外科手術(shù)技巧(共46頁)

1、闌尾(lnwi)切除術(shù)11、 即使術(shù)前已經(jīng)明確(mngqu)診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，即可進(jìn)一步確診，又可指示闌尾位置。2、如果觸及腫塊，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與髂窩腹膜形成(xngchng)膿腫，約5*7大小，開腹注意保護(hù)。正上方及內(nèi)下方多為大網(wǎng)膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網(wǎng)膜殘腔。外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當(dāng)上移外，術(shù)中注意將盲腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)（勿向上），便于處理。內(nèi)上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。內(nèi)側(cè)方向多為闌尾與后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2厘米，腹外

2、斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。麥?zhǔn)宵c(diǎn)確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。闌尾切除術(shù)21、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。2、開腹：遵循微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創(chuàng)。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達(dá)腹外斜肌腱膜，

3、切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開皮下組織，切開長度與切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人，一個(gè)半人（三只手）開腹也很容易（注：為了最大限度發(fā)揮資源作用，個(gè)別情況會(huì)表明實(shí)際需要幾只手，只有在手術(shù)中起完整作用的才算一只手）。切開腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開可以無張力懸吊腹膜，保護(hù)切口。對(duì)可能化膿的病人，應(yīng)將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內(nèi)，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。3、探查：如果腹腔內(nèi)見膿液，應(yīng)先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標(biāo)準(zhǔn)。否則，就會(huì)看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿

4、液的手指或闌尾進(jìn)出切口。4、尋找闌尾：最簡單的方法是伸進(jìn)一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。比較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：一、內(nèi)線： 提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達(dá)近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。二、外線：提起外側(cè)腹膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達(dá)盲腸。類似提起疝囊底部。闌尾切除術(shù)31、殘端處理 首先，殘端包埋并非必須，對(duì)于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有精益求精者強(qiáng)烈要求包埋，可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層，此時(shí)殘端可輕松壓入漿肌層下，間

5、斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時(shí)針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進(jìn)針，無須反向縫合，對(duì)年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對(duì)于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應(yīng)注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。2、盆腔膿液清除 吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達(dá)盆腔，又不會(huì)傷及腸管，最好采用滾動(dòng)進(jìn)入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時(shí)注意要將紗布整體向內(nèi)輕推，推出空間，然

6、后紗布可繼續(xù)前進(jìn)，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。3、出血處理 常見出血部位一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時(shí)，就會(huì)損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時(shí)只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。二、 系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。三、殘腔出血，多為大網(wǎng)膜出血，可提出切除。如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。闌尾(lnwi)切除術(shù)41、闌尾膿腫 為了安全起見，闌尾膿腫最好保守(boshu)治療，如果非要做手術(shù)，請(qǐng)注意，只有中末段壞疽或穿孔者才會(huì)形成膿腫，此時(shí)由于闌尾腔已經(jīng)減壓，闌尾根部一般完好無損，可從闌尾根部入手。2、結(jié)腸腫瘤 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術(shù)，本人(bnrn)曾經(jīng)行

7、多例經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谟野虢Y(jié)腸切除，經(jīng)驗(yàn)只有一個(gè)-痛苦。甲狀腺手術(shù)1、甲狀腺之窗-懸韌帶 甲狀腺之所以隨吞咽上下移動(dòng)就是因?yàn)閼翼g帶。進(jìn)行甲狀腺次全切除，首先應(yīng)切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應(yīng)向后鈍性分離，可達(dá)甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。2、上動(dòng)脈 應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動(dòng)脈前支，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支。不要試圖游離上動(dòng)脈主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動(dòng)脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲狀腺手術(shù)最大禁忌）。3、 下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。4、排鉗 只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應(yīng)從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方，然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體

8、，推薦從單一方向排鉗。5、止血 腺體出血應(yīng)采用縫扎，盡量多縫合組織，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血。6、喉返神經(jīng) 麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂。一般不推薦顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。7、甲狀腺癌 多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對(duì)側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管。甲狀腺手術(shù)2讓我們重溫一遍手術(shù)過程。頸部低位弧形

9、切口，切開頸闊肌，上下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開頸白線，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上極，結(jié)扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創(chuàng)面，引流，縫合切口。有問題嗎?沒問題嗎?1、切口越低越好嗎?我們知道，頸部切口瘢痕小，是因?yàn)轫樒ぜy、無張力、血運(yùn)好愈合快。一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會(huì)有一定張力，因?yàn)轭i根部皮紋為適應(yīng)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。2、弧形切口的問題 弧底在正中，左右對(duì)稱，拐彎時(shí)防止斜飄。解決方法:標(biāo)記筆畫線設(shè)計(jì)(為了完美切口，有點(diǎn)丟人值得)。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另

10、外就是慢點(diǎn)。3、辨認(rèn)切開頸闊肌 首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認(rèn)，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌。4、游離皮瓣 作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)可捫及氣管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時(shí)，甲狀腺是大手術(shù)，游離皮瓣是難點(diǎn)之一，特別是沒有電刀時(shí)。但，真的有必要這樣嗎？正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需最大限度切開頸白線；大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無法完成。反方：頸白線是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣

11、的損害更大嗎？游離皮瓣會(huì)加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液，增加手術(shù)時(shí)間，許多時(shí)候還要切斷頸前肌群，是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎?甲狀腺手術(shù)(shush)31、分離胸鎖乳突肌 當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達(dá)四分之一時(shí)，需要分離。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進(jìn)入(jnr)肌纖維內(nèi)。仔細(xì)處理與頸前肌群的交通血管。2、縫扎頸前血管 理由：電凝、結(jié)扎會(huì)因術(shù)中牽拉(qin l)及術(shù)畢縫合牽拉再次出血?？p扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預(yù)留

