腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理個(gè)案[薈萃知識(shí)]課件(PPT 70頁(yè))

1、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理個(gè)案 1專(zhuān)業(yè)知識(shí)第1頁(yè)，共70頁(yè)。疾病相關(guān)定義 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。 2專(zhuān)業(yè)知識(shí)第2頁(yè)，共70頁(yè)。疾病相關(guān)病因 原因不明，與下列因素有關(guān) 1. 飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。 2. 直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲(chóng)病性腸炎 3. 癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。 4. 遺傳因素以及遺傳易感性。3專(zhuān)業(yè)知識(shí)第3頁(yè)，共70頁(yè)。疾病相關(guān) 流行病學(xué)的變化 中國(guó)人 VS 西方人 （1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1 （2）低位直腸癌所占的比例

2、高，約占直腸癌的75 （通過(guò)直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） （3）青年人（30歲）直腸癌約占1015 （4）中國(guó)人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠(yuǎn)側(cè) （5）平均發(fā)病年齡(48.3歲) 美國(guó)白人(69.8歲)4專(zhuān)業(yè)知識(shí)第4頁(yè)，共70頁(yè)。中國(guó)直腸癌3個(gè)特點(diǎn)年輕化30歲以下占1113%低位化腹膜返折以下占60潰瘍化潰瘍病變?yōu)樽疃嘁?jiàn)5專(zhuān)業(yè)知識(shí)第5頁(yè)，共70頁(yè)。直腸相關(guān)解剖解剖直腸和肛管6專(zhuān)業(yè)知識(shí)第6頁(yè)，共70頁(yè)。解剖直腸動(dòng)脈供應(yīng)直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈7專(zhuān)業(yè)知識(shí)第7頁(yè)，共70頁(yè)。解剖直腸靜脈回流直腸上靜脈叢 （痔內(nèi)靜脈叢）直腸下靜脈叢 （痔外靜脈叢）8專(zhuān)業(yè)知識(shí)第8頁(yè)，共70頁(yè)。病理（一）大體分型： 1.潰瘍型：

3、約占50，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早 2.腫塊型：又稱(chēng)為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好 3.浸潤(rùn)型：又稱(chēng)為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。 （二）組織學(xué)分型： 1. 腺癌：約占7585，可分為乳頭狀和管狀腺癌。 2. 黏液腺癌：約占1020，惡性程度較高。 3. 未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。 4. 其他：較少見(jiàn)，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。9專(zhuān)業(yè)知識(shí)第9頁(yè)，共70頁(yè)。腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍10專(zhuān)業(yè)知識(shí)第10頁(yè)，共70頁(yè)。潰瘍型 腫塊型11專(zhuān)業(yè)知識(shí)第11頁(yè)，共70頁(yè)。擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 1.直接浸潤(rùn)：浸潤(rùn)腸壁一周約需要12年。腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)超過(guò)2cm的僅有13，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠(yuǎn)端腸

4、腔的擴(kuò)散無(wú)明顯關(guān)系（20年來(lái)基礎(chǔ)與臨床證實(shí)，遠(yuǎn)端切緣2 cm已足夠，1 cm亦可達(dá)到根治 ）。 2.淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個(gè)方向轉(zhuǎn)移。 3.血行轉(zhuǎn)移：通過(guò)靜脈途徑，腫瘤細(xì)胞可以轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術(shù)中的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。 4.種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機(jī)會(huì)較少。12專(zhuān)業(yè)知識(shí)第12頁(yè)，共70頁(yè)。13專(zhuān)業(yè)知識(shí)第13頁(yè)，共70頁(yè)。臨床表現(xiàn) 1.早期 直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀。 2.直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、 腹瀉等。 3.大便 逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.腫

5、瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周?chē)K器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。14專(zhuān)業(yè)知識(shí)第14頁(yè)，共70頁(yè)。治療1.根治性手術(shù) （1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門(mén)周?chē)つw、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門(mén)）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。 （2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) （Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，

6、在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門(mén)，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周?chē)M織，則不宜采用。15專(zhuān)業(yè)知識(shí)第15頁(yè)，共70頁(yè)。2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無(wú)法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。3.放射治療 放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長(zhǎng)。4.化學(xué)治療 直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)

