瑞芬太尼的臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)

1、瑞芬太尼的臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)瑞芬太尼是一種新合成純阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快，作用時(shí)間短，消除快，無蓄積，不依賴肝腎功能，蘇醒迅速，可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，非常適宜臨床輸注給藥，不論輸注時(shí)間多長(zhǎng)，停藥后藥效能夠很快終止，而且無術(shù)后恢復(fù)延遲之慮?，F(xiàn)今備受人們關(guān)注，被稱為21世紀(jì)真正可預(yù)測(cè)的阿片藥物。在過去30年中，阿片類藥物(opiods)有很大的 發(fā)展。從芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼(sufentanil)到阿芬太尼(alfentanil)，發(fā)展的重點(diǎn)在藥效的增強(qiáng)、起效迅速、作用消失快，靜脈滴注容易控制止痛劑量、安全可靠。新問世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此發(fā)展要求而研制的新型鎮(zhèn)痛

2、藥。因它含有1個(gè)酯的結(jié)構(gòu)，故易被體內(nèi)的酯酶快速水解，且止痛效果好。此藥在1990年首先在人體試驗(yàn)，1996年在美國(guó)被批準(zhǔn)用于臨床。目前，很多國(guó)家已將該藥作為正規(guī)的臨床用藥。1、 瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥代動(dòng)力學(xué)1.1 化學(xué)結(jié)構(gòu) 瑞芬太尼（Remifentanil）是哌啶衍生物，化學(xué)名為3-4-甲氧羰基-4（L-氧丙基）苯胺-1-哌啶，為甲酸甲酯的鹽酸鹽，分子量為412.91。市售制劑含有甘氨酸，因此不能用于硬膜外麻醉。1.2 藥代動(dòng)力學(xué)屬三室模型，起效半衰期t1/2（0.51.5）min，分布半衰期t1/2（58）min，消除半衰期t1/2（0.71.2）h，Vdss（0.20.3）L/kg，V

3、dc（0.060.08)L/kg，CI（3040）ml/（min*kg），血漿蛋白結(jié)合率7%90%，t1/2keo1.3min，負(fù)荷量后的藥效峰值時(shí)間1.6min，持續(xù)輸注半衰期t1/2cs（35）min。上述藥物參數(shù)表明，靜脈注射后起效快，分布容積小，能夠快速再分布和消除，消除率是肝血流量的數(shù)倍，以肝外代謝為主，主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異性酯酶代謝降解。主要代謝途徑是脫酯，形成羧酸代謝物GL90291即瑞芬太尼酸，其可結(jié)合于阿片受體，但結(jié)合力弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為瑞芬太尼的1/3001/1000，另一代謝途徑為N-端去烷基也形成GI 94219，這僅占很小部分，代謝物90%經(jīng)腎臟排泄。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表

4、明，代謝物是全無生物活性的。肝腎功能衰竭患者的藥代動(dòng)力學(xué)與正常人一致，但需注意的是肝功能衰竭的患者對(duì)阿片類藥物更敏感，但其鎮(zhèn)痛作用與蘇醒不受影響。在學(xué)齡兒童，瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)與成人一致。老年人中，瑞芬太尼起效慢，敏感性增加，分布容積和消除均減少，因此用藥時(shí)劑量應(yīng)酌減。容易通過胎盤，但對(duì)早產(chǎn)兒或新生兒均無嚴(yán)重影響，血漿膽堿酯酶的功能及新斯的明等抗膽堿酯酶藥物，和非去極化肌松藥均不會(huì)影響其分解。同理，它也不干擾其他酯酶代謝藥物（如艾司洛爾、琥珀膽堿）的代謝。1.3 藥效動(dòng)力學(xué)所有的受體激動(dòng)劑均具有相似的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等作用，可被納洛酮拮抗，在鎮(zhèn)痛作用方面呈劑量依賴型，同時(shí)也有封頂效應(yīng)。雙

