食管癌護理查房-PPT課件 (2)

1、二食管的解剖dissection臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上緣 氣管分叉平面 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上一半 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下一半 胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長度食管有三處生理性狹窄：第一處：在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處；第二處：在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管；最后一處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性，但常為腫瘤、憩 室、瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。五、病因Pathogen食管癌的病因 （1）化學(xué)物質(zhì)：如長期進食亞硝胺類（如亞硝酸鹽

2、, 亞硝胺）含量較高的食物。 （2） 生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成 。（3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等 （4）維生素類缺乏：Vit A、B2、C等。 （5）環(huán)境因素1）飲水污染 水源管理不善被污染二產(chǎn)生的硝酸鹽，亞硝酸鹽，亞硝酸鹽含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源。2）由于地區(qū)關(guān)系，食管癌高發(fā)區(qū)的土壤中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵，糧食中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵含量較低。食管癌的病因食管癌的病因（6）不良飲食習(xí)慣：煙、 酒、 熱食 熱飲、 口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。（7）家族史等 （8）癌前病變六.臨床表現(xiàn)Clinical Situation早期表

3、現(xiàn)1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感癥狀時重時輕進展期表現(xiàn)1. 進行性吞咽困難（典型癥狀）2. 常吐粘液樣痰3. 逐漸消瘦、脫水、無力晚期表現(xiàn)1. 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷三病 理Pathology2. 好發(fā)部位及發(fā)病率3. 病理類型 鱗癌（多見） 腺癌（少見）4. 大體形態(tài) 早期1隱伏型2糜爛型3斑塊型4乳頭型或隆起型 中晚期1髓質(zhì)型2蕈傘型3潰瘍型4縮窄型5腔內(nèi)型髓質(zhì)型 管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰

4、白色，為致密的實體腫塊蕈傘型 卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平潰瘍型 瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型 瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞1.食道鋇餐X線檢查2.內(nèi)窺鏡檢查3.食管拉網(wǎng)檢查4.CT檢查5.超聲內(nèi)鏡檢查輔助檢查早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷3.小的充盈缺損4.小的龕影中、晚期X線表現(xiàn) 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄以上食管有不同程度的擴張內(nèi)窺鏡檢查目的： 了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊

5、及新生物特點： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽性率高食管拉網(wǎng)：進行脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點：a.簡便易行（可用于普查）b.早期癌陽性率90%c.分段拉網(wǎng)CT在食管癌診斷中的價值部位 靈敏度 主動脈受侵 88%氣管支氣管受侵 98%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 60%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 76% 食管癌CT食管內(nèi)鏡超聲的價值 是近幾年比較推薦的檢查方法。 判斷食管癌侵犯深度的準(zhǔn)確率高（89%100%）。 對食管旁淋已結(jié)腫大的陽性率大于CT和MRI。治 療 手術(shù)治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學(xué)治療 Chemotherapy 綜合治療 Others（一）手術(shù)治療治療

6、食管癌首選方法適應(yīng)證 全身情況好 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，即使病變長度長10cm,也可手術(shù) （4）部分明顯外侵可先放療，后手術(shù)。2. 手術(shù)禁忌證 (1)全身情況差，已呈惡病質(zhì) (2)病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔或轉(zhuǎn)移 (3)有嚴(yán)重心肺功能不全3.手術(shù)徑路 常用右胸切口中段切除有時候用右胸切口胸腹聯(lián)合切口 頸胸腹三切口食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結(jié)腸代食管胃代食管結(jié)腸代食管病情介紹。47床，包勇明，男，59歲，農(nóng)民，診斷：食管中下段MT 高血壓病。入院情況：患者因進食梗噎感2月余，門診擬：食管中下段癌于01-08 08：00步入病房。病情介紹四史：患者既往體健，無食

7、物、藥物過敏史，無家族史。 20年前行闌尾切除術(shù)。五方面：近期睡眠、飲食、大小便皆可?；颊呶鼰?0支/天/30年。社會及心理方面：患者經(jīng)濟能力一般，有子女照顧，患者情緒穩(wěn)定。檢查或檢驗的陽性結(jié)果：胃鏡病理提示食管鱗狀細(xì)胞癌，CT提示食管下段MT。肝腎功能、心電圖等均無異常。入院后于二級護理、半流飲食。降壓藥治療手術(shù)情況：患者于01-14 08:00在全麻下經(jīng)上腹右胸行食管下段MT根治術(shù)+右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，11：30回病房，術(shù)后予重癥監(jiān)護、禁食、雙腔鼻塞吸氧3L/分、心電監(jiān)護、胃腸減壓、右胸閉式引流、右縱膈引流、保留導(dǎo)尿、鎮(zhèn)痛泵、記24h出量及補液、抗炎、止血治療，監(jiān)測生命體征q1/2h。術(shù)后患

