低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性及引發(fā)的思考(共8頁(yè))

1、低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性及引發(fā)(yn f)的思考全網(wǎng)發(fā)布(fb)：2013-10-13 18:50 發(fā)表(fbio)者：楊祖立 5636人已訪問直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。中低位直腸癌約占全部直腸癌的70左右，高位直腸癌的治療效果與結(jié)腸癌相近，而中低位直腸癌由于解剖位置及部分腹膜覆蓋或無覆蓋的解剖特點(diǎn)，造成外科手術(shù)的難道較大，局部復(fù)發(fā)率高，療效不盡人意。低位直腸癌是直腸癌中最好發(fā)、最難治、療效最差的一類，隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的改善和生活質(zhì)量的提高，直腸癌患者在要求外科醫(yī)生徹底切除腫瘤，清掃區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時(shí)；也要求盡可能保留肛門括約肌功能、性功能和排尿功能。自19

2、08年Miles手術(shù)用于臨床以來，一直以其可靠的根治性而成為中低位直腸癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，但近年來隨著人們對(duì)直腸癌的生物學(xué)特性及病理、解剖學(xué)上的深入研究、術(shù)前新輔助放化療的實(shí)施以及吻合器和腹腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，從理論和實(shí)踐兩個(gè)方面證實(shí)了中、低位直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可行性，其療效得到結(jié)直腸外科和腫瘤外科醫(yī)生的認(rèn)可，使低位直腸癌保肛手術(shù)由40%左右增加到70%左右。目前，中低位直腸癌保肛手術(shù)已經(jīng)不是手術(shù)技巧的問題，而是如何掌握保肛原則的問題。直腸位置的劃分目前尚無確切的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用有兩種分類：（1）以腹膜反折為界分為上、下段直腸；（2）將直腸分為三等份，分別為上、中和下段直腸。對(duì)于中高

3、位直腸癌，保肛手術(shù)易于完成；而對(duì)于低位直腸癌，是否可以保肛以及如何保肛尚需根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性、術(shù)前的臨床影像學(xué)評(píng)估、術(shù)中的探查情況以及患者的胖瘦程度、盆腔的寬窄和患者術(shù)前肛門括約肌的功能等因素而定。一、 低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性(一) 直腸癌發(fā)生的病理生理認(rèn)識(shí)的改變和腫瘤遠(yuǎn)端的安全切緣經(jīng)典的中低位直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)，要求切除腫瘤下緣5.0cm的腸管，按照這一原則，低位直腸癌沒有行保肛手術(shù)的可能性。而隨著對(duì)直腸癌腸管遠(yuǎn)端浸潤(rùn)距離和淋巴引流途徑做了廣泛和深入的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)（1）直腸癌淋巴引流以向上為主，也有側(cè)方引流，只有位于肛管附近的腫瘤才會(huì)出現(xiàn)向下的淋巴引流；（2）直腸位于弧形骶凹

4、上，充分游離后可有約3cm的延伸，術(shù)前判斷的腫瘤部位常常發(fā)生變異，單純依據(jù)術(shù)前檢查判斷腫瘤下緣與肛門的距離就決定術(shù)式的做法不夠恰當(dāng)；（3）大部分直腸癌遠(yuǎn)端浸潤(rùn)范圍不超過2.0cm，僅有2的超過此范圍。也就是說腫瘤遠(yuǎn)端切除2.0cm腸管98的患者即達(dá)到切緣無癌殘留，而無需切除5.0cm的腸管。這些發(fā)現(xiàn)向Miles手術(shù)原則提出了挑戰(zhàn)，同時(shí)也為低位直腸癌保肛術(shù)式提供了理論依據(jù)，這也是近年來臨床上接受Miles手術(shù)的患者比例下降，而保肛手術(shù)增加的一個(gè)主要原因。而且大量臨床資料表明，低位直腸癌保肛手術(shù)與Miles手術(shù)相比，二者在局部復(fù)發(fā)率和生存率方面無明顯差異，而前者可以明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。(二