7、后化療，總化療時(shí)間為半年。 16專(zhuān)業(yè)知識(shí)第16頁(yè)，共70頁(yè)。 患者一般資料某某某，男，67歲【現(xiàn)病史】患者二十余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便表面帶血，鮮紅色，無(wú)粘液、膿液，伴大便次數(shù)增多，最多約2-3次/日，伴大便帶血，為暗紅色，量不多，無(wú)全身乏力，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡提示：直腸病變，考慮Ca，病理示：(直腸)中分化腺癌。今患者來(lái)我院要求進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“直腸癌”收入我科，病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心嘔吐，精神狀態(tài)一般，食納可，睡眠可，近期感無(wú)明顯消瘦。【既往史】 患者既往有高血壓病史,自服硝苯地平片，血壓控制可。有糖尿病病史，用胰島素控制血糖，平時(shí)控制尚可，否認(rèn)“肝炎

8、、結(jié)核”史，15年前有闌尾炎手術(shù)史，2年前有大隱靜脈曲張手術(shù)史，有“頭孢”類(lèi)過(guò)敏史，否認(rèn)重大外傷輸血史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史【個(gè)人史】 生于原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)飲酒及吸煙史，無(wú)特殊嗜好?！炯易迨贰?否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。17專(zhuān)業(yè)知識(shí)第17頁(yè)，共70頁(yè)。 患者一般資料相關(guān)檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)直腸指檢：肛門(mén)外觀正常，距肛緣約3cm，直腸后壁可及隆起型腫塊，2*3cm，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，腸腔無(wú)明顯狹窄，指端染血。腸鏡示:直腸病變，考慮Ca病理示：(直腸)中分化腺癌實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性指標(biāo)：D-二聚體1.38mg/l 血型：A型RH陽(yáng)性18專(zhuān)業(yè)知識(shí)第18頁(yè)，共70頁(yè)。擬施手術(shù)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)1

9、9專(zhuān)業(yè)知識(shí)第19頁(yè)，共70頁(yè)。 麻醉方式全麻氣管插管20專(zhuān)業(yè)知識(shí)第20頁(yè)，共70頁(yè)。一.手術(shù)用物準(zhǔn)備敷料準(zhǔn)備：剖腹包、直腸敷料包、手術(shù)衣器械準(zhǔn)備：大包、直腸專(zhuān)用包、腹腔鏡胃腸包 21專(zhuān)業(yè)知識(shí)第21頁(yè)，共70頁(yè)。儀器準(zhǔn)備：電刀、超聲刀（或Ligasure）、腹腔鏡系統(tǒng)22專(zhuān)業(yè)知識(shí)第22頁(yè)，共70頁(yè)。膀胱截石位二.手術(shù)體位23專(zhuān)業(yè)知識(shí)第23頁(yè)，共70頁(yè)。截石位的操作流程放置腿架：位置-髖關(guān)節(jié)平面，高度：病人大腿長(zhǎng)度2/3,.下移病人：尾骨略超過(guò)手術(shù)床背板下線，臀部抬高15-30（臀下墊軟墊）1.ONE置大腿與腿架上，足部略抬高（雙腿呈60-90夾角）；固定雙下肢，固定膝關(guān)節(jié)，腘窩處墊軟墊，不能緊貼

10、腿架，以防腓總神經(jīng)損傷和腘動(dòng)脈受壓2.TWO放下手術(shù)床腿板；根據(jù)手術(shù)需要，雙上肢固定于體側(cè)或置在托手架上，注意外展不超過(guò)90；放置器械托盤(pán)3.THREE24專(zhuān)業(yè)知識(shí)第24頁(yè)，共70頁(yè)。截石位注意事項(xiàng)托手板上之手外展勿大于90，避免損傷臂叢神經(jīng)。腘窩不緊貼腿架，防止損傷腘窩血管神經(jīng)及腓腸肌。足部略抬高，有利于靜脈回流，避免靜脈血栓形成。頭低腳高10，有利于暴露手術(shù)野;背板抬高5，有利于呼吸。妥善固定肢體，不使肢體懸空。25專(zhuān)業(yè)知識(shí)第25頁(yè)，共70頁(yè)。截石位的主要并發(fā)癥及預(yù)防下肢靜脈血栓形成：截石位時(shí)，體位安置固定不當(dāng)、膝部約束帶過(guò)緊、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因使患者腘窩及小腿神經(jīng)、血管受壓；肢體受自身重量

