股動脈穿刺并發(fā)癥的防治課件

1、股動脈穿刺并發(fā)癥防治目前股動脈入路的總體并發(fā)癥和死亡率較低。然而，即使最優(yōu)雅的神經(jīng)血管內(nèi)介入也會因?yàn)橐幌盗醒苋肼凡l(fā)癥而黯然失色。預(yù)防并發(fā)癥的意義遠(yuǎn)大于處理并發(fā)癥。與股動脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥皮下出血（血腫）假性動脈瘤動靜脈瘺血管夾層形成血管撕裂下肢動脈血栓形成腹膜后血腫神經(jīng)損傷穿刺點(diǎn)感染等發(fā)生原因介入操作的復(fù)雜程度穿刺方法穿刺血管穿刺點(diǎn)選擇穿刺次數(shù)止血壓迫方法器材等股動脈解剖穿刺股動脈是各種介入手術(shù)常用的入路，那么如何確保穿刺在股總動脈呢？預(yù)防并發(fā)癥，需首先掌握股動脈解剖股三角腹股溝韌帶下方肌腔隙肌及血管腔隙股動脈主要分支旋髂淺動脈腹壁淺動脈陰部外動脈股深動脈及其分支旋股外側(cè)動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈穿支

2、大腿肌群供血?jiǎng)用}股深動脈閉孔動脈分支臀下動脈分支髂外動脈主要分支腹壁下動脈旋髂深動脈DSA影像股深動脈及分支股動脈穿刺點(diǎn)定位1.超聲引導(dǎo)下穿刺股總動脈，這是最準(zhǔn)確的方法，可以在超聲下直接看到股動脈和股深股淺分叉部位，從而確保穿刺在股總動脈；2.透視下定位，一般透視下定位股骨頭內(nèi)1/3的部位，在此區(qū)域內(nèi)穿刺一般即便發(fā)生誤穿也易于壓迫止血。有些動脈硬化嚴(yán)重的患者，透視下可以看到鈣化斑，通過透視和觸摸搏動可以定位股動脈；3.憑體表定位和觸診穿刺，為主要方法。穿刺點(diǎn)定位體表定位（此圖為左側(cè)）股深動脈股淺動脈股動脈腹股溝韌帶髂外動脈放射攝片定位：攝片確定股骨頭內(nèi)1/3，股動脈位于股骨頭中心內(nèi)側(cè)1cm。確

3、定點(diǎn)之上觸診為股動脈股動脈穿刺手法手法有多種，總有一種適合自己。穿刺點(diǎn)噴血，導(dǎo)絲卻放不進(jìn)原因：穿刺針過深，觸及股動脈后壁；穿刺針過淺，沒有完全穿透股動脈前壁；穿刺點(diǎn)在動脈側(cè)壁；進(jìn)針角度過大，導(dǎo)絲難以困難；穿刺針方向向下，導(dǎo)絲不能進(jìn)入；血管近心端狹窄或閉塞；穿刺針進(jìn)入股動脈分支。處理：適當(dāng)調(diào)整穿刺針角度，適當(dāng)下壓穿刺針尾端，旋轉(zhuǎn)穿刺針方向，使穿刺針斜面朝上；也可用較軟或塑形泥鰍導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)進(jìn)入；如進(jìn)入分支，需重新穿刺。術(shù)后拔鞘止血拔鞘后常規(guī)壓迫10-25分鐘不等應(yīng)用抗聚或抗凝患者，延遲壓迫時(shí)間肝素化病人建議中和肝素化或自然代謝后拔鞘凝血功能障礙、術(shù)中肝素化、導(dǎo)管鞘較粗，可考慮血管閉合裝置。穿刺點(diǎn)并發(fā)

4、癥的防治穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，如處理不及時(shí)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，往往更難處理。需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。（一）穿刺點(diǎn)出血影響穿刺點(diǎn)出血的因素女性體重過輕高血壓肥胖置鞘時(shí)間過長肝素用量較大血管鞘直徑較大同時(shí)使用溶栓藥物高齡拔管后壓迫不當(dāng)反復(fù)穿刺損傷凝血功能障礙穿刺點(diǎn)附近出現(xiàn)突出性包塊，提示血腫。處理：少量出血，可機(jī)械壓迫法控制必要時(shí)去肝素化壓迫無效，需進(jìn)一步介入治療或外科方法止血（二）假性動脈瘤原因：股動脈低位穿刺（穿刺點(diǎn)位于股深動脈或股淺動脈），出血后血腫與官腔之間有血流交通。表現(xiàn)：介入操作數(shù)天后有穿刺部位疼痛感，局部可觸及博動性液性包塊，聽診可聞及收縮期血管雜音。處理方法處理原則：依據(jù)瘤體的大小、嚴(yán)重程度

5、及是否繼續(xù)需抗凝治療而定。假性動脈瘤直徑小于2cm，一般會自行消失，臨床僅需觀察有無變化假性動脈瘤較大，可采用超聲定向壓迫、經(jīng)皮凝血酶/膠原注射、動脈瘤彈簧圈栓塞或覆膜支架置入等（1）壓迫止血延長壓迫時(shí)間：直徑小于2cm的假性動脈瘤，一般會自發(fā)消失，臨床僅需觀察有無變化。超聲定向壓迫法：超聲定位下壓迫動脈瘤頸部，使瘤體內(nèi)形成血栓，達(dá)到阻斷瘤腔和官腔之間交通的目的，成功率55-90%，缺點(diǎn)是耗時(shí)費(fèi)力，患者不適合疼痛明顯，再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶原理：利用凝血酶與血液接觸后迅速誘導(dǎo)血栓形成，因成功率高而廣泛使用。方法：超聲引導(dǎo)下將凝血酶（500-10000U）注射到假性動脈瘤

