膽管擴(kuò)張癥診斷與治療課件(PPT 54頁(yè))

1、膽管擴(kuò)張癥診斷與治療指南1PPT學(xué)習(xí)交流第1頁(yè)，共54頁(yè)。概念膽管擴(kuò)張癥(biliary dilatation，BD) 又稱(chēng)膽管囊腫，是臨床較少見(jiàn)的一種原發(fā)性膽管病變，可由嬰幼兒時(shí)期先天性膽管擴(kuò)張延續(xù)而來(lái)，也可在成年期發(fā)病，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管單發(fā)或多發(fā)性局部擴(kuò)張。因膽管結(jié)石、狹窄或腫瘤導(dǎo)致膽道梗阻形成的繼發(fā)性膽管擴(kuò)張，不屬于BD范疇。 2PPT學(xué)習(xí)交流第2頁(yè)，共54頁(yè)。1 命名 在疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(第10次修訂本)中，BD編碼定義為膽管囊腫(biliarycyst，K83.5)。在美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館編制的醫(yī)學(xué)主題詞表中，用膽總管囊腫(choledochal cyst)一詞代

2、表該類(lèi)疾病。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教材外科學(xué)(第8版，人民衛(wèi)生出版社)中仍沿用“先天性膽管擴(kuò)張癥”。目前多種命名混淆使用的現(xiàn)狀亟需改變。 3PPT學(xué)習(xí)交流第3頁(yè)，共54頁(yè)。除先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥(Caroli病)具有明確的遺傳學(xué)因素外，尚不能明確在其他類(lèi)型BD形成中先天性因素的致病作用。因此，將各類(lèi)型BD均冠以“先天性”的命名并不準(zhǔn)確。有國(guó)內(nèi)學(xué)者建議將該類(lèi)疾病命名為“膽管囊狀擴(kuò)張癥”。日本學(xué)者則認(rèn)為只有部分患者膽道病變呈典型囊狀擴(kuò)張，還有部分呈紡錘形或柱狀擴(kuò)張。本指南將此類(lèi)膽道病變統(tǒng)稱(chēng)為BD。 4PPT學(xué)習(xí)交流第4頁(yè)，共54頁(yè)。推薦意見(jiàn)1：將原發(fā)性局部膽管擴(kuò)張統(tǒng)一命名為BD，有助于規(guī)范臨床疾病診斷與治療，便

3、于學(xué)術(shù)交流和文獻(xiàn)檢索。 5PPT學(xué)習(xí)交流第5頁(yè)，共54頁(yè)。2 臨床分型 肝內(nèi)型發(fā)生部位 肝外型 混合型 單發(fā)型 局限型擴(kuò)張膽管數(shù)目 或 多發(fā)型 彌漫型 嬰幼兒型發(fā)病年齡 成人型6PPT學(xué)習(xí)交流第6頁(yè)，共54頁(yè)。目前國(guó)際上較為常用的是由ALONSO-LEJ等提出，并由Todani等在該基礎(chǔ)上多次修訂、補(bǔ)充和完善的Todani分型。 7PPT學(xué)習(xí)交流第7頁(yè)，共54頁(yè)。Todani分型I型 膽總管擴(kuò)張 （最常見(jiàn)，占BD的70%90%)，分為3個(gè)亞型： Ia型：膽總管囊狀擴(kuò)張； Ib型：膽總管局限性擴(kuò)張 ； Ic型：肝外膽管彌漫性梭狀擴(kuò)張；II型 膽總管憩室樣擴(kuò)張 (占BD的2%5%)。III型 膽總