5、) 直腸肛管解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的深入1. 直腸系膜概念建立和全直腸系膜切除（TME）技術(shù)的應(yīng)用1982年由英國(guó)學(xué)者Heald等首次提出了全直腸系膜切除在低位直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合直腸癌遠(yuǎn)端浸潤(rùn)長(zhǎng)度的病理學(xué)研究，該技術(shù)可明顯減低局部復(fù)發(fā)率和保肛率。直腸系膜在解剖學(xué)上并不存在，是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織。由于骨盆的特殊形狀，只在直腸的上1/3形成膜狀結(jié)構(gòu)，而在中下1/3是從直腸的后方和兩側(cè)包裹直腸，形成半圈厚約1.5-2.0cm的的結(jié)締組織，外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界，側(cè)方由于側(cè)韌帶與盆腔側(cè)壁相連而無明顯的分界，上起自第三骶椎前

6、方，下達(dá)盆膈。所以外科提出的直腸系膜切除是指從第三骶椎前方，沿骶前間隙至盆膈，包括盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)連系直腸的全部疏松結(jié)締組織。直腸癌TME原則的理論基礎(chǔ)是建立在盆腔臟層和壁層筋膜之間有一個(gè)外科平面，這個(gè)平面為直腸癌及其系膜的完整切除設(shè)定了切除范圍，而且直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍內(nèi)。在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌中，直腸系膜內(nèi)常常隱藏著癌細(xì)胞巢，但在直腸系膜內(nèi)向腫瘤遠(yuǎn)端的播散一般不超過4.0cm，這說明直腸癌局部病變均在系膜范圍內(nèi)。因而TME的手術(shù)原則是合理的，能夠切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶。TME的手術(shù)(shush)適應(yīng)癥和原則：TME適用(shyng)于擬切除的直腸中下段T1-T3腫

7、瘤(zhngli)。TME的手術(shù)原則為：（1）直視下在骶前間隙中銳性分離；（2）保持盆筋膜臟層的完整無損；（3）腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5.0cm，腫瘤遠(yuǎn)端腸管的切除至少為2cm。只有這樣才能達(dá)到全直腸系膜切除。由于TME不同于傳統(tǒng)手術(shù)僅僅注重切緣距離腫瘤下緣的長(zhǎng)度，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)直腸系膜的完整切除，注重保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢。從而使低位直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率大大降低，提高了生存率，保護(hù)了患者的排尿和性功能，降低了骶前大出血的機(jī)率。TME同時(shí)也明顯提高了低位直腸癌的保肛成功率，這也是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外以保肛手術(shù)替代Miles手術(shù)成為低位直腸癌首選術(shù)式的原因和基礎(chǔ)。2. 排便反射的部位和支配肛門括約肌神

8、經(jīng)分布的問題正常的排便功能依靠健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，二者缺一不可，否則即使保留了肛門也失去了意義。既往認(rèn)為直腸下段是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)，至少保留5cm與肛管想連的直腸，才能保證正常的排便功能。直腸全部切除后即使保留括約肌，仍可出現(xiàn)大便失禁。但是近年來通過臨床實(shí)踐證明，在齒狀線上方如保留1cm的直腸，術(shù)后排便功能可基本保持正常。還有研究表明，有關(guān)排便反射的感受器不在直腸粘膜層及腸壁內(nèi)，而是位于腸壁外的肛提肌上。因此全直腸切除術(shù)后吻合口位于齒狀線處，經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)和訓(xùn)練也可以維持正常的排便功能。對(duì)支配排便反射神經(jīng)分布的研究進(jìn)展，使低位直腸癌可以全部切