6、內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)：成功率高且成本低廉、技術(shù)相對簡單、避免了再次血管內(nèi)介入治療、有利于保留局部的再次穿刺功能。缺點(diǎn)：該技術(shù)目前國內(nèi)應(yīng)用中存在一個(gè)很重要的法律問題，就是在凝血酶的產(chǎn)品說明書上明確標(biāo)明了禁止血管內(nèi)使用。（3）栓塞方法：可采用經(jīng)對側(cè)或同側(cè)順性或逆行動脈途徑插管，將指引導(dǎo)管送至瘤頸開口處，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入瘤頸或瘤腔內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈、生物膠、自體脂肪組織、凝血酶等栓塞或促凝材料。優(yōu)點(diǎn)：治療成功后不影響局部再次穿刺。缺點(diǎn)：需要再次穿刺血管、技術(shù)要求高且成本較昂貴。（4）覆膜支架方法：覆膜支架封閉破裂口附近的動脈血管段，尤其適用于同時(shí)合并動靜脈漏的患者成功率高，效果確切。要求：近段鉚定區(qū)

7、最好不少于2 cm，遠(yuǎn)段鉚定區(qū)不少于1 cm。一般使用自膨式覆膜支架，以免因肢體活動或受到外力壓迫使支架變形。缺點(diǎn)：一般不適合股動脈分叉部假性動脈瘤，因?yàn)橹萌胫Ъ芎罂赡軐?dǎo)致其中一只血管閉塞；放置支架后，此部位不能再作為介入治療入路；有支架內(nèi)血栓形成和血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：能有效地封閉破裂口，且不影響再次血管穿刺；缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，不宜用于破裂口較大的假性動脈瘤。（5）血管閉合器封堵非手術(shù)方法失敗后才采用外科法修復(fù)，是假性動脈瘤最徹底的治療方法。（6）外科修復(fù)動脈破口（三）腹膜后血腫原因：股動脈高位穿刺或股動脈后壁穿通。表現(xiàn):低血壓、腹部膨隆和飽滿、下腹部疼痛等檢查:盆腔CT或B超探查，

8、嚴(yán)重者，緊急行對側(cè)股動脈穿刺DSA以明確出血部位和程度腹壁下動脈損傷腹膜后血腫分為：穩(wěn)定型和擴(kuò)展型穩(wěn)定型：小血管破裂引起，易局限并停止，觀察血腫無變化或逐漸縮小，血腫無波動。擴(kuò)展型：由于大血管破裂，血腫迅速擴(kuò)散到腹膜后間隙，動態(tài)觀察血腫逐漸增大，血腫波動性明顯，患者生命體征不穩(wěn)定，血壓下降，心率增快，脈搏減弱等。處理原則：快速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，配血等停止使用抗凝劑并使血液去肝素化；糾正低血容量，根據(jù)情況輸注晶體液體、血液成分或全血；腹脹明顯者，留置胃管，予以胃腸減壓；如DSA發(fā)現(xiàn)活動性出血，應(yīng)進(jìn)一步介入治療。嚴(yán)重者，緊急行對側(cè)股動脈穿刺DSA以明確出血部位和程度，如發(fā)現(xiàn)活動性出血，可以使用球囊

9、壓迫或明膠海綿臨時(shí)填塞止血。如長時(shí)間球囊壓迫仍然不能終止出血，可考慮放置覆膜支架以封閉出血點(diǎn)。如以上失敗，應(yīng)考慮外科方法開放止血。（四）動靜脈瘺原因：穿刺點(diǎn)過高、過低或偏內(nèi)側(cè)，多次穿刺嘗試以及凝血異常等情況下穿刺針同時(shí)穿過股動脈和股靜脈，拔鞘后在動靜脈之間形成了瘺道。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)在數(shù)天后，可及穿刺部位持續(xù)性血管雜音，嚴(yán)重的發(fā)生供血不足和道血現(xiàn)象。診斷：血管超聲，簡單方便。股總靜脈早顯穿刺位于股深動脈處理：大多數(shù)輕微，可自行緩解。癥狀明顯者：需封閉治療。如超聲壓迫法、覆膜支架置入，甚至外科修復(fù)。（五）下肢缺血危險(xiǎn)因素：相對較小的動脈使用較大的血管鞘和導(dǎo)管，血管夾層或痙攣，穿刺點(diǎn)壓迫過重，患者有

10、原發(fā)性血管疾病、高齡、心肌病、血液高凝狀態(tài)等臨床表現(xiàn)（5P）：疼痛、皮膚蒼白、麻木、無脈、皮溫低處理：球囊擴(kuò)張、動脈溶栓、支架置入，以及外科切除血栓等（五）血管夾層處理：DSA明確夾層部位及程度如夾層明顯，限制血流通過，可球囊成形和支架置入如遠(yuǎn)端未穿通，可不予特殊處理，短時(shí)間觀察破口附近有無血栓形成，夾層一般可自行閉合。（六）血管迷走反射表現(xiàn)：血壓下降，心率進(jìn)行性減慢，面色蒼白，出汗，打呵欠，惡心嘔吐等。發(fā)生：穿刺時(shí)和拔管壓迫時(shí)。處理：阿托品靜推，擴(kuò)容升血壓。預(yù)防：術(shù)前緩解患者緊張和焦慮；穿刺時(shí)充分局麻，無痛；拔管前充分?jǐn)U容，局麻無痛，心電監(jiān)測；拔管后1-2小時(shí)內(nèi)密切觀察血壓、心率等。（七）感染發(fā)生率低，一般為葡萄球菌感染，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的發(fā)熱。寒戰(zhàn)和昏睡處理：抗感染降低并發(fā)癥重要因素選擇合適的穿刺點(diǎn)：需考慮患者的身高、體型