5、盲實(shí)驗(yàn)表明，單次給藥時(shí)，瑞芬太尼使患者的意識(shí)喪失劑量的ED50為12g/kg，而阿芬太尼176g/kg。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為阿芬太尼的2030倍，與此同時(shí)，呼吸抑制的程度也相應(yīng)增加，是阿芬太尼1020倍，有復(fù)合66%N2O麻醉時(shí)，瑞芬太尼在切皮時(shí)無體動(dòng)的ED50為0.1g/（kg*min），ED80為0.5g/（kg*min）。持續(xù)輸注瑞芬太尼0.04g/（kg*min）與阿芬太尼0.75g/（kg*min）的抑制切皮體動(dòng)反應(yīng)率相同，即瑞芬太尼是阿芬太尼的20倍。瑞芬太尼和芬太尼的IC50（使EEG的譜界抑制50%的劑量）效價(jià)是阿芬太尼的16倍。以減少異氟醚50%MAC的能力而言，瑞芬太尼為阿芬太尼的6

6、0倍，為舒芬太尼的1/10，略強(qiáng)于芬太尼。對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：瑞芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型，靜脈輸注為短期內(nèi)每分通氣量下降，PaCO2輕度增加，可被納洛酮拮抗。與其他阿片類藥物相比，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)迅速，術(shù)畢停止靜滴后，大多數(shù)病人的自主呼吸能在35min內(nèi)恢復(fù)，而且較少受給藥劑量和給藥速度的影響，從而安全性提高。Dersbuitz等，以0.025g/（kg*min）的速度給肝功能受損的病人輸注瑞芬太尼時(shí)發(fā)現(xiàn)每分通氣量增加20%，其恢復(fù)至正常的時(shí)間以及清除率與健康人相似。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：瑞芬太尼對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也是呈劑量依賴型，麻黃堿或腎上腺素可逆轉(zhuǎn)此效應(yīng)。應(yīng)用格隆溴銨處理的病人，僅次于復(fù)合劑

7、量出現(xiàn)的血壓降低或心率減慢。術(shù)畢停藥后，瑞芬太尼的循環(huán)抑制作用可在710min自動(dòng)恢復(fù)。當(dāng)劑量2g/kg時(shí)對(duì)血壓和心率影響不大，10g/kg時(shí)使血壓下降10%40%，心率僅輕微下降。5g/kg時(shí)無組胺釋放。對(duì)中樞系統(tǒng)的影響：瑞芬太尼對(duì)EEG也是劑量依賴型的，對(duì)腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝的影響類似其他阿片受體激動(dòng)劑。對(duì)肝腎的影響：在肝功能不全的病人瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)與正常人相似，但肝功能不全的病人對(duì)瑞芬太尼呼吸抑制作用更明顯，其EC50（1.510.20mg/L）明顯低于正常人EC50（2.610.52mg/L），在腎功能不全病人對(duì)呼吸抑制程度與正常人相似，但其恢復(fù)減慢值得引起注意。不

8、良反應(yīng)：最常見的副作用有低血壓、肌肉強(qiáng)直、呼吸抑制和惡心嘔吐。2、瑞芬太尼在臨床麻醉中的應(yīng)用2.1 麻醉誘導(dǎo)及維持中的應(yīng)用常用誘導(dǎo)劑量為0.51g/kg，繼而輸注0.20.5g/（kg*min），麻醉維持0.11g/（kg*min），當(dāng)復(fù)合吸入麻醉藥或異丙酚用于非心臟手術(shù)0.10.25g/（kg*min），當(dāng)吸入66%N2O時(shí)0.30.6g/（kg*min），可有效抑制傷害性刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，并且術(shù)后能很快蘇醒。Schuttle以瑞芬太尼復(fù)合N2O用于腹部大手術(shù)時(shí)，以瑞芬太尼1g/kg繼而0.5g/（kg*min）輸注復(fù)合異丙酚誘導(dǎo)能有效抑制插管反應(yīng)。以0.25g/（kg*min）瑞芬

9、太尼復(fù)合66%N2O和0.5%異氟醚能夠維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并且術(shù)后能很快蘇醒。2.2 全靜脈麻醉中的應(yīng)用全靜脈麻醉的瑞芬太尼負(fù)荷量12g/kg，維持量0.11g/（kg*min），追加量0.11g/kg。Hogue以瑞芬太尼1g/kg繼而1g/（kg*min）輸注，復(fù)合異丙酚4.5g/（kg*h）可有效抑制插管反應(yīng)，術(shù)中以瑞芬太尼0.254g/（kg*min）復(fù)合異丙酚4.5g/（kg*h）維持麻醉，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后能很快蘇醒（一般于拔除氣管導(dǎo)管67min）。2.3 神經(jīng)系統(tǒng)麻醉中的應(yīng)用瑞芬太尼麻醉的神經(jīng)外科病人術(shù)后能夠迅速清醒，因此，在病人離開手術(shù)室前即可進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，這是