9、除直腸而仍然可以保留其排便功能，從而為低位保肛手術(shù)提供了又一理論依據(jù)。(三) 新輔助放化療的實(shí)施直腸癌的治療模式目前正向著以手術(shù)為主的綜合治療方向發(fā)展，能否保留肛門是低位直腸癌患者綜合治療成功的目標(biāo)之一。新輔助治療（術(shù)前新輔助放療和化療）（neoadjuvant therapy）作為直腸癌綜合治療的一部分已受到廣泛的重視和認(rèn)可。低位直腸無漿膜，腫瘤一旦侵犯肌層易向直腸周圍浸潤(rùn)；此外，腫瘤術(shù)后殘留病變可因手術(shù)刺激而加速增殖，新輔助治療可使上述的局部浸潤(rùn)及病變?cè)鲋车玫揭种?，使腫瘤細(xì)胞活力降低，在手術(shù)中不易播散，從而減少術(shù)后發(fā)生殘留的概率。手術(shù)前，腫瘤細(xì)胞的血供好，對(duì)放、化療的敏感性高，而術(shù)后由于病

10、灶部位血供的改變以及周圍組織的瘢痕形成，使術(shù)后放化療在殘留病灶處可能達(dá)不到有效的敏感度和充分的血藥濃度。新輔助治療作為對(duì)腫瘤細(xì)胞的首次打擊，在腫瘤的綜合治療中可起到事半功倍的作用。手術(shù)前放療可增加切除率及根治率，與術(shù)后療效比較可減少放射性腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生。直腸癌的新輔助放化療不僅可以縮小腫瘤、降低臨床分期、提高遠(yuǎn)期存活率，主要作用是可以提高低位直腸癌的保肛率。因此對(duì)局部進(jìn)展期的中低位直腸癌進(jìn)行新輔助放化療已寫入2005年版美國(guó)NCCN（national comprehensive cancer network）指南。對(duì)于低位直腸癌，術(shù)前的放療使直腸癌腫的體積縮小，降低(jingd)腫瘤的病理

11、分期，這就提高了低位前切除手術(shù)或結(jié)腸-肛管吻合術(shù)的成功率，從而使相當(dāng)部分(b fen)的患者避免接受經(jīng)腹會(huì)陰的直腸癌聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）。歐洲(u zhu)腫瘤EORTC22921試驗(yàn)將1011例低位直腸癌患者分為放化療與單純放療組，其結(jié)果顯示放化療比單純放療組的腫瘤體積更小，腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分期更低。意大利Osti等對(duì)140例、期直腸癌病例新輔助放化療后pCR（腫瘤完全消退）達(dá)24.3%，腫瘤降期率56.5%。郁寶銘等報(bào)道60例T3、T4期低位直腸癌聯(lián)合應(yīng)用新輔助放化療與TME技術(shù)，結(jié)果顯示71.7%的病例降期，PCR的比率為28.33%，保肛率可達(dá)96.7%。加拿大Chan等的研

12、究結(jié)果顯示128例直腸癌新輔助治療后腫瘤降期率為66%，腫瘤降期病人術(shù)后長(zhǎng)期生存率較好。德國(guó)一個(gè)研究機(jī)構(gòu)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前評(píng)估需接受APR手術(shù)的患者，經(jīng)過新輔助治療之后保肛手術(shù)成功率為39%；另外一組結(jié)果表明新輔助治療可以將放化療之前31%的預(yù)期保肛率提高至治療之后的50%，而對(duì)照組的保肛率為33%。研究表明新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間對(duì)腫瘤的降期有明顯影響，短期的放療（一周）可以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，但對(duì)于手術(shù)保肛率沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。增加放療強(qiáng)度、延長(zhǎng)放療時(shí)間和手術(shù)的間隔可以達(dá)到腫瘤降期的目的，并且提高手術(shù)保肛率。資料顯示總劑量39Gy的放療分13次完成，如果兩周之內(nèi)手術(shù)，腫瘤對(duì)放療有效率為53.1%