4、管十二指腸壁內(nèi)段擴(kuò)張 (占BD的4%)，又稱(chēng)為膽總管末端囊腫。8PPT學(xué)習(xí)交流第8頁(yè)，共54頁(yè)。Todani分型IV型 膽管多發(fā)性擴(kuò)張 (占BD的10%20%)，分為2個(gè)亞型： IVa型：肝內(nèi)、外膽管多發(fā)性囊狀擴(kuò)張； IVb型：僅肝外膽管多發(fā)性囊狀擴(kuò)張。V型 肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊狀擴(kuò)張 (占BD的1%)，又稱(chēng)為Caroli病。 9PPT學(xué)習(xí)交流第9頁(yè)，共54頁(yè)。Todani分型 10PPT學(xué)習(xí)交流第10頁(yè)，共54頁(yè)。董氏分型 Todani分型 未能區(qū)分肝內(nèi)膽管擴(kuò)張類(lèi)型； 對(duì)肝外膽管擴(kuò)張的分型易于混淆。董家鴻等根據(jù)病變膽管擴(kuò)張?jiān)谀懝軜?shù)分布部位和范圍、并發(fā)肝臟病變及其與手術(shù)方式選擇的關(guān)系，提出了

5、一種新的分型方法，簡(jiǎn)稱(chēng)董氏分型 。11PPT學(xué)習(xí)交流第11頁(yè)，共54頁(yè)。董氏分型膽管樹(shù)系統(tǒng) 毛細(xì)膽管 周?chē)喂?肝小葉赫令管 小葉間膽管 3級(jí)：分段膽管 中央肝管 2級(jí)：分葉膽管 1級(jí)：左、右肝管 肝外膽管12PPT學(xué)習(xí)交流第12頁(yè)，共54頁(yè)。董氏分型A型 周?chē)喂苄透蝺?nèi)膽管擴(kuò)張 A1型：病變局限于部分肝段； A2型：病變彌漫分布于全肝。B型 中央肝管型肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 B1型：?jiǎn)蝹?cè)肝葉中央肝管擴(kuò)張； B2型：病變同時(shí)累及雙側(cè)肝葉主肝管及左、右肝管匯合部。13PPT學(xué)習(xí)交流第13頁(yè)，共54頁(yè)。董氏分型C型 肝外膽管型膽管擴(kuò)張 C1型：病變未累及胰腺段膽管； C2型：病變累及胰腺段膽管。D型 肝內(nèi)外

6、膽管型膽管擴(kuò)張 D1型：病變累及2級(jí)及2級(jí)以下中央肝管； D2型：病變累及3級(jí)及3級(jí)以上中央肝管。 14PPT學(xué)習(xí)交流第14頁(yè)，共54頁(yè)。董氏分型15PPT學(xué)習(xí)交流第15頁(yè)，共54頁(yè)。董氏分型該分型將肝外膽管擴(kuò)張的分型化繁為簡(jiǎn)，將臨床表現(xiàn)、治療策略等差別較大的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張進(jìn)一步細(xì)分，對(duì)選擇合適手術(shù)方式具有更加明確和直觀的指導(dǎo)意義。 推薦意見(jiàn)2：建議將董氏分型作為BD分型標(biāo)準(zhǔn)，更符合BD的病理學(xué)特點(diǎn)，也更利于治療決策的擬定。 16PPT學(xué)習(xí)交流第16頁(yè)，共54頁(yè)。3 病因 BD病因復(fù)雜，目前主要有 遺傳學(xué)因素 胰膽管合流異常 胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌 膽管上皮異常增殖 其他因素(如病毒感染、妊娠、膽管炎

7、癥等) 17PPT學(xué)習(xí)交流第17頁(yè)，共54頁(yè)。遺傳學(xué)因素Caroli病是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，由位于染色體6p12的PKHD1基因變異所致。Caroli病分為兩種類(lèi)型： (1)單純性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張型：僅在擴(kuò)張的膽管壁上有纖維組織增生，約有50%的患者合并腎囊性病變或髓質(zhì)海綿狀腎。 (2)靜脈周?chē)w維化型：除肝內(nèi)的膽管節(jié)段性擴(kuò)張外，常伴有肝臟先天性纖維化，從門(mén)靜脈間隙到肝小葉周?chē)袕V泛纖維增生，甚至可導(dǎo)致肝硬化及門(mén)靜脈局壓癥，稱(chēng)為Caroli綜合征。 18PPT學(xué)習(xí)交流第18頁(yè)，共54頁(yè)。胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM ）30%96%