12、較大空間牽拉縫合肌肉。缺點(diǎn)為側(cè)支循環(huán)較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點(diǎn)縫扎。順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認(rèn)，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血，補(bǔ)救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認(rèn)。推薦順序：縫合時(shí)先下，然后提起，暫不打結(jié)；后縫上方。先上方打結(jié)；后下方。縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深，傷及尚未露面的甲狀腺。甲狀腺手術(shù)4頸白線 從開始做甲狀腺手術(shù)，就采用頸白線入路，一直以為頸白線入路是最便捷和最合適的。后來發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此。首先位置不好確定，同時(shí)頸白線是甲狀腺前組織中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的部位，層次最多，隨甲狀腺大小變化

13、變異最多，從此向兩側(cè)擴(kuò)大最容易走錯(cuò)層次，而且峽部偏右常有一固定血管沿甲狀腺表面下行，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不算太難，對(duì)于年輕醫(yī)生難度不小。雖然我已經(jīng)作了很多甲狀腺手術(shù)，但是具體操作時(shí)，還是需要瞪大雙眼。到底是這種手術(shù)方式存在問題，還是應(yīng)用不夠合理？在回答這個(gè)問題前，讓我們先來掌握經(jīng)典的頸白線入路。一、確定頸白線位置 對(duì)于甲狀腺體積較小或左右對(duì)稱者，可以通過喉結(jié)氣管連線和頸前靜脈確定。對(duì)于單側(cè)甲狀腺體積巨大，左右明顯不對(duì)稱，氣管移位明顯者，常規(guī)方法很難確定。最簡單的方法就是橫行切開頸前肌筋膜，頸白線一目了然。反正需要橫斷頸前肌群，切開頸前肌筋膜不增加額外損傷，不浪費(fèi)時(shí)間。二、切開頸白線 先縱形切開頸前

14、肌筋膜中段，向上延長達(dá)切口頂端，下方暫時(shí)不切，以防損傷頸前靜脈弓，出血不易處理。此時(shí)透過半透明的外科被膜，已經(jīng)可以看到甲狀腺峽部，但是也發(fā)現(xiàn)甲狀腺體被胸骨甲狀肌覆蓋。（此時(shí)不要急于切開外科被膜，找到撥云霧而見天日的感覺，現(xiàn)在顯露不夠，事倍功半。）用手指分離峽部以下氣管前間隙，向下完全切開頸前肌筋膜，如果此時(shí)傷及靜脈弓，可用手指擠壓后，左右分別縫扎。需要橫斷頸前肌的，現(xiàn)在就可橫斷胸骨舌骨??；不需橫斷者可向患側(cè)拉開胸骨舌骨肌，提起患側(cè)胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)緣，縱形切開其內(nèi)側(cè)筋膜，上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)氣管前間隙，即可安全到達(dá)甲狀腺。注意兩側(cè)筋膜并非相互連通，而是分別附著于正中線上，只能分別切開。另外沒有向上下

15、完全切開筋膜前，不要試圖用止血鉗經(jīng)小筋膜裂口分離頸前肌與甲狀腺之間的間隙，防止出現(xiàn)視野之外的出血。甲狀腺手術(shù)(shush)51、橫斷頸前肌 橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大，橫斷應(yīng)以切斷肩胛舌骨肌為外界。（肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時(shí)收縮明顯。）超過肩胛舌骨肌就達(dá)到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方，可平行(pngxng)頸血管鞘方向向上切開。2、探查甲狀腺 無論術(shù)前超聲或 CT 結(jié)果如何，開始切除前，一定仔細(xì)探查兩側(cè)甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動(dòng)度等等，計(jì)劃需要切除的范圍及方式。同時(shí)還要探查正常腺體的情況，計(jì)劃可以保留多少(dusho)腺體

16、。對(duì)于單側(cè)病變，探查對(duì)側(cè)不光了解有無 病變，更重要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結(jié)，胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無病變。3、確定切除方式 依據(jù)（按重要程度順序）：病變性質(zhì)、病人耐受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保留腺體大小、神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)、相互有利原則等等。4、止血 出血風(fēng)險(xiǎn)一直伴隨整個(gè)甲狀腺手術(shù)全程，而且延續(xù)到術(shù)后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預(yù)防和處理，而且兩次提到最重要的預(yù)防出血原則之一：避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。如果填塞紗布影響進(jìn)一步操

17、作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時(shí)還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出還是兩頭冒。對(duì)于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結(jié)扎是有效方法，電凝可能引發(fā)更大的出血，結(jié)扎會(huì)在下一步操作中脫落，鉗夾會(huì)造成更廣泛的撕裂，壓迫會(huì)影響下一步操作。甲狀腺手術(shù)6胸骨后甲狀腺 對(duì)于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時(shí)，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因?yàn)樾毓巧喜糠謸踝×诵毓窍虏糠值耐寺?。因此只要將胸骨上部分充分游離

18、，或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。斜疝修補(bǔ)術(shù)如果有一種手術(shù)比闌尾切除還多，那一定是斜疝修補(bǔ)術(shù)。它是年輕普外科醫(yī)生入門手術(shù)之一，與闌尾切除相比，更強(qiáng)調(diào)解剖、分離、層次、保護(hù)，而且是我們接觸的第一種重建手術(shù)，意義非同一般?；匚缎别扌扪a(bǔ)術(shù)，我們可以發(fā)現(xiàn)許多對(duì)解剖、重建手術(shù)至關(guān)重要原則和方法。（手術(shù)難易分類方法很多，一般來說，單純切開、分離手術(shù)難度最小，術(shù)后并發(fā)癥最少；然后為單純切除手術(shù)、重建手術(shù)、切除+重建手術(shù)，最麻煩的是重造手術(shù)。）1、 左側(cè)？右側(cè)？ 這個(gè)問題本來不算什么，但當(dāng)我明白什么是失誤，什么是錯(cuò)誤；什么錯(cuò)誤可以原諒，什么不可原諒；什么錯(cuò)誤可以彌補(bǔ)，什么錯(cuò)誤不能彌補(bǔ)。