13、，病理降期率10.3%，保肛率68%，手術(shù)在放療結(jié)束后6-8周之內(nèi)進(jìn)行，放療有效率為71.7%，病理降期率26%，保肛率76%，兩組在局部復(fù)發(fā)和短期存活率方面沒有區(qū)別，筆者所在醫(yī)院多采用在放療結(jié)束后6W行手術(shù)治療。間隔時(shí)間過短難以達(dá)到腫瘤縮小、降期的目的，同時(shí)盆腔因充血水腫可導(dǎo)致手術(shù)操作困難；間隔時(shí)間過長(zhǎng)可能導(dǎo)致腫瘤再度增殖或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。目前在中低位直腸癌的手術(shù)治療中，腫瘤遠(yuǎn)端2cm的安全切緣已經(jīng)成為共識(shí)。由于術(shù)前放療還可以使癌腫周邊的癌細(xì)胞失活，因此對(duì)于腫瘤的安全切緣，有人認(rèn)為可以縮短至1cm，是否可以實(shí)施尚存爭(zhēng)議，還需要臨床大宗病例對(duì)照研究。由上可以看出，術(shù)前放療和化療的聯(lián)合使

14、用可以縮小腫瘤體積、降低腫瘤分期、甚至可以達(dá)到更短的安全切緣，這樣就極大程度地提高了中低位直腸癌的保肛手術(shù)成功率。新輔助治療的目的在于縮小腫瘤、降低臨床分期、提高保肛手術(shù)成功率，降低局部復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期存活率。以下情況不適宜采用新輔助治療：（1）距肛緣10cm以上的高位直腸癌；（2）不伴有淋巴轉(zhuǎn)移、深部浸潤(rùn)的T1期腫瘤；（3）已證實(shí)有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或廣泛腹膜轉(zhuǎn)移者。直腸癌屬于消化道腺癌，對(duì)于放療和化療的敏感性不是很高。從診斷明確開始新輔助治療至實(shí)施手術(shù)約需要三個(gè)月的時(shí)間，對(duì)于那些對(duì)放化療不敏感的患者而言，術(shù)前新輔助治療不但不能使其受益，反而有延誤病情之虞。目前所實(shí)施的新輔助治療帶有一定的盲目性，

15、還沒有切實(shí)可行的方法來判斷哪些病人對(duì)放療或某一化療方案具有較高的敏感性。另外，對(duì)于早期直腸癌患者，新輔助治療是否存在過度治療的問題，目前還沒有定論?，F(xiàn)在的臨床試驗(yàn)多數(shù)以臨床T3、T4期的患者為對(duì)象，篩選和療效判斷手段以臨床方法為主如患者的臨床癥狀、直腸指檢、腔內(nèi)B超、直腸MRI等，一些生物學(xué)指標(biāo)還沒有正式用于臨床。 對(duì)于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者，是否仍需實(shí)施手術(shù)治療，目前還存在爭(zhēng)議。新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解，而且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第II、III站淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)清除區(qū)域淋巴結(jié)仍屬必要，而且只有在完成局部病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后，才能對(duì)疾病的分

16、期和術(shù)后輔助治療有一個(gè)全面的了解和評(píng)判。(四) 吻合器應(yīng)用(yngyng)和腹腔鏡的廣泛開展直腸位于狹小的盆腔內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間有限，手術(shù)操作比較困難，有時(shí)無法進(jìn)行手工縫合，這也是既往(j wn)較多低位直腸癌患者接受Miles手術(shù)的原因之一。吻合器的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用，尤其是雙吻合器使得(sh de)低位直腸癌的手術(shù)操作方便易行，從而極大地提供了保肛率。應(yīng)用吻合器具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）縮短手術(shù)時(shí)間，加快手術(shù)速度；（2）提高保肛率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量；（3）減少手工縫合時(shí)可能造成的盆腔污染；（4）解決了腸管口徑不一致所造成的吻合困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過腹腔鏡可以游離腫瘤，完整切除直腸

