女性壓力性尿失禁診治指引

1、中華醫(yī)學(xué)會尿控學(xué)組關(guān)于女性壓力性尿失禁診治指南女性壓力性尿失禁診治指南前言女性尿失禁是女性常見病，目前據(jù)全球統(tǒng)計(jì)，患病率接近50%，嚴(yán)重尿失禁約為7%，其中 約一半為壓力性尿失禁。我國的患病率與此基本相當(dāng)。如此龐大的患病人群，對女性生活質(zhì) 量和健康狀態(tài)構(gòu)成嚴(yán)重影響。由于社會經(jīng)濟(jì)和文化教育等因素，加之女性對排尿異常羞于啟 齒，導(dǎo)致女性壓力性尿失禁長期以來不為醫(yī)患雙方所重視。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速增長及 人民生活水平的迅速提高，女性壓力性尿失禁所帶來的諸多健康和社會問題正逐漸受到重 視。因此，有必要對我國壓力性尿失禁的診治進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。一、壓力性尿失禁診治指南的進(jìn)展尿失禁是泌尿外科常見病和高發(fā)病

2、，一直受到國際尿控學(xué)會和各國泌尿外科學(xué)會的重視。國 際尿控學(xué)會(International Continence Society, ICS )先后于 1998 年，2002 年，2004 年召開了尿失禁咨詢委員會(Intemational Consultation on Incontinence, ICI )，最后 一屆會議于2004年6月2629日召開，2005年正式出版診治指南。美國泌尿外科學(xué)會(American Urological Association ,AUA )和歐洲泌尿外科學(xué)會 European Association of Urology , EAU )分別于1997年和20

3、06年發(fā)布了尿失禁診治指南。加拿大，日本等發(fā) 達(dá)國家也都發(fā)布了自己的指南，針對各自國家尿失禁的患病及診治情況做出了規(guī)范。二、制訂我國尿失禁診治指南的目的和意義我國排尿功能障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進(jìn)步很快。由于各醫(yī)療單位對該病認(rèn) 識程度不一，使得壓力性尿失禁的就診率低，而誤診誤治時(shí)有發(fā)生。該類疾病臨床癥狀雖較 為簡單，但診斷和鑒別診斷仍有一定難度，近年來，該類疾病治療方法進(jìn)展較快，很多新技 術(shù)新藥物不斷出現(xiàn)，如何正確地診斷該類患者，確定疾病嚴(yán)重程度，選擇何種治療方案，對 療效和侵入性治療方法如何取得平衡，仍應(yīng)引起我們重視。本指南的目的在于為泌尿外科醫(yī) 師提供臨床診斷和治療女性壓力性尿

4、失禁的指導(dǎo)意見。三、本指南制訂的程序和方法受中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會委托，尿控學(xué)組組織邀請了國內(nèi)幾家單位專家編撰并審定了本 指南。本指南小組主要檢索了 Pubmed和中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)近10年的文獻(xiàn)，參照公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué) 系統(tǒng)Oxford System的論文評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)分級，篩選出英文文獻(xiàn)232篇，中文文獻(xiàn) 5篇。在此基礎(chǔ)上，編寫組討論并參考了國際尿控學(xué)會尿失禁咨詢委員會、美國泌尿外科學(xué) 會、歐洲泌尿外科學(xué)會和加拿大泌尿外科學(xué)會尿失禁診治指南中關(guān)于女性壓力性尿失禁診治 的部分內(nèi)容，結(jié)合我國情況，寫成本指南。一、概述（一） 定義壓力性尿失禁（stress urinary incontinence

5、, SUI）指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動等腹壓增高時(shí)出現(xiàn) 不自主的尿液自尿道外口漏出。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)不自主漏尿。體征是在增加腹壓時(shí)，能觀測到尿 液不自主地從尿道漏出1,2。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時(shí)，在腹壓增加而逼尿肌 穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿1。（二）本指南適用范圍僅適用于女性的壓力性尿失禁，或伴發(fā)膀胱過度活動癥、盆腔臟器脫垂及膀胱排空障礙的壓 力性尿失禁。小兒尿失禁、神經(jīng)源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各種男性尿失禁等不在本指 南之列。(三)流行病學(xué)特點(diǎn)尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查多采用問卷方式。調(diào)查結(jié)果顯示該病患病率差異較大，可能與采用的 尿失禁定義、測量方

6、法、研究人群特征和調(diào)查方法等都有關(guān)系。女性人群中23%45%有 不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀3-6，其中約50%為壓力性尿失禁4。較明確的相關(guān)因素(1)年齡：隨著年齡增長，女性尿失禁患病率逐漸增高，高發(fā)年齡為45 55歲。年齡與 尿失禁的相關(guān)性可能與隨著年齡的增長而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性 變等有關(guān)。一些老年常見疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促進(jìn)尿失禁進(jìn)展。但老年 人壓力性尿失禁的發(fā)生率趨緩，可能與其生活方式改變有關(guān)，如日?；顒訙p少等4-9。(2)生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生 率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相