10、瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)大腦生理的影響,瑞芬太尼與其他芬太尼類藥物的作用相似。Hoffman 等研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼與阿芬太尼兩者對(duì)腦血流量（CBF） 和腦代謝性氧需要量差異無顯著性，但瑞芬太尼組的CBF 恢復(fù)較快。瑞芬太尼和阿芬太尼均不影響顱內(nèi)壓。大劑量的阿芬太尼和瑞芬太尼可因抑制循環(huán)功能而導(dǎo)致腦灌注壓下降。瑞芬太尼/N2O 麻醉下的病人其腦電圖波與清醒病人使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后的腦電圖波相似。近年，有研究表明瑞芬太尼也適合用于清醒開顱術(shù),而且瑞芬太尼優(yōu)于芬太尼，前者鎮(zhèn)痛完善,并發(fā)癥少，不易發(fā)生二氧化碳潴留。靶控靜脈麻醉的術(shù)后蘇醒速度與靜吸復(fù)合麻醉相比差異無顯著性，但在病人蘇醒質(zhì)量上

11、明顯優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉。2.4 瑞芬太尼在門診手術(shù)中的應(yīng)用由于門診手術(shù)短小，病人在院時(shí)間短，所以麻醉醫(yī)生必須探索安全、高效、蘇醒迅速、后遺癥少的麻醉方法和藥物。瑞芬太尼具有作用時(shí)間短，術(shù)后蘇醒迅速等特點(diǎn)，特別適用于門診手術(shù)。與異丙酚合用時(shí)，瑞芬太尼不僅能比阿芬太尼更好地保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，但術(shù)后需及早進(jìn)行鎮(zhèn)痛。Beverly等以雙盲法進(jìn)行一異丙酚復(fù)合瑞芬太尼與阿芬太尼的對(duì)比研究。223例行內(nèi)鏡檢查術(shù)的病人，氣管內(nèi)插管全麻，均靜注異丙酚2mg/kg，150g/（kg*min）后以瑞芬太尼0.5g/（kg*min）的速率靜注；阿芬太尼組以2g/kg負(fù)荷后以2g/（kg*

12、min）的速率靜注。結(jié)果表明，瑞芬太尼組比阿芬太尼組更能保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但瑞芬太尼組術(shù)后需追加鎮(zhèn)痛藥的病人（87%）比阿芬太尼組（55%）明顯增多（P0.01）。瑞芬太尼組的術(shù)后惡心發(fā)生率為44%，阿芬太尼組為53%（P0.01），瑞芬太尼組嘔吐發(fā)生率為21%，阿芬太尼組為29%（P0.01）。2.5 全麻術(shù)中喚醒在肌松藥的配合下瑞芬太尼以0.250.75 gkg-1min-1輸注能為外科手術(shù)提供快速麻醉，術(shù)中呼喚時(shí)能快速喚醒，也不干擾SSEP(脊髓體感誘發(fā)電位)。脊柱手術(shù)為了避免手術(shù)損傷神經(jīng)，術(shù)中常需要做軀體誘發(fā)電位（SSEPs） 監(jiān)測(cè)或術(shù)中喚醒試驗(yàn)，及時(shí)判斷神經(jīng)是否受到損傷。用于麻醉