17、系膜和清掃區(qū)域淋巴結(jié)，從而完成低位直腸癌的切除。腹腔鏡TME作為微創(chuàng)新技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；（2）盆筋膜臟、壁二層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確；（3）腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切；（4）腹腔鏡下超聲止血刀可達(dá)狹窄的小骨盆各部，能以銳器解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。(五) 低位直腸癌保肛手術(shù)方式的演變隨著手術(shù)技巧的提高和手術(shù)器械的完善，低位直腸癌保肛手術(shù)成功率逐漸提高。在追求根治的前提下兼顧保留肛門括約肌的功能將成為治療的原則，從而成為替代Miles術(shù)治療低位直腸癌的

18、主流術(shù)式。以下幾種情況則不宜采用保肛手術(shù)：（1）距離齒狀線3cm，浸潤(rùn)潰瘍型腫塊，低分化或粘液腺癌，占據(jù)腸周徑1/2；（2）腫瘤已經(jīng)形成環(huán)行固定者；（3）盆腔狹小，腫瘤下緣不能分離至正常腸管達(dá)到根治性要求者；（4）原肛門控便功能較差者。低位直腸癌保肛手術(shù)的基本原則：（1）保證腫瘤的根治性。保肛手術(shù)后不增加局部復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期生存率無變化；（2）術(shù)后肛門排便和控便功能良好。要求具備健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，否則即使保留了肛門也失去了提高生活質(zhì)量的目的。合理選擇保肛手術(shù)不能憑醫(yī)生和（或）患者的個(gè)人主觀愿望而定，必須重視客觀條件及每個(gè)患者的具體情況。低位直腸癌的保肛手術(shù)包括直腸前切除、直腸拖

19、出術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)、結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)、經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)和局部切除術(shù)。經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：這是適宜保肛手術(shù)病例的首選術(shù)式，該術(shù)式保留了部分下段直腸和完整的肛管、肛門內(nèi)外括約肌及其神經(jīng)支配和肛提肌，是目前各種直腸癌根治術(shù)中保留肛門后控便功能最為滿意的手術(shù)，廣泛應(yīng)用于距離肛緣5 cm以上的直腸癌，明顯地提高了低位直腸癌切除后的保肛成功率。根據(jù)直腸腫瘤的部位可分為高位和低位前切除；根據(jù)吻合口的位置，又可以分為低位和超低位吻合。低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之間，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。Zaheers等將距腫瘤遠(yuǎn)端2cm施行的LAR與APR進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)

20、LAR局部復(fù)發(fā)率和5年生存率可以和APR相比較，且LAR較APR術(shù)后并發(fā)癥少。但這類手術(shù)一般都在深部盆腔進(jìn)行操作，手工縫合難度較大，雙吻合器的問世，使得深部操作較為容易。國(guó)內(nèi)外資料顯示，利用雙吻合器行LAR后經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，其吻合口瘺發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率以及生存率均與APR相當(dāng)，故雙吻合器技術(shù)是目前直腸癌保肛手術(shù)中較為先進(jìn)的一種方法。對(duì)于低位和超低位前切除，術(shù)后約3060的患者會(huì)出現(xiàn)程度不同的排便功能障礙，吻合口距離肛緣越近，其發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重，表現(xiàn)為腹瀉、便頻、排便失禁等不適，稱之為“前切除綜合癥”，這些癥狀與“新直腸容量”功能有關(guān)。為了改善直腸超低位吻合后的排便功能，通過采用結(jié)腸貯袋成形