11、的壓迫，以及手術(shù)助手、器械護(hù)士有時(shí)擠壓患者肢體或膝部，也加重了對(duì)小腿神經(jīng)血管的壓迫，可引起足麻木及下肢靜脈血栓的形成。周?chē)窠?jīng)損傷：腓總神經(jīng)的損傷、臂叢神經(jīng)損傷、腘神經(jīng)損傷壓瘡：留置導(dǎo)尿管漏尿；手術(shù)床與患者骶尾部的壓迫；骶尾部皮膚受潮均會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。26專(zhuān)業(yè)知識(shí)第26頁(yè)，共70頁(yè)。下肢靜脈血栓的預(yù)防：彈力襪的常規(guī)使用注意觀察患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張如有及時(shí)通知醫(yī)生。保持患者體位處于功能位 27專(zhuān)業(yè)知識(shí)第27頁(yè)，共70頁(yè)。壓瘡的預(yù)防：1、術(shù)前全面評(píng)估病人的皮膚情況，填寫(xiě)皮膚護(hù)理評(píng)估記錄單28專(zhuān)業(yè)知識(shí)第28頁(yè)，共70頁(yè)。 簽名 Munro手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表29專(zhuān)業(yè)知識(shí)第29

12、頁(yè)，共70頁(yè)。30專(zhuān)業(yè)知識(shí)第30頁(yè)，共70頁(yè)。31專(zhuān)業(yè)知識(shí)第31頁(yè)，共70頁(yè)。備注：健康不利因素每一項(xiàng)符合為1分，評(píng)估多項(xiàng)符合累計(jì)計(jì)分術(shù)前（紅色）總分：_，屬于低危：56分 中危714分 高危15分術(shù)中（紅色+棕色）總分：_，屬于低危：13分 中危1424分 高危25分_，屬于低危：13分 中危1424分 高危25分_，屬于低危：13分 中危1424分 高危25分PACU/術(shù)后（紅色+棕色+藍(lán)色）總分：_，屬于低危：15分 中危1628分 高危29分32專(zhuān)業(yè)知識(shí)第32頁(yè)，共70頁(yè)。康惠爾滲液吸收貼33專(zhuān)業(yè)知識(shí)第33頁(yè)，共70頁(yè)。 三、建立通路Trocar位置 腹部5個(gè)穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔

13、植入30斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。34專(zhuān)業(yè)知識(shí)第34頁(yè)，共70頁(yè)。35專(zhuān)業(yè)知識(shí)第35頁(yè)，共70頁(yè)。 四、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序?yàn)椋焊鼓じ闻K胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。36專(zhuān)業(yè)知識(shí)第36頁(yè)，共70頁(yè)。 五、處理腸系膜下血管 向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃血

14、管周?chē)馨徒Y(jié)，于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)12cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。 進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。37專(zhuān)業(yè)知識(shí)第37頁(yè)，共70頁(yè)。處理腸系膜下血管38專(zhuān)業(yè)知識(shí)第38頁(yè)，共70頁(yè)。39專(zhuān)業(yè)知識(shí)第39頁(yè)，共70頁(yè)。 六、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開(kāi)，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”，注意

15、勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈。40專(zhuān)業(yè)知識(shí)第40頁(yè)，共70頁(yè)。游離乙狀結(jié)腸41專(zhuān)業(yè)知識(shí)第41頁(yè)，共70頁(yè)。42專(zhuān)業(yè)知識(shí)第42頁(yè)，共70頁(yè)。 七、游離直腸后壁 遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開(kāi)放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平43專(zhuān)業(yè)知識(shí)第43頁(yè)，共70頁(yè)。游離直腸后壁44專(zhuān)業(yè)知識(shí)第44頁(yè)，共70頁(yè)。45專(zhuān)業(yè)知識(shí)第45頁(yè)，共70頁(yè)。 八、游離直腸側(cè)方 由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開(kāi)直腸側(cè)面腹膜，并