8、的BD患者合并有PBM ，其發(fā)病率顯著高于普通人群的2%。膽總管與胰管匯合于十二指腸壁外，形成過(guò)長(zhǎng)的胰膽合流共同管，Oddi括約肌失去對(duì)胰膽合流部的控制，胰液反流入膽管導(dǎo)致胰液激活，損傷膽管上皮，破壞膽管壁結(jié)構(gòu)，使其薄弱而發(fā)生擴(kuò)張。19PPT學(xué)習(xí)交流第19頁(yè)，共54頁(yè)。胰膽管合流異常（PBM ）PBM分為3種類(lèi)型： 膽總管垂直匯入主胰管(C-P)型； 主胰管呈銳角匯入膽總管(P-C)型； 復(fù)雜型。 20PPT學(xué)習(xí)交流第20頁(yè)，共54頁(yè)。推薦意見(jiàn)3：胰膽管合流異常相關(guān)發(fā)病因素和合并癥與診斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)予重視。 21PPT學(xué)習(xí)交流第21頁(yè)，共54頁(yè)。4 發(fā)病特點(diǎn) 4.1 流行病學(xué)BD發(fā)

9、病率約占膽道良性疾病的1%。BD在日本和東南亞國(guó)家的發(fā)病率(1/1000)顯著高于歐美國(guó)家(1/1500001/100000)。女性發(fā)病率為男性的34倍。多發(fā)病于嬰幼兒時(shí)期和兒童期，約20%發(fā)病于成年期。隨著腹部超聲和CT、MRI等影像學(xué)檢查的普及，10%36%的確診患者為無(wú)癥狀患者，BD診斷率明顯升高。22PPT學(xué)習(xí)交流第22頁(yè)，共54頁(yè)。4.2 臨床表現(xiàn) 三大主要表現(xiàn)： 腹痛 腹上區(qū)包塊 黃疸 三者同時(shí)出現(xiàn)較為少見(jiàn)(發(fā)生率為20%30%)。23PPT學(xué)習(xí)交流第23頁(yè)，共54頁(yè)。不同年齡段的患者臨床表現(xiàn)差異明顯。1.嬰幼兒及兒童患者：主要臨床表現(xiàn)為明顯的腹部包塊和梗阻性黃疸。2.成人患者：主

10、要表現(xiàn)為腹痛。24PPT學(xué)習(xí)交流第24頁(yè)，共54頁(yè)。推薦意見(jiàn)4：對(duì)有腹痛、腹上區(qū)包塊或黃疸等臨床表現(xiàn)的患者，尤其是女性患者，鑒別診斷中應(yīng)考慮BD。 25PPT學(xué)習(xí)交流第25頁(yè)，共54頁(yè)。4.3 并發(fā)癥 BD患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%60.0%。常見(jiàn)并發(fā)癥包括：膽道結(jié)石、胰腺炎、膽道癌變、復(fù)發(fā)性膽管炎、門(mén)靜脈高壓癥、自發(fā)性囊腫破裂等。 26PPT學(xué)習(xí)交流第26頁(yè)，共54頁(yè)。4.3.1 膽道結(jié)石 膽道結(jié)石是BD最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為37.5%74.0%。12.7%為膽囊結(jié)石，65.8%為膽總管結(jié)石，21.6%為肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽色素結(jié)石占58.3%，膽固醇結(jié)石占16.7%，混合型結(jié)石占25.0%