21、術(shù)能夠增加重建結(jié)腸的容量，明顯改變?cè)缙诟亻T直腸排便功能。以J型結(jié)腸貯袋臨床應(yīng)用較多，關(guān)于貯袋的長(zhǎng)度尚存爭(zhēng)議，但一般以5-6cm較為合適，術(shù)后短期內(nèi)（多數(shù)為1年）具有較好的貯便和控便功能，而且貯袋本身的并發(fā)癥也較少。經(jīng)腹直腸癌切除(qich)、經(jīng)肛門吻合術(shù)(Parks手術(shù)(shush)：該術(shù)式于1982年由英國(guó)(yn u)醫(yī)生Parks所倡導(dǎo)。于肛提肌上約05cm處將直腸環(huán)形切斷，在齒狀線上1cm橫行切開黏膜并環(huán)形切除，將近端結(jié)腸經(jīng)肛管拉至肛緣，使結(jié)腸斷端與肛管黏膜對(duì)合，然后進(jìn)行吻合。吻合口水平在肛緣上約05cm。該手術(shù)經(jīng)腹經(jīng)肛門直腸癌切除后，結(jié)腸全層與殘留直腸黏膜及黏膜下層端端吻合是經(jīng)肛門完成

22、的，故不受盆腔狹窄等因素的影響；另一方面，該手術(shù)在直視下進(jìn)行，安全可靠，不需做預(yù)防性結(jié)腸造口，術(shù)后肛門自主排便功能恢復(fù)較快，24d后排便功能達(dá)到優(yōu)良，亦無吻合口狹窄。Bacon手術(shù)：剝?nèi)ジ毓莛つ⑸隙私Y(jié)腸自肛門拉出，使結(jié)腸漿膜面與肛管粗糙面緊貼，結(jié)腸中央置橡皮管綁住殘端，2周后粘著愈合，剪去肛外多余結(jié)腸。此法優(yōu)點(diǎn)是切除較徹底，能保持較高的根治性，但因肛管上部及肛提肌均被切除，術(shù)后排便功能多不佳，其實(shí)相當(dāng)于會(huì)陰部的結(jié)腸造口，還不如在腹部的人工造口好護(hù)理，現(xiàn)階段多數(shù)學(xué)者不用此法。有學(xué)者對(duì)Bacon術(shù)式做了改良，在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)12 mm處作一環(huán)形切口，經(jīng)肛管皮膚和黏膜下肌層的近端邊緣，深達(dá)內(nèi)括約肌，向

23、上剝離直到肛提肌平面以上，然后，由內(nèi)向外環(huán)形切斷肛提肌以上的直腸，再將其拉出，術(shù)后1014 d切除拉出的腸管。本術(shù)式比Bacon有明顯改進(jìn)，保留了肛提肌及其下方組織，避免了肛門神經(jīng)損傷，術(shù)后肛門功能較滿意。直腸癌局部切除：直腸黏膜層不存在淋巴管，因此當(dāng)直腸癌局限于黏膜或未超過黏膜肌層時(shí)，就無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。當(dāng)癌侵及黏膜下時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率小于3。研究表明當(dāng)直腸癌局限于黏膜及黏膜下層時(shí)，選擇性局部切除以后，其復(fù)發(fā)率和5年生存率與傳統(tǒng)的APR結(jié)果相似。2007年美國(guó)NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南推薦的直腸癌局部切除的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）腫瘤小于腸管周徑的30；（2）腫瘤直徑小于3 cm；（3）切緣滿

24、意（大于3mm）；（4）腫瘤距離肛緣8cm；（5）腫瘤未固定，可推動(dòng)；（6）T1或T2期腫瘤；（7）破碎的腺瘤合并癌或不確定的病理學(xué)診斷；（8）無血管淋巴管、周圍神經(jīng)侵犯；（9）中高分化腺癌；（10）術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。直腸癌局部切除的途徑及主要并發(fā)癥：(1)經(jīng)肛門途徑，其主要并發(fā)癥為尿潴留、尿路感染、糞便嵌塞、會(huì)陰部及坐骨直腸間隙感染和遲發(fā)性出血；(2)經(jīng)骶骨途徑，其主要并發(fā)癥是糞漏的形成；(3)經(jīng)括約肌途徑，大便失禁的危險(xiǎn)性較大，所以適應(yīng)證較窄。局部切除應(yīng)采用全腸壁切除，保證切緣足夠，沒有殘留，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格病檢。切除的標(biāo)本經(jīng)病理檢查為粘膜內(nèi)癌，即認(rèn)為達(dá)到完全根治。若已侵及黏膜下層