19、隨著工作越來越繁忙，每天完成手術(shù)的臺(tái)次增多，這個(gè)問題就成了我的一塊心病。就診時(shí)看、術(shù)前看、問家屬、看病歷、看腕帶、問助手、問病人、試外環(huán)、捫疝囊，坐在手術(shù)臺(tái)前還要問自己：那邊是左？那邊是右？直到切開疝囊，還會(huì)想會(huì)不會(huì)是雙側(cè)？為了除掉這塊心病，我準(zhǔn)備了一根標(biāo)記筆，看清問明是那邊了，就在患側(cè)腹股溝區(qū)畫一個(gè)標(biāo)記，疝囊較大，進(jìn)入陰囊的，畫一個(gè)圓圈；疝囊較小的畫一個(gè)十字；剛剛發(fā)病或很少出現(xiàn)的，畫一個(gè)三角。這下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！2、切口確定 常規(guī)斜疝切口大家早已接受，并沒必要更改。我一般都在恥骨上捫及精索的位置斜向上1厘米做一個(gè)標(biāo)記作為起點(diǎn)，然后平行腹股溝韌帶向上切開3厘米即可，如果助手

20、喜歡拉鉤，可以再小一點(diǎn)。無張力修補(bǔ)切口適當(dāng)向上。3、腹外斜肌腱膜及外環(huán)切開 顯露腹外斜肌腱膜后，就要確定外環(huán)口的位置、外環(huán)口的頂點(diǎn)，以便沿外環(huán)-腹外斜肌腱中心線切開。此時(shí)可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊，可以很容易確定。如果你的刀口小到手指不能進(jìn)入，還可以經(jīng)陰囊向上觸及。另外，切開腹外斜肌腱無需剪刀分離神經(jīng)，只要切一個(gè)小孔后，用鉗尖沿纖維方向劃開。除后壁修補(bǔ)外，外環(huán)并非必須完全切開，保留原先外環(huán)口處，不會(huì)影響修補(bǔ)，還可以阻擋皮下組織擠入。4、精索內(nèi)筋膜(jn m) 切開提睪肌后，并不能馬上看到精索和疝囊，他們兩個(gè)都藏在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，而且精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊，換句話說，疝囊只在精

21、索內(nèi)筋膜內(nèi)，如果其中沒有疝囊，就不是斜疝。現(xiàn)在切開精索內(nèi)筋膜-先別急！如果你需要后壁修補(bǔ)，可在精索內(nèi)筋膜外游離精索，簡單方便，不會(huì)出血，而且游離精索的同時(shí)游離了疝囊。如果疝囊估計(jì)很小，也要沿精索內(nèi)筋膜向上游離并以此為界。如果想做腹橫筋膜修補(bǔ)，現(xiàn)在就應(yīng)在精索內(nèi)筋膜后分離出間隙。斜疝修補(bǔ)術(shù)35、尋找疝囊 本來尋找疝囊不是什么問題，如果精索內(nèi)筋膜層次分辨清楚，疝囊應(yīng)該手到擒來。既然年輕朋友提問，就簡單說一說。切開精索內(nèi)筋膜后，應(yīng)該先尋找精索血管，在精索血管內(nèi)側(cè)（精索內(nèi)筋膜內(nèi)），輸精管上方，即為疝囊應(yīng)該在的位置。年輕 醫(yī)生容易(rngy)對(duì)疝囊視而不見，但請(qǐng)記住，精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊。6、疝囊橫

22、斷、全切還是高位荷包縫合? 坦率說，將近15年沒有使用高位荷包縫合了，總感覺位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對(duì)于伸入陰囊的疝囊，全切代價(jià)太大?；驹趦?nèi)環(huán)口下2厘米處橫斷，目的只有一個(gè)：減輕術(shù)后水腫。7、 游離疝囊 對(duì)于充分游離精索內(nèi)筋膜的情況，游離精索和游離疝囊是一回事！閉合游離明顯優(yōu)于橫斷后游離。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多。斜疝修補(bǔ)術(shù)48、填充式無張力疝修補(bǔ) 橫斷疝囊位置可稍向下，橫斷后結(jié)扎(jiz)然后向上推入腹腔，然后放入填充物，縫合固定。9、 卵巢或輸卵管滑出 切忌分離輸卵管，會(huì)出現(xiàn)意想不到、難以控制的出血，只需緊貼輸卵管下方縫扎疝囊。10、 外環(huán)重建

23、腹外斜肌腱膜縫合可自上而下，或自下而上。推薦先自下重建外環(huán)后，向上縫合。根據(jù)三角原理，只需縫合腹外斜肌兩側(cè)距恥骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外環(huán)口。探查重建之外環(huán)口，可提起最下之縫線，探查外環(huán)口大小，都會(huì)非常理想。膽囊切除術(shù)本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。于是，膽囊切開取石+ 膽囊造瘺幾乎被廢除。于是，膽囊切除幾乎成了針對(duì)膽囊唯一的手術(shù)方式。我經(jīng)常(jngchng)對(duì)年輕醫(yī)生說，有兩種手術(shù)對(duì)普外科醫(yī)生是致命的，其中之一是甲狀腺次全，另外就是膽囊切除。這兩種手術(shù)表面看起來困難不大，但實(shí)際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗多。真正無法完成的手術(shù)

24、有以下特點(diǎn)：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺手術(shù)為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。膽囊(dnnng)切除術(shù)之-步步陷阱膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度(nd)，但真正的考驗(yàn)是-陷阱重重陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當(dāng)你帶著美好的回憶面對(duì)膽囊時(shí)，不知不覺中進(jìn)入了自己設(shè)計(jì)的意識(shí)陷阱。陷阱二：肝內(nèi)型膽囊 當(dāng)你為遇到了一個(gè)小小的膽囊沾沾自喜時(shí)，隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對(duì)你冷笑。在你動(dòng)手切除前，先用兩指在膽囊