11、。 27PPT學(xué)習(xí)交流第27頁(yè)，共54頁(yè)。4.3.1 膽道結(jié)石BD并發(fā)膽管結(jié)石與膽管結(jié)石所致繼發(fā)性膽管擴(kuò)張的鑒別要點(diǎn) (1)病因：繼發(fā)性膽管擴(kuò)張為膽管結(jié)石或腫瘤引起遠(yuǎn)端膽道狹窄或梗阻。 (2)膽管擴(kuò)張形態(tài)：繼發(fā)性膽管擴(kuò)張多累及1、2級(jí)膽管，呈樹(shù)枝狀，擴(kuò)張口徑向近端遞減；而B(niǎo)D的肝內(nèi)膽管多為囊性和區(qū)段性柱狀擴(kuò)張。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：部分繼發(fā)性膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為T(mén)Bil明顯升高，以DBil升高為主；而無(wú)癥狀性BD可表現(xiàn)為T(mén)Bil正常。 (4)當(dāng)膽管結(jié)石、炎癥或腫瘤引起的狹窄或梗阻解除后，繼發(fā)性膽管擴(kuò)張的擴(kuò)張膽管可逐漸恢復(fù)正常；而B(niǎo)D的膽管擴(kuò)張持續(xù)存在。 28PPT學(xué)習(xí)交流第28頁(yè)，共54頁(yè)。4.3.2

12、 胰腺炎 10.5%56.0%的BD患者合并急性胰腺炎。因此，臨床上對(duì)不典型的“急性胰腺炎”，尤其是反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、膽道感染的鑒別診斷均應(yīng)考慮到BD。 29PPT學(xué)習(xí)交流第29頁(yè)，共54頁(yè)。4.3.3 膽道癌變 BD患者膽道癌變特點(diǎn)： (1)發(fā)生率隨患者年齡增大而遞增：年齡70歲達(dá)45.5%。 (2)不同部位癌變發(fā)生率：肝外膽管為50.0% 62.0%，膽囊為38.0%46.0%，肝內(nèi)膽管為 2.5%，肝、胰分別為0.7%。由此可見(jiàn)，BD膽 道癌變常見(jiàn)部位為肝外膽管和膽囊。BD膽道癌變病理學(xué)類(lèi)型：腺癌(73.0%84.0%)、間變癌(10.0%)、未分化癌(5.0%7.0%)、鱗狀細(xì)胞癌(5

13、.0%)和其他類(lèi)型(1.5%)。 30PPT學(xué)習(xí)交流第30頁(yè)，共54頁(yè)。5 診斷方法 5.1 影像學(xué)檢查 超聲、CT 、MRCP 、膽道造影 、術(shù)中膽道鏡 5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 目前尚無(wú)針對(duì)BD的特異性生化診斷指標(biāo)。 31PPT學(xué)習(xí)交流第31頁(yè)，共54頁(yè)。5.1.1 超聲檢查 超聲檢查是篩查BD的最常用方法。主要表現(xiàn)：膽總管或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性或節(jié)段性擴(kuò)張的無(wú)回聲區(qū)，多呈橢圓形或梭形，病變膽管近端膽管一般無(wú)擴(kuò)張，膽囊受壓、推移。超聲檢查缺點(diǎn)：不能清楚顯示膽總管下段、胰膽合流共同管及胰管的微細(xì)結(jié)構(gòu)。EUS經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描肝門(mén)部及膽總管下段，可清楚顯示胰膽合流部及病變膽管，但效果仍差于膽

14、道造影檢查。 32PPT學(xué)習(xí)交流第32頁(yè)，共54頁(yè)。5.1.2 多排螺旋CT檢查 CT檢查能很好顯示病變膽管大小、形態(tài)和范圍，并能顯示其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系、是否存在并發(fā)癥，但其膽管顯示效果差于MRCP。增強(qiáng)CT檢查：膽管壁起源的結(jié)節(jié)不規(guī)則強(qiáng)化，為診斷BD癌變的重要依據(jù)。 33PPT學(xué)習(xí)交流第33頁(yè)，共54頁(yè)。5.1.3 MRCP檢查 MRCP檢查具有無(wú)創(chuàng)、靈敏度(70%100%)和特異度(90%100%)高等優(yōu)勢(shì)，可清楚、立體顯示膽管樹(shù)全貌和胰膽合流部異常。目前診斷BD最有價(jià)值的方法。 34PPT學(xué)習(xí)交流第34頁(yè)，共54頁(yè)。5.1.4 膽道造影檢查 若MRCP檢查表現(xiàn)不典型，但高度懷疑BD時(shí)，應(yīng)