25、并有下情況：低分化腺癌，斷端有癌浸潤(rùn)，脈管侵襲陽(yáng)性之一者，應(yīng)再追加根治術(shù)。隨著綜合治療的完善，局部切除有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。與根治組相比較，回顧性研究發(fā)現(xiàn)局部切除組的局部復(fù)發(fā)率升高，而5年生存率有所降低，因此在選擇局部切除時(shí)應(yīng)當(dāng)非常慎重，而且術(shù)后必須密切隨訪。內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection, ISR）：ISR的技術(shù)是基于對(duì)解剖的深刻(shnk)認(rèn)識(shí)，內(nèi)括約肌末端低于齒狀線12cm，切除(qich)內(nèi)括約肌或上1/31/2內(nèi)括約肌可使得遠(yuǎn)切緣在固定標(biāo)本(biobn)上延長(zhǎng)1.51.9cm，活體標(biāo)本延長(zhǎng)2.2cm，因此對(duì)距肛緣5cm的直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線2cm

26、)，切除部分或全部?jī)?nèi)括約肌可以達(dá)到根治性要求。對(duì)于腫瘤侵及齒狀線或超過齒狀線者應(yīng)行全內(nèi)括約肌切除，遠(yuǎn)切線在齒狀線與肌間溝之間。目前認(rèn)為ISR的手術(shù)適應(yīng)癥包括：（1）腫瘤距離肛緣5cm以內(nèi)；（2） 腫瘤未侵及肛門外括約肌；（3）腫瘤分化相對(duì)較好，惡性度低；（4）患者肛門盆腔暴露好，若暴露不好，可行腹腔鏡手術(shù)。不適宜行ISR的標(biāo)準(zhǔn)：侵犯外括約肌；已有排便功能障礙。T4期腫瘤要視具體情況而定，若T4期腫瘤侵犯陰道后壁，而僅需切除部分陰道后壁即可達(dá)到根治要求則可行ISR。腫瘤侵犯肛管上端也非ISR禁忌，如果侵犯表淺且未侵犯外括約肌，也可行ISR。2005年法國(guó)學(xué)者Rullier提出采用內(nèi)括約肌切除（i

27、ntersphincteric resection，ISR）“對(duì)所有的直腸癌患者行保肛手術(shù)”的論斷。他對(duì)92例低位直腸癌患者施行了ISR：結(jié)果局部復(fù)發(fā)率僅為2%，5年生存率高達(dá)81%。因此他認(rèn)為行APR還是ISR，完全取決于外括約肌是否受累，而與腫瘤距肛緣的距離無關(guān)，對(duì)傳統(tǒng)的2cm法則提出了挑戰(zhàn)。ISR自開展以來，文獻(xiàn)報(bào)道治療效果滿意：Kohler報(bào)道一組患者，局部復(fù)發(fā)率為10%，5年生存率為79%，而Braun的一組患者，局部復(fù)發(fā)率11%，5年生存率為62%。ISR是超低位直腸癌保肛的極端形式，因此術(shù)前評(píng)估對(duì)保證ISR的根治效果至關(guān)重要。術(shù)前MRI不僅可以判斷直腸癌分期，而且可以預(yù)測(cè)外括約肌

28、是否受累，分期的準(zhǔn)確率高達(dá)88%100%，但對(duì)T2、T3期的鑒別較為困難，腫瘤周圍的纖維化反應(yīng)容易使得T2期誤劃分為T3期。MRI對(duì)判斷外擴(kuò)約肌受累的敏感性是100%，特異性是98%。術(shù)前病理活檢要求腫瘤為高-中分化，主要是因?yàn)榈头只盒猿潭雀?，擴(kuò)散范圍廣，行ISR 5年生存率僅33%。總之，經(jīng)過適當(dāng)?shù)男g(shù)前選擇，在超低位直腸癌根治術(shù)應(yīng)用ISR/TME技術(shù)，既徹底達(dá)到了腫瘤根治效果，又保留了肛門的主要功能，提高了病人的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用ISR手術(shù)的例數(shù)還不夠多，對(duì)其遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)尚需大規(guī)模的前瞻性對(duì)照研究。直腸癌根治的微創(chuàng)手術(shù)：直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除、經(jīng)內(nèi)鏡切除和腹腔鏡直腸癌