8、者生命體征平穩(wěn)，引流液無異常。 術(shù)后第六天：患者重癥監(jiān)護，禁食，未解大便。床邊看 ： 1、包勇明您好，我是您的床位護士*，“昨晚睡得好嗎?今天感覺如何?” 患者：“還好，晚間睡了5、6小時”，2、 現(xiàn)在有什么不舒服嗎？患者：“切口稍感疼痛” 3、不活動、不咳嗽時痛嗎？ 患者：不活動不咳嗽時不痛 4、護士：看一下PCA，“鎮(zhèn)痛泵還有藥，一直持續(xù)在用，如果需要增加止痛藥，請跟我說，我會幫你的?！?5、今天早晨T36.9C 監(jiān)護儀顯示 P82次/分 R18次/分 BP161/99mmHg SPO2100%，心電圖示竇性心律，節(jié)律齊。 6、查體：1）吸氧：吸氧管通暢，3L/分，濕化液量適中，雙腔鼻塞在

9、位；2）胃管：胃管鼻貼固定好，在位通暢，標(biāo)識清楚，引出草綠色液體470ml；負(fù)壓引流袋固定良好。3）口唇：看患者口唇濕潤（如口唇干裂，予棉簽蘸水濕潤或涂石臘油或潤唇膏）；4）口腔：問當(dāng)天是否刷牙、漱口或口腔護理，聞口腔氣味，用手電筒查看口腔是否清潔，有無破潰；5）頸靜脈置管：看頸內(nèi)靜脈置管固定及貼膜是否良好，看置管深度，在位通暢情況，穿刺處有無紅腫滲血；6）輸液：如正在輸液，查看輸液藥物、滴速、固定、全身及局部情況；7）胸部：問患者有無咳嗽，咳嗽有無痰液，痰液能否咳出，予聽診肺部有無痰鳴音，訴咳嗽次數(shù)不多，痰液稍粘稠，但可以咳出，讓患者主動咳嗽，查咳嗽、咳痰方法是否正確，并協(xié)助患者取坐位，予拍

10、背；8）胸管：查右胸管在位通暢情況，引出淡血性液體300ml，無氣體排出，水柱波動4-5cm，置管處敷料干潔；9）右縱膈引流管：右縱膈引流管在位通暢情況，引流出血性液體130ml，查是否處于負(fù)壓狀態(tài)；10）切口情況：胸部、腹部切口敷料是否干潔，有無滲血滲液，敷料是否松動、脫落；腹帶是否整齊清潔。11）腹部：問并觸摸患者是否腹脹，患者訴無腹脹，護士聽腸鳴音1-2次/分；12）尿管：查導(dǎo)尿管在位引流通暢，尿液淡黃色，會陰部清潔，尿管標(biāo)識清楚；13）查雙下肢血循環(huán)，有無紅、腫、熱、痛及活動情況；14）查全身皮膚有無壓瘡，是否清潔干燥無異味。實驗室檢查結(jié)果：谷丙196u/L，總蛋白48g/L,白、球蛋

11、白均偏低。 護理問題：1、舒適的改變：與切口疼痛、留置各種引流管有關(guān)2、清理呼吸道低效：與痰液粘稠不易咳出及咳嗽時切口疼痛有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后禁食時間長有關(guān)4、排便模式的改變：與留置尿管有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后出汗多及臥床時間長有關(guān)6、活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后禁食時間長有關(guān)7、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護理目標(biāo)：1、患者主訴不適程度減輕。2、患者咳嗽方法正確，能有效咳嗽咳痰。3、患者總蛋白及白蛋白維持正常水平。4、患者能適應(yīng)排尿模式的改變，會陰部清潔。5、患者在床上自主活動后無明顯不適6、患者住院期間不發(fā)生壓瘡7、患者對疾病治療護理有一定了解，焦

12、慮減輕，對疾病治療有信心。 護理措施：1、安置病人舒適體位， 指導(dǎo)并協(xié)助病人床上抬臀運動及活動四肢。2、保持鎮(zhèn)痛泵正常使用，必要時追加藥物。3、指導(dǎo)病人正確咳嗽咳痰的方法，協(xié)助翻身拍背，必要時做霧化吸入。4、保持室內(nèi)適宜的溫濕度，每日開窗通風(fēng)23次，保持室內(nèi)空氣新鮮。5、每日刷牙2次，溫開水漱口34次，保持口腔清潔；每日床上擦浴12次，床上泡腳一次。6、每日予會陰護理2次，保持導(dǎo)尿管引流通暢，觀察尿液的顏色、量，每周更換集尿袋，每周查尿常規(guī)。7、妥善固定胃管，觀察胃液的量、顏色，保持胃腸減壓管在位通暢，每日更換負(fù)壓引流袋。8、取半臥位，保持胸腔閉式引流管引流有效，定時擠壓。保持右縱膈負(fù)壓引流管