25、兩側(cè)擠壓，如果膽囊向肝內(nèi)陷入，那么恭喜你-肝內(nèi)型膽囊。膽囊切除術(shù)之-步步陷井陷阱三：膽囊壺腹 從外面看壺腹，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個(gè)逐漸變細(xì)的漏斗，也許是我們自己習(xí)慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實(shí)際上，他向肝臟方向挺起了一個(gè)小肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當(dāng)我們沖到壺腹，認(rèn)為勝利在望時(shí)發(fā)現(xiàn)，壺腹的方向指向肝臟！這時(shí)你就知道這么大的膽囊床，這個(gè)小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時(shí)，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會(huì)發(fā)現(xiàn)-這個(gè)小肚子竟是最好的跳板！陷阱四：電凝止血 當(dāng)我們分離膽囊床時(shí)，會(huì)遇到許多穿過膽囊床的穿支血管

26、出血，為了快捷的完成任務(wù)，會(huì)采用大力電凝，但平時(shí)很有效果的電凝，此時(shí)有可能引起更猛烈的出血，仔細(xì)看看-電凝穿破膽囊床進(jìn)入肝臟！陷阱五：厚薄不一 對(duì)于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當(dāng)然的認(rèn)為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時(shí)發(fā)現(xiàn)，一不小心，就會(huì)切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結(jié)構(gòu)并不相同，厚薄和強(qiáng)度自然有差距。膽囊切除術(shù)之-步步陷井陷阱六：迷途難返 分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當(dāng)你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本很結(jié)實(shí)的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確

27、方向，卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。此時(shí)，一根系在壺腹上的鞋帶就會(huì)變成一根救命稻草！陷阱七：咫尺天涯 對(duì)于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會(huì)想到逆行切除，但當(dāng)你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近，又離你如此之遠(yuǎn)！陷阱八：哨兵淋巴結(jié) 哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，幫助我們確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時(shí)很礙事，切掉它當(dāng)然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石，你有何感想！膽囊切除術(shù)之-步步陷井殺人陷阱-萎縮性膽囊炎：一個(gè)核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管

28、、膽總管、膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈全部攣縮到一個(gè)核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？終極陷阱-膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴(yán)重，甚至有壞死穿孔(chunkng)，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會(huì)分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨(dú)善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時(shí)候，膽囊造瘺才是一個(gè)無奈的選擇。雖然陷阱重重，但是主動(dòng)權(quán)畢竟在我們手上，只要選擇得當(dāng)，還是有機(jī)會(huì)趨利避害的！那么，我們會(huì)面臨什么樣的選擇哪？請(qǐng)看下一貼-如何選擇膽囊切除術(shù)之-如何

29、選擇1、開腹還是腹腔鏡：對(duì)于高水平的腹腔鏡醫(yī)生 ，大部分膽囊切除可完成，但對(duì)于膽系感染反復(fù)發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸(hungdn)等等-還是開腹為好。2、 肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術(shù)后粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實(shí)際上，只有微創(chuàng)小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會(huì)選用斜切口。膽囊切除術(shù)之-如何選擇3、順行還是逆行切除：正規(guī)的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角(snjio)，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山

30、前必有路！但是由于膽囊動(dòng)脈為處理，出血較多-游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管-創(chuàng)造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化-難上加難。膽囊已經(jīng)游離，不切也得切-騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內(nèi)縮時(shí)。實(shí)際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動(dòng)脈行不行！4、結(jié)扎還是馬上切斷：當(dāng)我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結(jié)扎切斷膽囊頸管和動(dòng)脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動(dòng)脈是一根變異的肝右動(dòng)脈，也可能你切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管。

31、因此，膽囊動(dòng)脈應(yīng)該繼續(xù)向膽囊方向游離，直到證明它進(jìn)入，并且僅僅進(jìn)入膽囊后，結(jié)扎切斷。膽囊管結(jié)扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷。可能你感覺費(fèi)了這么多功夫才游離好，單純結(jié)扎效果不大，請(qǐng)想一想高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會(huì)將距離變短，但卻指明了目標(biāo)和方向。畢竟，沒有目標(biāo)的旅程是最遠(yuǎn)的旅程！5、需不需要探查膽總管：對(duì)于術(shù)前已經(jīng)明確膽總管內(nèi)病變或術(shù)中證實(shí)的，自然需要探查。對(duì)于無法確定的病例，應(yīng)該經(jīng)膽囊管插管行膽道造影。實(shí)際上，這應(yīng)該作為一項(xiàng)常規(guī)，但是對(duì)于條件一般的醫(yī)院，真是太麻煩了膽囊切除之-主刀上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側(cè)，盆腔手術(shù)，主刀站在左側(cè)，就是為了操作方便。膽囊手術(shù)有點(diǎn)特

32、殊。當(dāng)你高興的站在主刀位置上時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時(shí)，此時(shí)，你的位置拉鉤正好(zhngho)。你有沒有懷疑是因?yàn)樽约旱乃讲桓?，還是操作方法不對(duì)，還是助手配合不力？但是經(jīng)過學(xué)習(xí)提高后，你還是會(huì)感覺別扭，別著急，事實(shí)上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時(shí)就應(yīng)該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術(shù)臺(tái)上誰是主刀，不是位置說了算的。膽囊(dnnng)切除術(shù)之-大出血切除一個(gè)炎癥明顯的化膿性膽囊，對(duì)于一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)生來說，出血400600ml是很常見的，如果再有一點(diǎn)意外(yw

33、i)情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術(shù)中就顯得很多，可以達(dá)到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經(jīng)常讓人麻木。為什么會(huì)有如此之大的反差哪？一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、為了保持視野清晰，必須時(shí)刻將積血吸走。三、在膽囊切除下來之前，許多出血點(diǎn)在一直出血（無法暫時(shí)止血），而不只是你看到的出血點(diǎn)。四、出血會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，分散手術(shù)者的注意力。在手術(shù)中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結(jié)扎、縫扎，或?qū)⒊鲅K器部分切除或全切。在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大出血是：膽囊動(dòng)脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動(dòng)脈損傷。對(duì)于這些大出血，壓迫只能減緩出血