13、誘導(dǎo)和維持的藥物常影響SSEPs 的波形描記,吸入麻醉藥對(duì)SSEPs的干擾比阿片類鎮(zhèn)痛藥更為明顯。瑞芬太尼與芬太尼對(duì)SSEPs 的影響相似,但由于前者無蓄積作用，術(shù)后蘇醒迅速，故更適用于脊柱手術(shù)的麻醉。2.6 老年病人麻醉誘導(dǎo)氣管插管Habib等報(bào)道，瑞芬太尼0.5g/（kg*min）用于65 歲以上老年病人麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，可明顯減輕插管反應(yīng)，但同時(shí)也可引起低血壓，應(yīng)予以注意。靶腔輸注瑞芬太尼用于老年患者（年齡60歲）血流動(dòng)力學(xué)觀察表明瑞芬太尼主要被血液和組織中的非特異性酯酶水解, 清除率是肝血流的數(shù)倍, 主要以肝外代謝為主, 不論滴注時(shí)間多長(zhǎng), 時(shí)量相關(guān)半衰（context-sensit

14、ive half-time）均為35min。瑞芬太尼主要被血液和組織中的非特異性酯酶水解，特點(diǎn)適用于老年患者的麻醉。2.7 心臟、大血管手術(shù)麻醉心臟手術(shù)麻醉的最基本要求是維持心血管功能的穩(wěn)定,而對(duì)于心功能衰竭的病人，圍術(shù)期心臟保護(hù)至關(guān)重要。大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制和延長(zhǎng)在ICU 的停留時(shí)間。使用中小劑量的阿片類藥物并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。Myles 等比較了瑞芬太尼0.83g/（kg*min）與小劑量芬太尼12g/（kg*min） 、中等劑量芬太尼24g/（kg*min）麻醉對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中尿量及術(shù)后心肌梗死的影響，結(jié)果顯示

15、瑞芬太尼組術(shù)中高血壓發(fā)生率較低（7%對(duì)42%、39%）,但低血壓發(fā)生率較高（66%對(duì)25%、30%） ,血漿皮質(zhì)醇分泌水平明顯低于小劑量芬太尼組（0.2mol/min對(duì)1.5mol/min）, 術(shù)中尿量也多于芬太尼組（400ml/h對(duì)224ml/h、266ml/h） ,瑞芬太尼組術(shù)后無心肌梗死發(fā)生，而小劑量芬太尼則有3 例（占13%） 術(shù)后發(fā)生心肌梗死，該研究還顯示瑞芬太尼并不增加病人的住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用。Mouren等比較瑞芬太尼和蘇芬太尼麻醉對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響, Jellish等也比較瑞芬太尼復(fù)合異丙酚和芬太尼復(fù)合異氟烷麻醉對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)、心肌缺血和手術(shù)預(yù)

16、后的影響無差異，均能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。上述研究表明，瑞芬太尼可安全用于心臟及大血管手術(shù)的麻醉。 2.8 胸科手術(shù)麻醉有實(shí)驗(yàn)觀察了瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉對(duì)開胸手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響和蘇醒時(shí)間，瑞芬太尼較芬太尼組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，術(shù)后蘇醒快，手術(shù)結(jié)束呼吸恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛作用消失快，提示在瑞芬太尼靜脈麻醉中應(yīng)提前給予必要的鎮(zhèn)痛措施。2.9 瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用2.9.1 瑞芬太尼對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響Kan等研究了瑞芬太尼的胎盤轉(zhuǎn)移情況及對(duì)母嬰的影響。19例在硬膜外麻醉下實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)的病人（無其它合并癥），瑞芬太尼0.1g-1min-1開始輸注，

17、術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05g-1min-1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍靜脈UV：產(chǎn)婦動(dòng)脈MA為0.880.87，說明瑞芬太尼很容易通過胎盤屏障，這是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盤血液灌注豐富，與蘇芬太尼UV：MA為0.81相似；UA：UV為0.290.07，說明在胎兒體內(nèi)快速代謝或再分布，同時(shí)也說明胎兒具備了代謝瑞芬太尼的能力，目前雖無嬰兒瑞芬太尼的半衰期和再分布的數(shù)據(jù)，但已證實(shí)瑞芬太尼在成人有廣泛的血管外分布和再分布，另外，雖然瑞芬太尼單次藥量及用藥時(shí)間不同，但藥代動(dòng)力學(xué)與臨床作用的持續(xù)時(shí)間是可比的，與其極短的貫連敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外積聚，這對(duì)產(chǎn)婦和胎兒極有益處。瑞芬太尼平均清除