16、于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離達(dá)盆底。46專(zhuān)業(yè)知識(shí)第46頁(yè)，共70頁(yè)。游離直腸側(cè)方47專(zhuān)業(yè)知識(shí)第47頁(yè)，共70頁(yè)。48專(zhuān)業(yè)知識(shí)第48頁(yè)，共70頁(yè)。 九、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開(kāi)腹膜并向下銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。49專(zhuān)業(yè)知識(shí)第49頁(yè)，共70頁(yè)。游離直腸前壁50專(zhuān)業(yè)知識(shí)第50頁(yè)，共70頁(yè)。51專(zhuān)業(yè)知識(shí)第51頁(yè)，共70頁(yè)。 十、處理直腸系膜 以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管。52專(zhuān)業(yè)知識(shí)第52頁(yè)，共70頁(yè)。處理直腸系膜53專(zhuān)業(yè)知識(shí)第53頁(yè)，共70頁(yè)。54專(zhuān)業(yè)知識(shí)第54

17、頁(yè)，共70頁(yè)。 十一、切斷直腸 腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成90放置，離斷直腸，為達(dá)到1次切斷直腸的目標(biāo)，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉(cāng)內(nèi)。55專(zhuān)業(yè)知識(shí)第55頁(yè)，共70頁(yè)。切斷直腸56專(zhuān)業(yè)知識(shí)第56頁(yè)，共70頁(yè)。57專(zhuān)業(yè)知識(shí)第57頁(yè)，共70頁(yè)。 十二、切除病變腸段 中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長(zhǎng)度的切口，用0809切口保護(hù)套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。58專(zhuān)業(yè)知識(shí)第58頁(yè)，共70頁(yè)。切除病變腸段59專(zhuān)業(yè)知識(shí)第59頁(yè)，共70頁(yè)。 十三、重建腸段連續(xù)

18、性 遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無(wú)扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。60專(zhuān)業(yè)知識(shí)第60頁(yè)，共70頁(yè)。重建腸段連續(xù)性61專(zhuān)業(yè)知識(shí)第61頁(yè)，共70頁(yè)。 十四、沖洗及引流 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無(wú)活動(dòng)性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置12根引流管，由穿刺孔引出。62專(zhuān)業(yè)知識(shí)第62頁(yè)，共70頁(yè)。圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前訪視手術(shù)前一日訪視病人，了解患者病史，填寫(xiě)術(shù)前訪視單，與患者交流后患者表示擔(dān)心術(shù)后疼痛，還有擔(dān)心手術(shù)效果，怕腫瘤侵犯其他器官，術(shù)后效果不理想，還有擔(dān)心術(shù)后肛門(mén)排便效果不好63專(zhuān)業(yè)知識(shí)第63頁(yè)，共70頁(yè)。圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理診斷排便習(xí)慣的改變 與直腸腫瘤有關(guān)焦慮 腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，患者擔(dān)心手術(shù)后的效果知識(shí)缺乏 缺乏直腸癌疾病方面的知識(shí)護(hù)理措施1.向患者自我介紹，介紹手術(shù)室環(huán)境，幫助患者減輕顧慮2.鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，配合手術(shù)64專(zhuān)業(yè)知識(shí)第64頁(yè)，共70頁(yè)。術(shù)中護(hù)理護(hù)理診斷1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中體位安置有關(guān)，與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者年齡大有關(guān)護(hù)理措施1.術(shù)前為病人安置舒適的體位，受壓部位墊襯墊，保持床鋪清潔、平整干燥。2.定時(shí)按摩皮膚受壓部位，術(shù)中體位安置牢靠，必要時(shí)調(diào)整手術(shù)床方向評(píng)價(jià)術(shù)后未發(fā)生皮膚完整性受損65專(zhuān)業(yè)知識(shí)第65頁(yè)，共