34、速度，將顯性出血變成隱性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會(huì)帶來更大的損傷；縫扎、結(jié)扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的撕裂。因此預(yù)防成了重中之重，至少應(yīng)該為可能出現(xiàn)的大出血做一些精神、物質(zhì)和解剖上的準(zhǔn)備。要在手術(shù)中步步為營，力爭做好每一個(gè)部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時(shí)刻牢記每一步行動(dòng)可能帶來的副損傷。出現(xiàn)出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。要明白：誰都會(huì)犯錯(cuò)誤，但第一個(gè)錯(cuò)誤還不能算真正意義上的錯(cuò)誤，只能算是一個(gè)失誤。由此衍生的第二個(gè)錯(cuò)誤才是致命的。當(dāng)你出現(xiàn)第一個(gè)失誤時(shí)，你完全有時(shí)間、有機(jī)會(huì)、有能力犯更大的錯(cuò)誤！出現(xiàn)大出血后，如果你

35、不是胸有成竹，或早有準(zhǔn)備，此時(shí)唯一可行的方法只有一個(gè)-請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生！膽囊切除術(shù)之膽道損傷首先，讓我們根據(jù)膽道損傷的情況加以分類：結(jié)扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、整段切除。出現(xiàn)膽道損傷的常見手術(shù)情況是:一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，乎略了膽道損傷的危險(xiǎn)。二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)。三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯(cuò)誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。在膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅(jiān)硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟。門靜脈雖在膽總管后方，但容易被當(dāng)作膽總管，沿柔軟的膽總管分離。導(dǎo)致膽總管側(cè)壁損傷，甚至將膽總管縱行劈開或?qū)⑵?/p>

36、整段切除。四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達(dá)膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導(dǎo)致膽管向外提成角，進(jìn)入手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍。如果你恰巧遇到一個(gè)有膽道變異且炎癥水腫明顯的病例，你就要多加小心啦。與大出血不同，膽道變異往往沒有預(yù)警信號(hào)。此時(shí)，最好的選擇就是游離膽道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果無法完整游離肝外膽管，至少應(yīng)該可以找出針尖大小的空吧！穿刺證實(shí)后行膽道造影。另外，對(duì)所有范圍內(nèi)的管道都不要輕易切斷，膽囊頸管也要完全游離后，無張力下結(jié)扎。胃癌根治術(shù)1、 上腹正中切口(qi ku) 怎樣才能從腹白線開腹，有不會(huì)將兩側(cè)腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連

37、線，然后仔細(xì)觀察，可以發(fā)現(xiàn)一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個(gè)最保險(xiǎn)的方法，在臍上一厘米橫行切開腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會(huì)偏離中線，那么在劍突下再切一個(gè)橫口。2、探查 先不要急于看看(kn kn)腫瘤是什么情況，應(yīng)該先探查肝脾和盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。然后探查胃，腫瘤大小形態(tài)對(duì)手術(shù)意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關(guān)系。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動(dòng)脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結(jié)，要特別注

38、意胃左動(dòng)脈根部，還有多大間隙。根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫塊能否切除，切除難點(diǎn)何在，淋巴結(jié)清掃范圍。3、順序 對(duì)于剛開始作胃癌根治的醫(yī)生，最難的就是游離，感覺無處下手(xi shu)，開始后，總感覺不如上級(jí)醫(yī)生層次清楚。從哪開始？到哪結(jié)束？因此，順序和條理是個(gè)問題！簡單說，就是從左向右，從下向上，從前向后。4、 網(wǎng)膜囊切除 完整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸上分離，這應(yīng)該是比較容易的，然后是分離橫結(jié)腸系膜前葉，此處最容易分破，應(yīng)該電刀分離與鈍性分離相結(jié)合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節(jié)約時(shí)間，又可以保證分離

39、平面平行推進(jìn)，避免受力不均而至撕裂?？缭揭认傧戮壸詈孟确蛛x胃胰韌帶，然后自右向左分離。5、幽門在幽門下，有胃網(wǎng)膜右血管根部，幽門下淋巴結(jié)及幽門靜脈。為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結(jié)果是，需要把幽門下靜脈分支結(jié)扎，分離時(shí)容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時(shí)遺留幽門下淋巴結(jié)，而且往往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩次結(jié)扎。合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時(shí)你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個(gè)向上的凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起 向上時(shí)動(dòng)脈，而靜脈則向下。由于網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合成干，應(yīng)該先將其結(jié)扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結(jié)，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指

40、腸壁向右撐開，便可根部結(jié)扎網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，同時(shí)避開了密集的幽門下靜脈。胃癌根治術(shù)6、十二指腸殘端對(duì)于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關(guān)閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運(yùn)，肝十二指腸韌帶。對(duì)于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長度。并且與肝胃韌帶無血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關(guān)系。關(guān)閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應(yīng)大于1厘米，以保證良好的血運(yùn)。對(duì)于血運(yùn)不佳、閉合后有滲漏的病例，應(yīng)該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術(shù)。關(guān)腹前必須再次觀察殘端情況。7、小彎側(cè)清掃由于胃癌多發(fā)于

41、小彎側(cè)，因此小彎側(cè)清掃是根治術(shù)的重點(diǎn)。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區(qū)縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長直達(dá)肝臟下緣，這個(gè)點(diǎn)就是我們清掃的起點(diǎn)。注意，在此之前，不要結(jié)扎、切開任何小彎側(cè)組織。任何提前的操作多會(huì)造成重復(fù)勞動(dòng)，并對(duì)下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達(dá)肝固有動(dòng)脈，跨越動(dòng)脈在膽總管前方下行達(dá)十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達(dá)胃十二指腸動(dòng)脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動(dòng)脈左側(cè)，然后沿肝總動(dòng)脈向左，根部結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷跨越其