13、處于負(fù)壓狀態(tài)，及時傾倒引流液。9、予兒童枕定時翻身，保持皮膚清潔干燥及床鋪整潔，班班交接患者皮膚情況。10、遵醫(yī)囑使用腸外營養(yǎng)及輸注白蛋白，嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)。11、指導(dǎo)患者床上活動的方法，鼓勵患者床上活動并盡早下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓。12、向患者說明各引流管的使用目的、注意事項，解釋各藥物及護理措施的目的，以取得配合。13、告知患者一些成功病例，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。14、主動巡視病房，及時熱情解答患者的疑問，緩解緊張焦慮心理。健康教育：1、強調(diào)留置胃管的重要性，囑患者不可自行拔除。 2、指導(dǎo)床上活動的方法，說明適當(dāng)活動的目的及重要性。 3、

14、指導(dǎo)患者正確咳嗽、深呼吸及有效咳痰的方法并說明重要性。術(shù)前護理 1.心理護理 2.加強營養(yǎng) 3、保持口腔衛(wèi)生 4、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備 5.胃腸道準(zhǔn)備 6.皮膚準(zhǔn)備1.心理護理 加強與病人及家屬的溝通2.加強營養(yǎng)大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)的紊亂，使機體對手術(shù)的耐受力下降，故術(shù)前應(yīng)保證營養(yǎng)的攝入。1)、對于尚能進食者，應(yīng)合理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進食反應(yīng)，若患者感到食管黏膜有刺痛時，可給予清淡、無刺激的食物。2.加強營養(yǎng)2）若病人僅能進食流質(zhì)或者長期不能進食且營養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。3）低蛋白血癥的病人，

15、應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。3、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進食后漱口,并積極治療口腔疾病。4.胃腸道準(zhǔn)備食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前遵醫(yī)囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。4.胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時若通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管。 可置于梗阻部 位上端，待手 術(shù)中直視下再 置于胃中。4.胃腸道準(zhǔn)備擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術(shù)前2日進食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌

16、腸或全腸道灌洗后禁飲禁食5、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術(shù)后減輕傷口的疼痛，主動排痰，達到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教會病人如何進行腹式呼吸，并說明腹式呼吸的意義。腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法指導(dǎo)患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部不動。呼氣時，最大限度向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。細(xì)心體會腹部的一起一落。經(jīng)過一段

17、時間的練習(xí)之后，就可以將手拿開，只是用意識關(guān)注呼吸過程即可。腹式呼吸的注意事項呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸氣3-5秒，屏息1秒，然后呼氣3-5秒，屏息1秒；每次5-15分鐘。針對“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施術(shù)后呼吸道的護理 a.體位 b.給氧 c. 保持呼吸道通暢 2、術(shù)后呼吸道的護理a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)時，取半臥位。b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，故術(shù)后應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察病情變化，觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等情況，若有異常通知醫(yī)生并

18、協(xié)助處理。c.保持呼吸道通暢 （1）指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。 （2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊霧化吸入的目的1預(yù)防和控制呼吸道感染，消除炎癥，減輕水腫2解除支氣管痙攣，改善通氣功能，3稀釋痰液，促進咳嗽，幫助祛痰霧化吸入的方法：協(xié)助病人取舒適體位，指導(dǎo)其口含吸嘴深吸氣吸入藥霧，用鼻呼氣，直至霧化藥液吸入完畢，如病人感到疲勞，可放松手指休息片刻再進行吸入，直到藥液噴完為止，一般20-30分鐘即可將10ml藥液霧化完畢。霧化后應(yīng)囑病人漱口。胸部叩擊：每1-2小時一次。定時給病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內(nèi)，迅速且有節(jié)律

19、地叩擊胸壁，震動氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管并咳出。叩擊圖片邊叩邊鼓勵病人咳嗽，以促進痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1-3分鐘。叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯誤。拍背頻率是60次/分。拍背不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。病人咳嗽時，固定患者的右側(cè)胸部，以減輕疼痛，固定胸部時，手掌張開，手指并攏，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰液咳出。飲食護理飲食護理進食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。 術(shù)后吻合口處于充

20、血水腫期，需禁食禁飲3-4日。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充水分和營養(yǎng)術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔出胃管。停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應(yīng)注意少食多餐嗎，細(xì)嚼慢咽，防止食量過多，速度太快。避免進食生、冷硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺進食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進食時嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進食食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應(yīng)告知病人