15、行ERCP檢查，并可同時(shí)行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。PTC檢查同樣能清楚顯示肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，也可同時(shí)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)。這兩種檢查均為有創(chuàng)性。術(shù)中行膽道造影聯(lián)合膽道鏡檢查、肝內(nèi)膽管及膽總管遠(yuǎn)端探查，可提高診斷準(zhǔn)確率，有效減少術(shù)后并發(fā)癥。 35PPT學(xué)習(xí)交流第35頁(yè)，共54頁(yè)。5.1.5術(shù)中膽道鏡檢查 術(shù)中膽道鏡檢查，觀察胰膽合流共同管、胰管及肝內(nèi)膽管，可直接了解胰膽管系統(tǒng)有無(wú)解剖變異、結(jié)石和狹窄，有助于更加安全、準(zhǔn)確地切除病變膽管，同時(shí)清除膽道結(jié)石。 36PPT學(xué)習(xí)交流第36頁(yè)，共54頁(yè)。推薦意見(jiàn)5：超聲檢查是BD的主要篩查手段。多排螺旋CT檢查在評(píng)估病變膽管周?chē)馄赎P(guān)系和是否存在并發(fā)癥上具有優(yōu)勢(shì)。

16、MRCP檢查可作為診斷BD的首選方法。ERCP、PTC、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡檢查可作為補(bǔ)充診斷或治療手段。37PPT學(xué)習(xí)交流第37頁(yè)，共54頁(yè)。6 治療策略 6.1 治療原則 切除病變膽管，處理繼發(fā)病變，重建膽腸通路。6.2 治療時(shí)機(jī) 目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)BD患者的治療時(shí)機(jī)，但BD總體癌變率為2.50%30.00%，明顯高于健康人群膽道癌變率(0.01%0.38%)，且癌變率隨年齡段遞增。 推薦意見(jiàn)6：BD一旦確診，應(yīng)按照本指南制訂的治療原則，盡早行手術(shù)治療，降低膽道癌變率；暫不能行手術(shù)治療者，建議每6個(gè)月定期隨訪(fǎng)觀察。38PPT學(xué)習(xí)交流第38頁(yè)，共54頁(yè)。6.3 治療方式 6.

17、3.1 膽汁引流術(shù)：合并急性化膿性炎癥、嚴(yán)重阻塞性黃疸及病變膽管穿孔等緊急情況，且無(wú)法耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，建議行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝病變膽管置管引流術(shù)或行膽管外引流術(shù)，以緩解急性梗阻及感染造成的感染性休克等危重情況。待患者全身情況改善后，行病變膽管切除和膽道重建術(shù)。 39PPT學(xué)習(xí)交流第39頁(yè)，共54頁(yè)。6.3.2 膽囊切除術(shù)肝外膽管擴(kuò)張患者多合并膽囊腫大，且BD患者膽囊癌變率較高，因此，建議術(shù)中切除膽囊。對(duì)伴有PBM，不伴有明顯肝外膽管擴(kuò)張患者，因其膽囊癌變率較高，建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。 40PPT學(xué)習(xí)交流第40頁(yè)，共54頁(yè)。6.3.3 病變肝外膽管切除術(shù) 對(duì)病變膽管壁薄、炎癥不明顯，門(mén)靜脈