42、上的胃左靜脈，直達(dá)腹腔干根部。如果肝總動(dòng)脈旁有腫大淋巴結(jié)，可銳性分離與血管粘連，然后紗布?jí)浩戎寡纯桑嗖恍杞Y(jié)扎。根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈根部，自原起點(diǎn)沿肝臟向左，直達(dá)賁門右側(cè)，然后自賁門向下，沿胃小彎結(jié)扎切斷血管，直達(dá)預(yù)定斷胃位置，便可將小彎側(cè)完整清掃。胃癌根治術(shù)之-特別提示1、預(yù)防脾撕裂過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導(dǎo)致脾撕裂，預(yù)防措施為輕柔操作并預(yù)防性墊高脾臟。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦?首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細(xì)觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時(shí)千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因?yàn)槠⑴K面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結(jié)扎時(shí)易撕裂組織。而且脾臟面

43、血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當(dāng)，造成進(jìn)一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個(gè)脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側(cè)已經(jīng)清理的干干凈凈時(shí)！正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布?jí)浩?5分鐘以上。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包巾(bo jn)壓迫法：將紗布對(duì)角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對(duì)穿縫合法：采用無創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。胃癌根治術(shù)之-特別提示2、胃空腸吻合還是全胃

44、切除？經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太小；不切吧，還真有點(diǎn)空間！如果的確難度很大，特別是達(dá)不到根治目的，應(yīng)該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結(jié)，送快速病理檢查確定，否則術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實(shí)際距離。其中容易出現(xiàn)誤差的是腫瘤與賁門的實(shí)際距離！我們經(jīng)常講胃管進(jìn)入胃的位置當(dāng)成賁門，但實(shí)際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區(qū)域。如果準(zhǔn)備斷胃時(shí)才發(fā)現(xiàn)(fxin)間隙較小，應(yīng)該果斷采用全胃切除。如果勉強(qiáng)保留殘胃，你就犯了歷史

45、性的錯(cuò)誤：決定手術(shù)時(shí)犯了左傾機(jī)會(huì)主義，遇到困難時(shí)又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！3、機(jī)械(jxi)吻合無論進(jìn)口還是國產(chǎn)，吻合器和關(guān)閉器的質(zhì)量大都不錯(cuò)，但是我們還是會(huì)手工縫合加強(qiáng)，一來是因?yàn)槠渲寡Ч豢煽浚硗饩褪菦]有采取預(yù)防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)-特別是出現(xiàn)問題的時(shí)候！胃癌根治術(shù)之-特別提示4、畢一式吻合與胃癱并沒有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出現(xiàn)胃癱，但是你為什么會(huì)采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆！十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會(huì)出現(xiàn)吻合口瘺，但是

46、血運(yùn)不佳會(huì)影響蠕動(dòng)，會(huì)加重胃排空障礙。股疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)際上，股疝修補(bǔ)比斜疝手術(shù)要簡單一點(diǎn)，解剖關(guān)系單純，操作也比較少。但是股疝的發(fā)病率較低，大家手術(shù)機(jī)會(huì)(j hu)較少，所以可能有點(diǎn)心虛。我說一說以下幾點(diǎn)，希望會(huì)有幫助！1、切口2、顯露股環(huán)-疝囊頸3、疝囊還納及切除4、修補(bǔ)5、腹股溝韌帶切斷股疝修補(bǔ)術(shù)-切口(qi ku)我曾經(jīng)學(xué)習(xí)過三個(gè)切口版本：經(jīng)腹股溝、經(jīng)股部和聯(lián)合(linh)切口，事實(shí)上，經(jīng)腹股溝切口可比較容易解決所有問題。切口位置與斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在恥骨上緣，3厘米足夠。注意不要根據(jù)腫塊位置設(shè)置切口，我們的目標(biāo)只有一個(gè)-股環(huán)！股疝修補(bǔ)術(shù)-股環(huán)切開腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外側(cè)

47、），游離腹股溝韌帶直達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，如果此時(shí)向下用手探查，應(yīng)該可以發(fā)現(xiàn)條索狀的疝囊頸。由于股環(huán)被疝囊頸緊密填塞，暫時(shí)不能看到股環(huán)全貌，但是你已經(jīng)看到了股環(huán)三角的一個(gè)邊，兩個(gè)角還有填充物，應(yīng)該滿足了。股疝修補(bǔ)術(shù)-疝囊還納及切除1首先，應(yīng)該確定疝內(nèi)容物是什么！是腸管？大網(wǎng)膜？還是僅僅疝囊本身？可以用三個(gè)辦法：1、經(jīng)疝囊頸上方腹膜向下探及完整小凹陷-疝囊！完全不能探及-腸管或較多網(wǎng)膜。部分探及或似有似無-大網(wǎng)膜。需要一些經(jīng)驗(yàn)！2、經(jīng)疝囊頸上方腹膜切開一個(gè)小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好馬上縫上或縫線標(biāo)記。3、橫行劈開疝囊底部。要小心一點(diǎn)！如果是單純疝囊，后面就比較簡單了?？梢猿掷m(xù)緩慢用力將疝囊前壁經(jīng)