21、是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應(yīng)所致，建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時加重，應(yīng)囑病人飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。疼痛 與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān)食管癌的術(shù)式多為經(jīng)右外側(cè)胸切口，切口大，需切斷或切除肋骨，胸壁肌肉損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大，充分控制疼痛是術(shù)后患者護理的重要方面之一。針對“疼痛”提出以下措施：1、心理護理 加強心理護理和有關(guān)食管癌術(shù)前術(shù)后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對疼痛的恐懼、焦慮，及時報告疼痛，及時止痛以利于早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、安排舒適

22、體位。3、 藥物止痛 按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制劑是食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)首選藥，適用于中、重度疼痛，常用的有嗎啡、度冷丁。4、有效排痰減緩傷口疼痛疼痛臉譜針對“有感染的危險與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)”提出以下措施：1、食道癌術(shù)后有多條引流管,保證各管道通暢及有效引流,保持引流管的正確固定方法, 及時發(fā)現(xiàn)引流液量、色、性質(zhì)的變化有助于并發(fā)癥及早控制和處理。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，定時監(jiān)測血壓，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量及性質(zhì)3、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀和體征，包括體溫升

23、高、傷口發(fā)熱、發(fā)紅、觸痛4、加強管道護理（胸腔閉式引流管的護理）胸腔閉式引流根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機制，設(shè)計一種密閉式水封瓶引流系統(tǒng)，即依靠水封瓶中所盛液體使胸膜腔與外界空氣相隔離。胸腔閉式引流的目的 排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，改善肺功能。 防止術(shù)后胸膜腔的感染。 觀察引流液的色、量、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染和乳糜胸。二、胸腔閉式引流病人護理原則裝置密閉 無菌操作有效引流妥善固定及時記錄管道通暢1、保持管道的密閉 隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落； 水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立； 引流管周圍用凡士林紗布包蓋嚴(yán)密； 搬動病人或更換引流瓶時，需用兩把血管鉗相向

24、關(guān)閉引流管，以防空氣進入； 引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用兩把血管鉗相向夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置； 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。 2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流裝置應(yīng)保持無菌； 保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換； 引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔； 按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 3、保持引流通暢 胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有： 病人取半坐臥位； 定時擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓； 鼓勵病人

25、作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進肺擴張。 4、觀察和記錄 注意觀察長玻璃管中的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映空腔的大小與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動46cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則表示引流管不暢或肺已完全擴張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理； 觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。 5.拔管一般置引流管4872小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液50ml，膿液10ml，X線

26、胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。 胃腸減壓胃腸減壓管的護理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.51小時。適當(dāng)補液，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。胃腸減壓管的護理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管

27、。因為下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。（5）加強口腔護理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（7）胃管通常在術(shù)后4872小時，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊

28、胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方法。具體措施術(shù)后20h開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入5%GS500ml，調(diào)節(jié)滴速為5滴/分。在此護理操作過程中我們要注意以下幾點1、心理護理 在腸內(nèi)營養(yǎng)實施前，應(yīng)向患者及家屬說明腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、意義及其重要性，以取得患者及家屬的支持與配合2、臥位 滴入營養(yǎng)液時患者取半臥位，以免液體返流對吻合口產(chǎn)生張力，加速排空3、營養(yǎng)液溫度 掌握在3840。腸道平滑肌對溫度的刺激敏感，若溫度低于37，可刺激腸

29、蠕動加快導(dǎo)致腹瀉。加溫器4、操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯的標(biāo)志以示區(qū)分，同時在導(dǎo)管處也應(yīng)做好標(biāo)識。5、保持營養(yǎng)管通暢 空腸營養(yǎng)管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時每天應(yīng)定時用溫開水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察 滴注營養(yǎng)液過程中應(yīng)勤巡視、勤觀察、調(diào)節(jié)合適的滴速，發(fā)現(xiàn)故障及時排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)以上情況，給予以相應(yīng)的處理。（一）腹腔引流管的護理1做好引流管標(biāo)記2分別觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3保持引流管通暢、防止打折或脫出4搬運病人時，先夾閉再搬動，防止逆流5觀

30、察引流管可能引起的并發(fā)癥（如壓迫組織壞死出血、腸瘺，繼發(fā)感染、疼痛等），若發(fā)生以上并發(fā)癥應(yīng)及時通知醫(yī)生換管或拔管，并協(xié)助醫(yī)生處理并發(fā)癥。6如需作管腔沖洗，應(yīng)嚴(yán)格無菌原則操作（二）導(dǎo)尿管的護理1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。 4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復(fù)。 有效鮮明的圖片針對“潛在并發(fā)癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等”提出以下措施食管癌手術(shù)最主要的問題是防治并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進，手術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低。并發(fā)癥的護理吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸胸腔積液膈下膿腫膈疝喉返神經(jīng)麻痹吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后510天原因：1、食道解剖特點； 2、食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻 合口缺血； 3、吻合口張力太大； 4、感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全