18、率（93.1ml-1min-1）是非孕婦（41.2ml-1min-1）的2倍，可能與妊娠后血容量、心輸出量、腎灌流量增加有關(guān)。新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，且所有新生兒5min時(shí)Apgar評(píng)分均大于7分，NACS評(píng)分30、60min時(shí)均在正常范圍內(nèi)，雖然臍靜脈PCO2輕度增加，但臍帶血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)。產(chǎn)婦呼吸變化范圍1623次分-1，SaO2范圍91100%，BP、HR和疼痛評(píng)分無明顯變化，鎮(zhèn)靜評(píng)分升高。總之，瑞芬太尼能通過胎盤屏障，雖然伴有產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜，但在嬰兒，藥物迅速代謝和再分布，Apgar和NACS評(píng)分均證實(shí)新生兒阿片物質(zhì)的作用是最小的，無新生兒副作用。2.9.2 產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

19、瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可利用它快速起效和快速消除的特點(diǎn)，抑制先兆子癇、重度血小板減少及嚴(yán)重心臟病患者全麻插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。由于瑞芬太尼消除迅速，因而可減輕產(chǎn)婦和嬰兒的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用；而且由于它的代謝不依賴于肝腎功能，因此更適用于合并有肝腎功能障礙的患者，既能發(fā)揮它的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，又無其它阿片類藥物的蓄積作用。產(chǎn)科手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，瑞芬太尼可用于椎管內(nèi)麻醉的靜脈輔助用藥。按瑞芬太尼0.1g-1min-1開始靜脈輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05g-1min-1，即能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)新生兒無明顯副作用。但是由于瑞芬太尼含有甘氨酸，故不可用作椎管內(nèi)用藥。椎管內(nèi)麻

20、醉禁忌的孕婦，可選用氣管插管全麻，使用瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)。由于芬太尼對(duì)新生兒呼吸抑制明顯，不適合用于產(chǎn)科全麻，故以往的產(chǎn)科全麻常伴有鎮(zhèn)痛不全及術(shù)中知曉；而瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)新生兒影響甚小，因而有望成為產(chǎn)科全麻插管一種理想的誘導(dǎo)藥物。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚或依托咪酯用于全麻誘導(dǎo)以及維持，得到廣泛應(yīng)用。Van de Velde等觀察了10例病人，麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼0.5g-1緩慢靜脈注射，隨繼以0.2g-1min-1維持，瑞芬太尼靜脈注射后45秒，異丙酚靶控輸注（血藥濃度0.5gml-1），氣管插管后，異丙酚靶控血藥濃度2.5gml-1 ，瑞芬太尼0.2g-1min-1

21、維持，術(shù)中孕婦MAP（平均動(dòng)脈壓）基本平穩(wěn)，有2例出現(xiàn)低血壓(MAP下降大于基礎(chǔ)值20%)，6例新生兒出現(xiàn)短暫呼吸抑制，但只需面罩給氧，無需納絡(luò)酮和氣管插管即可糾正，所有新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獯笥?.20。有報(bào)道瑞芬太尼用于合并有血小板減少和肝功能障礙的先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn),可有效抑制窺喉和氣管插管應(yīng)激。對(duì)合并有心臟病的孕婦，椎管內(nèi)麻醉由于交感神經(jīng)阻滯低血壓，嚴(yán)重時(shí)造成心肌缺血、胎盤缺血，對(duì)孕婦和胎兒極為不利，選擇氣管插管全麻，既能預(yù)防窒息，又能再出現(xiàn)意外時(shí)，迅速給氧，為立刻實(shí)施心臟手術(shù)贏得時(shí)間。Orme等觀察了4例主動(dòng)脈狹窄的產(chǎn)科麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯、司可林、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼24g-1

22、，緩慢靜脈推注，維持采用異氟醚、笑氣吸入復(fù)合瑞芬太尼0.050.15g-1min-1，術(shù)畢患者蘇醒迅速，順利拔管，瑞芬太尼可有效抑制氣管插管和拔管時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，且無新生兒呼吸抑制。Brown等也將瑞芬太尼用于合并心臟瓣膜病孕婦的剖宮產(chǎn)麻醉，誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼0.5g-1min-1輸注5min，依托咪酯、司可林麻醉誘導(dǎo)，維持采用瑞芬太尼0.25g-1min-1，復(fù)合七氟醚、笑氣、氧氣吸入，術(shù)中母體血液動(dòng)力學(xué)同樣平穩(wěn)，嬰兒1、5min時(shí)Apgar評(píng)分分別為6、9，1min時(shí)也只需短暫面罩給氧，無需使用納絡(luò)酮。2.9.3 分娩鎮(zhèn)痛目前，無痛分娩的方法很多，阿片類藥物哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛，只是作為