48、股環(huán)提出，如果疝囊較大，可在腹外斜肌腱膜外側(cè)整塊游離疝囊，只要接近疝囊頸部即可，然后在近疝囊頸部將疝囊切斷即可。提出破口別吃驚，真的不小！股疝修補(bǔ)術(shù)-疝囊還納及切除2如果疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，應(yīng)該擴(kuò)大腹膜切口，結(jié)扎切斷大網(wǎng)膜。然后按單純疝囊處理。如果疝內(nèi)容物為腸管，要特別注意！不能急于牽拉上提，防止已經(jīng)壞死的腸管破裂，必須先設(shè)法擴(kuò)大股環(huán)。1、按照教科書上的方法，應(yīng)該部分切開陷窩韌帶。但是對(duì)于嵌頓性股疝，陷窩韌帶很難顯露，即使勉強(qiáng)顯露，也不易切開，即使能夠切開，也提供不了多少空間。往往是費(fèi)了很多時(shí)間，還要配合其他方法。2、腹股溝韌帶切斷，這也是大部分醫(yī)生經(jīng)常采用的方法，特別是腸管已經(jīng)壞死時(shí)。3、金蟬

49、脫殼：距股環(huán)上1厘米內(nèi)橫斷疝囊！將外面已經(jīng)游離的疝囊遠(yuǎn)端向下拖出！此時(shí)股環(huán)內(nèi)僅剩嵌頓之腸管，腸管血運(yùn)，受壓程度一看便知。不要小看僅僅去除了一層薄薄的疝囊，實(shí)際上，是一圈折疊的疝囊和腹膜外脂肪！此時(shí)，基本都可以輕松還納，個(gè)別情況可直視下切開陷窩韌帶?？梢灾币曄逻€納腸管，同時(shí)切除疝囊，應(yīng)該可以滿意了吧！單純(dnchn)針扎，壓迫5分鐘即可。2、誤縫股靜脈(jngmi)：只要不打結(jié)，將縫線一端靠近血管剪斷，經(jīng)另一端抽出，然后多壓一會(huì)兒即可。3、刀、剪誤傷：小口壓迫即可，大口必須切斷腹股溝韌帶直視下縫合血管。股靜脈不需游離阻斷，只需壓迫上下兩端(lin dun)，顯露破口縫合。4、橫斷股靜脈？難道是

50、傳說中的-職業(yè)殺手？！實(shí)際上真正麻煩的是-股神經(jīng)損傷！當(dāng)時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)！股疝修補(bǔ)術(shù)-腹股溝韌帶切斷切斷大家都會(huì)，但要注意兩條：1、切開腹外斜肌腱膜離腹股溝韌帶近一點(diǎn)，內(nèi)側(cè)多留一些。2、腹股溝韌帶下端多留一些，腹外斜肌腱膜盡量留給上頭。這樣，即可以腹股溝韌帶Z字交叉縫合，又可以同時(shí)縫合在完整的內(nèi)側(cè)切緣上。乳腺腫瘤切除1、切除還是觀察這個(gè)問題在中央電視臺(tái)的專題中曾有提及，實(shí)際上問題的關(guān)鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會(huì)不會(huì)惡變？有沒有腫塊按說很簡單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會(huì)不會(huì)是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結(jié)果！良性會(huì)不會(huì)惡變？你

51、好像只能說能，至少很可能。因此，我們現(xiàn)在的態(tài)度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術(shù)切除活檢乳腺腫瘤切除2、腫塊定位腫塊定位在乳腺手術(shù)中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小腫塊誰見了誰發(fā)愁！如何對(duì)腫塊進(jìn)行精確的定位哪？現(xiàn)在許多醫(yī)生采用術(shù)前超聲定位，在皮膚上作標(biāo)記，并依此標(biāo)記下刀。結(jié)果手術(shù)中還會(huì)很費(fèi)事，有人分析是因?yàn)槌暀z查時(shí)體位與手術(shù)時(shí)體位不同，其實(shí)問題并非那么簡單。我推薦兩種定位方法，希望會(huì)有幫助。一、超聲精確定位現(xiàn)在許多醫(yī)院超聲科對(duì)乳腺進(jìn)行了九區(qū)定位法，如內(nèi)上、外側(cè)、乳暈區(qū)等。但是這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)檫@些用手就可以判斷。我們需要超聲說明：腫塊區(qū)乳腺的厚度

52、、腫塊位于腺體的表面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠(yuǎn)。二 、體外精確定位我一般將乳腺當(dāng)作一個(gè)表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點(diǎn)就記上幾點(diǎn)。然后測量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項(xiàng)工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動(dòng)，但是不會(huì)旋轉(zhuǎn)。這樣，一個(gè)位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm，中心位于腺體背面，據(jù)表面10mm，腺體厚15mm，定位2點(diǎn)、內(nèi)3cm，外2cm。3、切口選擇就說兩個(gè)問題。一、不要影響可能進(jìn)行的乳癌根治手術(shù)切口設(shè)計(jì)。二、如果同一側(cè)乳腺，相近的區(qū)域內(nèi)有多個(gè)大小不等的腫塊，你會(huì)一個(gè)腫塊一個(gè)口，還是來一

53、個(gè)大口一鍋端？雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦(tujin)設(shè)計(jì)一個(gè)合適的大口，主要照顧小腫塊。實(shí)際切除時(shí)也要先小后大，否則打亂了解剖關(guān)系，再找就難了！4、麻醉(mzu)硬膜外或靜脈(jngmi)復(fù)合麻醉。只有具有特殊才能的醫(yī)生會(huì)選擇局麻！5、找到腫塊雖然我們前期作了許多準(zhǔn)備，但是真正切開皮膚后，往往會(huì)遇到這樣的情況，明明就在定位點(diǎn)上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經(jīng)驗(yàn)，或許你的定位有偏差，但現(xiàn)在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來!5、找到腫塊步驟一找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用

54、手指探查時(shí)，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動(dòng)。其次，要由外向內(nèi)。因?yàn)槿橄倌[塊的外側(cè)緣最為清晰。兩側(cè)緣易受各腺葉間隔干擾，內(nèi)側(cè)緣探查時(shí)乳腺被膜易形成張力。步驟三如果經(jīng)乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預(yù)定腫塊位置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。應(yīng)該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會(huì)誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會(huì)跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。切開腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。步驟四一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診。看它能飛到天上去。步驟五