18、周?chē)装Y輕，組織粘連不重的患者，可行病變膽管切除+膽管空腸吻合術(shù)。為保證最大化切除病變膽管并避免損傷管徑細(xì)小的近端正常肝管，病變膽管切緣應(yīng)選擇在正常肝管與擴(kuò)張膽管連接部或匯合部遠(yuǎn)端25mm處。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)盡量明確是否合并PBM及類(lèi)型。對(duì)C-P型PBM，應(yīng)盡可能完整切除至病變膽管末端；對(duì)P-C型PBM，應(yīng)保留胰管匯入點(diǎn)遠(yuǎn)端病變膽管壁。41PPT學(xué)習(xí)交流第41頁(yè)，共54頁(yè)。6.3.4 病變膽管內(nèi)膜剝除術(shù)(Lilly法) 擴(kuò)張膽管周?chē)M織炎癥反應(yīng)較重，后壁與肝十二指腸韌帶內(nèi)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈主干粘連致密，側(cè)支血管叢生，局部解剖不清的情況下，可行保留病變膽管后壁的內(nèi)膜剝除術(shù)，僅將擴(kuò)張膽管黏膜層切除而保留纖

19、維層，有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。 42PPT學(xué)習(xí)交流第42頁(yè)，共54頁(yè)。推薦意見(jiàn)7：對(duì)肝外BD患者，應(yīng)切除膽嚢和病變膽管，并行近端膽管空腸吻合術(shù)；對(duì)病變膽管，應(yīng)在不損傷近端正常膽管和遠(yuǎn)端胰管匯合部的前提下做到最大化切除；對(duì)切除困難的患者，可行保留病變膽管后壁的內(nèi)膜剝除術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 43PPT學(xué)習(xí)交流第43頁(yè)，共54頁(yè)。6.3.5 膽管空腸吻合術(shù) 切除病變膽管后重建膽腸通路的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。Todani等報(bào)道63例膽總管擴(kuò)張癥癌變患者，其中36例既往行病變膽管內(nèi)引流術(shù)(病變膽管十二指腸吻合術(shù)和病變膽管空腸吻合術(shù))，此36例患者平均癌變年齡為35.6歲，與

20、未行過(guò)病變膽管內(nèi)引流術(shù)患者比較，其癌變年齡早15.0年，且行病變膽管內(nèi)引流術(shù)與癌變平均間隔時(shí)間為10.0年。因此，對(duì)BD患者應(yīng)避免行病變膽管內(nèi)引流術(shù)。既往曾行病變膽管內(nèi)引流術(shù)患者，應(yīng)積極再次行手術(shù)，切除病變膽管，并行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。 44PPT學(xué)習(xí)交流第44頁(yè)，共54頁(yè)。6.3.6 肝切除術(shù) 對(duì)累及肝內(nèi)膽管的BD需行引流肝段或肝葉切除術(shù)。肝切除術(shù)方式取決于擴(kuò)張肝膽管分布部位、范圍、并發(fā)肝臟病變及剩余肝臟功能?；诙戏中偷腂D肝切除術(shù)方式選擇見(jiàn)表1。行肝切除術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估剩余功能性肝臟體積，若不足，可適當(dāng)保留柱狀擴(kuò)張的肝管及其引流的肝段。 45PPT學(xué)習(xí)交流第45頁(yè)，共54頁(yè)。46PPT學(xué)習(xí)交流第46頁(yè)，共54頁(yè)。6.3.7 胰十二指腸切除術(shù) 當(dāng)合并病變膽總管下段癌變，或合并腫塊性慢性胰腺炎引起梗阻性黃疸等，可行胰十二指腸切除術(shù)。 47PPT學(xué)習(xí)交流第47頁(yè)，共54頁(yè)。6.3.8 肝移植 病變累及全肝的A2型BD(Caroli病)，并發(fā)嚴(yán)重肝纖維化和門(mén)靜脈高壓癥，可行肝移植。A、B、C、D2型BD并發(fā)肝內(nèi)或肝門(mén)部膽