29、切除術(shù)。經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除是近年來發(fā)展起來的一種切除直腸癌的微創(chuàng)治療方式，適用于T1N0M0的病人。通過這種手術(shù)可以完成直腸壁的全層切除，但是由于手術(shù)技術(shù)設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，在我國(guó)僅限于幾家大醫(yī)院開展此類手術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡切除直腸癌是經(jīng)內(nèi)鏡大腸腫瘤切除術(shù)，可以切除全大腸的平坦型病變。且切除方法有標(biāo)準(zhǔn)法、分片粘膜切除法和透明帽輔助法，一般可切除3-5cm大小的病變。直腸癌的腹腔鏡治療從臨床實(shí)踐到基礎(chǔ)研究都出現(xiàn)比較強(qiáng)勁的發(fā)展勢(shì)頭，多中心的前瞻性臨床研究表明，開腹TME與腹腔鏡技術(shù)下的TME相比，兩組手術(shù)在保肛率、腫瘤切除率、手術(shù)并發(fā)癥等近期臨床指標(biāo)的差異無顯著性。而且由于腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野更清晰，

30、不易損傷周圍組織，腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到甚至超過開腹手術(shù)的腫瘤清掃和切除要求范圍，因此腹腔鏡直腸癌切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，只要規(guī)范操作完全可以達(dá)到治療目的。二、 低位直腸癌保肛術(shù)尚需注意(zh y)的問題隨著(su zhe)遠(yuǎn)端切緣為2cm原則被廣泛的接受和吻合器、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展(fzhn)和應(yīng)用，使得許多低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù)，但是仍然有30左右的患者不能完成保肛手術(shù)，以下幾個(gè)方面的因素限制了保肛手術(shù)的成功完成。（1）性別：因?yàn)槟行怨桥柘鄬?duì)于女性骨盆來說較為狹窄，可用于手術(shù)操作的空間更加有限，手術(shù)操作的難度更大，所以男性低位直腸癌患者行APR的可能性更大一些；（2）體重

31、身高指數(shù)（body mass index，BMI）：肥胖同樣也會(huì)影響保肛手術(shù)的成功完成。Meyerhardt JA等報(bào)道BMI的增加將導(dǎo)致行APR的幾率增加，體重正常的患者僅有37.2%未能保留肛門，而肥胖患者則有46.7%未能保留肛門；（3）外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)：不同的外科醫(yī)生，由于他們的手術(shù)熟練程度和處理問題的觀念不同而對(duì)保肛成功率有著明顯的影響。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和?？漆t(yī)生的保肛成功率較高；（4）患者局部組織的功能狀態(tài)：局部組織的功能狀態(tài)不佳往往會(huì)導(dǎo)致切除中低位直腸癌后發(fā)生吻合口瘺，從而影響保肛手術(shù)的成功完成。主要包括吻合口部位的張力、血運(yùn)以及術(shù)前是否放療等因素。（5）患者全身狀態(tài)：當(dāng)?shù)臀恢蹦c癌患者出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、全身感染時(shí)，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也較高，從而導(dǎo)致保肛手術(shù)失敗。所以，患者全身狀態(tài)不佳也會(huì)影響低位直腸癌保肛手術(shù)的成功?？傊臀恢蹦c癌的保肛手術(shù)應(yīng)該因人而異，實(shí)施個(gè)體化的治療方案，沒有一個(gè)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 低位直腸癌保肛