55、如果仍然不能找到，不要猶豫，術(shù)中超聲定位。誰讓超聲說有哪，就讓他來找，不要把腺體切得七零八落后，被告知腺體結(jié)構(gòu)混亂，無法探及，反正術(shù)前肯定有，你自己仔細(xì)找吧。6、腫塊切除找到腫塊后，應(yīng)視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應(yīng)分離相鄰兩側(cè)腺葉間隔，作腺葉切除。體積較小時(shí)，應(yīng)沿放射軸方向作梭形切除，以便關(guān)閉乳腺創(chuàng)面。要避免挖坑式切除。無論腫塊大小，均應(yīng)在腫塊假被膜外切除。7、創(chuàng)面縫合現(xiàn)在，正有戰(zhàn)友在討論如果關(guān)閉創(chuàng)腔，為了不與其內(nèi)容重復(fù)和沖突，我只談幾個(gè)問題。一、創(chuàng)腔是如何形成的?毫無疑問，是腫塊切除后組織缺失所致。二、形成了一個(gè)什么樣的創(chuàng)腔?腫塊有多大，創(chuàng)腔有多大。腫塊有多深，創(chuàng)腔有多深。腫塊是什么

56、形狀，創(chuàng)腔至少如此，只大不小。真的應(yīng)該這樣么?真的只能這樣么?我看未必!我們無法選擇腫塊的形狀，但我們可以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。三、創(chuàng)面組織處理1、皮膚需要縫合，這沒有疑意。最好的方式是可吸收線連續(xù)皮下加連續(xù)皮內(nèi)縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發(fā)現(xiàn)皮下組織不易顯露，免強(qiáng)縫合后表皮剩余，縫合皮內(nèi)后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。2、皮下組織首先，過多的切除皮下組織對(duì)腫塊(zhn kui)切除是沒有必要的，也是沒有幫助的。如果沒有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對(duì)合殘留下來的空間是無法實(shí)現(xiàn)的，只能保

57、留殘腔。原因是，乳腺區(qū)域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關(guān)系，無法輕易橫向移動(dòng)！乳腺腫瘤切除7、創(chuàng)面縫合四、乳腺組織(zzh)20年前，乳腺創(chuàng)面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。大家討論的重點(diǎn)主要是乳腺創(chuàng)面的處理。我的意見是乳腺斷面仔細(xì)止血后，最好縫合關(guān)閉，前提是切除時(shí)注意殘留乳腺形態(tài)。乳腺腺葉間隔切開后不需縫合。對(duì)于采用挖坑式切除的情況，如果不愿意再對(duì)殘留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉強(qiáng)縫合，不但外形難看，主要是還會(huì)形成一個(gè)腫塊形瘢痕結(jié)節(jié)，日后病人來復(fù)查，你反復(fù)告訴病人新腫塊只是瘢痕時(shí)，你會(huì)不會(huì)心虛，病人會(huì)不會(huì)相信！胃、十二指腸(sh rzhchng)潰瘍穿孔）

58、穿孔修補(bǔ)術(shù)1、幽門探查在開腹確定為穿孔后，應(yīng)該先行腹腔沖洗，然后第一件工作就是探查幽門環(huán)，目的有四：一、有沒有幽門梗阻。如果有，單純縫合就是錯(cuò)誤的！二、潰瘍大小，位置，形態(tài)。許多（可能非常多）醫(yī)生做完修補(bǔ)后，手術(shù)記錄上只有穿孔的位置、大小，并沒有描述潰瘍情況，難道他忘了，穿孔只是潰瘍的并發(fā)癥，真正的疾病是潰瘍！三、確定幽門準(zhǔn)確位置，對(duì)于變形的幽門，靠眼睛很難判斷。四、確定胃竇、幽門、十二指腸橫軸和縱軸方向，特別是腔內(nèi)方向，而不僅僅是外部形態(tài)。探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點(diǎn)不要離幽門太近！切開探查可酌情考慮，盡可能避免！2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔對(duì)外科醫(yī)生來說，兩者的主要區(qū)別是

59、胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。本來這個(gè)問題非常簡單，只要確定幽門位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門，或跨越幽門，甚至就在幽門環(huán)上。在此我們不作進(jìn)一步的分析，只作一個(gè)簡單的判斷，判斷的依據(jù)為穿孔的位置，只有幽門環(huán)以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門環(huán)以上，包括跨越幽門環(huán)的，不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔。3、要不要取活檢病理，怎么取我的建議是都要取活檢，并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪？可以在穿孔6點(diǎn)位切除一角，注意不要太小。然后正?？p合穿孔即可。4、縫合穿孔一、縫多寬合適哪？是千篇一律的810mm，還是根據(jù)潰瘍大小而定？如果定寬，潰瘍巨大怎么辦，縫合在潰瘍面內(nèi)會(huì)不會(huì)影響愈合？如果

60、根據(jù)潰瘍而定，是否應(yīng)該超越潰瘍邊緣？ 如果潰瘍巨大怎么辦？過寬的縫合會(huì)不會(huì)造成幽門狹窄？這些問題你也許想過，也許沒有想過。按照那種方法的都有，但是結(jié)果卻是基本一致的，大部分能夠愈合。說明什么問題哪？或許大量保守治療成功的病例可以說明一切！二、縫線切割撕裂我想許多人遇到過類似情況，至少絕大部分人在注意這個(gè)問題。預(yù)防措施為：全層、垂直進(jìn)出、跨越潰瘍底部、輕柔。如果出現(xiàn)撕裂也不要緊張，可加寬縫合，跨越潰瘍即可。前面提到過，本手術(shù)方式對(duì)穿孔縫合狀況要求并不很高，只要可以閉合穿孔就可達(dá)到基本要求。巨大(jd)穿孔應(yīng)該說，沒有一破就是個(gè)大洞的潰瘍穿孔(chunkng)。巨大穿孔至少說明:潰瘍底部較大，穿孔