23、一種鎮(zhèn)靜藥，而非作為鎮(zhèn)痛藥，有報(bào)道哌替啶可使胎兒呼吸抑制延長(zhǎng)，產(chǎn)婦注射時(shí)機(jī)難以把握，因而，近年來哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛已有爭(zhēng)議。其它方法：如放松療法、水浴、用香料按摩等，因療效欠佳很少使用。笑氣鎮(zhèn)痛因其惡心嘔吐發(fā)生率高，因而是一種不完善的鎮(zhèn)痛方法，雖然笑氣起效快和消除快，但由于在一些地區(qū)長(zhǎng)期使用而無廢氣清除設(shè)施，其排放會(huì)引起“溫室效應(yīng)”，因此減少笑氣使用的呼聲越來越高。目前無痛分娩主要是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，然而50%以上的病人不愿意用或不適合用，因此有必要尋找一種硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的替代療法。瑞芬太尼在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中具有獨(dú)特的優(yōu)越作用。Blair等研究了瑞芬太尼用于病人自控鎮(zhèn)痛分娩的可行性。認(rèn)為較好的方法

24、為瑞芬太尼單次量0.250.5g-1，鎖定時(shí)間2min，能提供一種安全有效的病人自控鎮(zhèn)痛分娩方法。宮口開至3cm時(shí)開始使用，在每次宮縮前以及在出現(xiàn)頻繁規(guī)律宮縮時(shí)按下按鈕，鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）為3，副作用有過度鎮(zhèn)靜，血氧飽和度降低小于90%，但都是極短暫的，減少藥量后可迅速消失，偶有嘔吐、瘙癢、頭暈，無肌僵發(fā)生。平均瑞芬太尼總用量2241g，新生兒1，5min時(shí)Apgar評(píng)分分別為8，9，臍帶血平均PH值為7.34，無需納絡(luò)酮建立呼吸，有2例出現(xiàn)胎兒心率降低，但在娩出后即刻恢復(fù)正常。有報(bào)道瑞芬太尼小于2g-1，給藥時(shí)間大于1min,不會(huì)引起肌僵。Roelants 等使用瑞芬太尼0.05g-1min

25、-1持續(xù)輸注，單次劑量25g，鎖定時(shí)間5min，宮口開至4cm，出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)開始使用，無嚴(yán)重母嬰副作用，Apgar評(píng)分610。有硬膜外禁忌癥產(chǎn)婦，如重度血小板減少癥，亦可選用瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛分娩，研究報(bào)道瑞芬太尼3575g，鎖定時(shí)間2min，以及瑞芬太尼相對(duì)較小劑量20g，鎖定時(shí)間3min，均能提供較好的分娩鎮(zhèn)痛。2.9.4 無痛人流瑞芬太尼1g-1，濃度用生理鹽水稀釋至10gml-1，3060秒內(nèi)靜脈推注，術(shù)中酌情增加0.20.5g-1，鼻導(dǎo)管吸氧3Lmin-1，與異丙酚2mg-1比較，應(yīng)用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧飽和度降低小于90%）發(fā)生率較高54%，但令患者深吸氣后均能恢復(fù)到95%以上，無嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸暫停、肌僵等不良反應(yīng)，瑞芬太尼用于人流有一定的優(yōu)越，保持患者處于清醒狀態(tài)，誤吸危險(xiǎn)性小，術(shù)中安靜無體動(dòng)，可減少子宮穿孔的意外。與咪唑安定復(fù)合應(yīng)用，咪唑安定0.04mg-1，瑞芬太尼1g-1，具有明顯的抗焦慮作用，且可明顯減少瑞芬太尼總用量。小劑量瑞芬太尼與2mg咪唑安定具有協(xié)同作用，可減少瑞芬太尼副作用