以供患者及 家屬隨時收費項目；住院費用實行公開制度，醫(yī)院必須給予住院患者一日和出 院費用詳細清單，做到收費項目清晰明了、及時準確。健全價格管理機制.嚴格執(zhí)行醫(yī)藥價格管理的*項法律、法規(guī)和規(guī)定，設(shè)立 收費審核機構(gòu)或安排專人負責價格管理工作，建

18、立健全價格監(jiān)督管理機制,增加服 務(wù)、收費透明度.嚴格按照國家規(guī)定實行單病種限價收費。嚴禁憑空收費、多收 費、分解收費、擅自增設(shè)收費項目、擅自提高等。加大違規(guī)收費查處.充分利用陽光醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺，實時掌握采購、 價格、流向等客觀情況，接受公開監(jiān)督；從嚴格控制“大處方、大檢查、亂檢 查、多項檢查入手，專項查處多收費、亂收費、重復(fù)收費，嚴格控務(wù)項目中“除外內(nèi)容”的增加和準入。提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)1、方便患者就醫(yī)就診。創(chuàng)造條件增加醫(yī)院床位。病床周轉(zhuǎn)率，縮短平均住 院日，實行雙向轉(zhuǎn)診，緩解“住院難”；設(shè)立門診一站式便民XX，實行無節(jié)假 日門診制度,多種掛號途徑，建設(shè)門診排隊叫號系統(tǒng)及自助掛號及繳費系統(tǒng)，緩

19、解 “門診難”；創(chuàng)造條件添置大型醫(yī)學檢查設(shè)備，增加大型設(shè)備用房，實行2 4小時大型醫(yī)學設(shè)備檢查，推行檢驗結(jié)果互認，緩解“檢查難”.2、推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。臨床護理工作，將“以病人為中心的服務(wù)理念融入 日常護理工作中，積極開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”。3、塑造良好醫(yī)德醫(yī)風。醫(yī)德醫(yī)風教育，強化宗旨意識，改善服務(wù)態(tài)度，醫(yī) 患溝通，構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系。完善醫(yī)務(wù)人員評價、監(jiān)督、獎懲制度，建立患者對臨床醫(yī) 務(wù)人員的評價監(jiān)督和臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)技科室的評價監(jiān)督機制。4、嚴格落實“九不準”.組織醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)法規(guī)，特別是修正案 六；組織醫(yī)務(wù)人員觀看醫(yī)德醫(yī)風警示錄等警示教育片;本單位衛(wèi)生行風建設(shè) “九不準”督促檢查，每

20、季度開展一次明察暗訪，明察暗訪發(fā)現(xiàn)的問題進行抄 告，并限期整改；認真落實醫(yī)務(wù)公開制度，實行“陽光醫(yī)藥”，對藥品和醫(yī)用耗 材使用超常的實行公示預(yù)警，落實處方點評制度；公布本單位違反衛(wèi)生行風建設(shè)“九 不 準” 舉 報 電 話，醫(yī)療質(zhì)量管理年活動總結(jié)1第2頁受理群眾舉報；與醫(yī)藥供應(yīng)單位制訂并落實醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度；落實 藥品和醫(yī)用耗材的網(wǎng)上招標采購,杜絕私自采購行為；認真落實違規(guī)企業(yè)黑名單 制度,凡給予“紅包”回的供貨企業(yè)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均列入黑名單；醫(yī)院的主要行負責 人與其行主管部門簽訂并落實衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”責任狀，作出不收受回、“紅包”的;依紀依法嚴肅查處收受“紅包”回行為。五、活動步驟（一

21、）發(fā)動（2021年2月）完成前期準備工作，成立本地本單位醫(yī)療質(zhì)量安全控費年活動領(lǐng)導小組，結(jié)合 實際制定本級活動實施方案、督查標準，動員大會。（二）整改落實（2021年3月一2021年5月）針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用方面存在的問題，*地*單 位要結(jié)合自身實際，制定，提出*項改進措施，落實整改責任，對涉及群眾切 身利益、影響行業(yè)形象的突出問題，要集中精力一項一項地進行重點整改,務(wù)求取 得實效。（三）督導考核（2021年6月）*醫(yī)院要按照進度對*科室整改落實情況進行梳理，*縣（市、區(qū)）XX對 轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進行督查并通報，將組織進行督導考核，督查結(jié)果列入年終考核。（四）長效管理（2021年7月一2021年11月）建章立制，全面鞏固整改成果，將采取“回頭看”的方式，日常監(jiān)管，使 “醫(yī)療質(zhì)量