7、關(guān)性，生育的胎次與尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)性10,11；初 次生育年齡在2034歲間的女性，其尿失禁的發(fā)生與生育的相關(guān)度高于其他年齡段12； 生育年齡過大者，尿失禁的發(fā)生可能性較大13；經(jīng)陰道分娩的女性比剖宮產(chǎn)的女性更易發(fā) 生尿失禁；行剖宮產(chǎn)的女性比未生育的女性發(fā)生尿失禁危險(xiǎn)性要大14；使用助產(chǎn)鉗、吸胎 器和縮宮素等加速產(chǎn)程的助產(chǎn)技術(shù)同樣有增加尿失禁的可能性15；大體重胎兒的母親發(fā)生 尿失禁危險(xiǎn)性也大11。(3 )盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂(pelvic organ prol叩se, POP )和壓力性尿失禁嚴(yán)重 影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關(guān)，兩者常伴隨存 在

8、。盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維 萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)16。(4)肥胖：肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的幾率顯著增高9,10,17,18，減肥可降低尿失禁的發(fā) 生率19。（5）種族和遺傳因素：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性。壓力性尿失禁患者患 病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)20,21。白種女性尿失禁的患病率高于黑人8?？赡芟嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素（1）雌激素：雌激素下降長期以來被認(rèn)為與女性壓力性尿失禁相關(guān)，臨床也主張采用雌激 素進(jìn)行治療。但近期有關(guān)資料卻對雌激素作用提出質(zhì)疑，認(rèn)為雌激素水平變化與壓力性尿失 禁患病率間無相關(guān)性22。甚至有學(xué)者認(rèn)為

9、雌激素替代治療有可能加重尿失禁癥狀23。（2）子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)后如發(fā)生壓力性尿失禁，一般都在術(shù)后半年至一年 24。手 術(shù)技巧及手術(shù)切除范圍可能與尿失禁發(fā)生有一定關(guān)系25。但目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 證實(shí)子宮切除術(shù)與壓力性尿失禁的發(fā)生有確定的相關(guān)性。（3）吸煙：吸煙與壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)性尚有爭議。有資料顯示吸煙者發(fā)生尿失禁的 比例高于不吸煙者，可能與吸煙引起的慢性咳嗽和膠原纖維合成的減少有關(guān)26,27。也有資 料認(rèn)為吸煙與尿失禁的發(fā)生無關(guān)18,28。（4）體力活動：高強(qiáng)度體育鍛煉可能誘發(fā)或加重尿失禁29，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其他可能的相關(guān)因素有便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和

10、慢性咳嗽等9,10,19。（四）病理生理機(jī)制膀胱頸及近端尿道下移 正常情況下，在腹壓增加引起膀胱壓增加的同時(shí)，腹壓可同時(shí) 傳遞至尿道，增加尿道關(guān)閉能力，以防止壓力性尿失禁的發(fā)生。各種原因引起盆底肌肉及結(jié) 締組織退變、受損而薄弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道變短時(shí)，增 高的腹壓僅傳至膀胱而較少傳遞至尿道，以致尿道壓力不能同步升高，從而引起尿失禁。尿道粘膜的封閉功能減退 正常尿道粘膜皺襞有密封墊作用，可阻止尿液的滲漏。隨著 年齡的增長等因素，尿道粘膜萎縮變薄、彈性下降，可導(dǎo)致其封閉功能減退。尿道炎及尿道 損傷等原因造成尿道粘膜廣泛受損，導(dǎo)致粘膜纖維化，也可使尿道粘膜的封閉功能減退

11、或消 失。尿道固有括約肌功能下降 尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及受損， 導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降。支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 尿道本身的結(jié)構(gòu)、功能，尿道周圍的支撐組織 相關(guān)的神經(jīng)功能障礙均可導(dǎo)致尿道關(guān)閉功能不全而發(fā)生尿失禁。關(guān)系最為密切的是膀胱頸近 端尿道的解剖位置，尿道固有括約肌功能和盆底肌肉功能32-38。但對于具體病例，常難以 準(zhǔn)確區(qū)分是哪種或哪幾種因素，時(shí)常是數(shù)種因素共同作用的結(jié)果。二、診斷壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。本病的診斷步驟應(yīng)包 括確定診斷（高度推薦）、程度診斷（推薦）、分型診斷（可選）及合并疾病診斷（高度推 薦）。（一）確

12、定診斷目的：確定有無壓力性尿失禁。主要依據(jù)：病史和體格檢查1-6。.高度推薦（1）病史1）全身情況：一般情況、智力、認(rèn)知和是否發(fā)熱等。2）壓力性尿失禁癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時(shí)尿液是否漏出；停 止加壓動作時(shí)尿流是否隨即終止。3）泌尿系其他癥狀：血尿、排尿困難、尿路刺激癥狀或下腹或腰部不適等。4）其他病史：既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動能力、并發(fā)疾病和使用藥物等。（2）體格檢查1）一般狀態(tài)：生命體征、步態(tài)及身體活動能力、精細(xì)程度及對事物的認(rèn)知能力。2）全身體檢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括下肢肌力、會陰部感覺、肛門括約肌張力及病理征等；腹 部檢查注意有無尿潴留體征。3）?？茩z查：

13、外生殖器有無盆腔臟器膨出及程度7；外陰部有無長期感染所引起的異味、 皮疹；雙合診了解子宮水平、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查括約肌肌力及有無直腸 膨出。4）其他特殊檢查。壓力誘發(fā)試驗(yàn)8，詳見附錄一。.推薦（1）排尿日記：連續(xù)記錄72小時(shí)排尿情況，包括每次排尿時(shí)間、尿量、飲水時(shí)間、飲水 量、伴隨癥狀和尿失禁時(shí)間等，見附錄二。（2 ）國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF ）9。見附錄三。ICI-Q-LF表分四個(gè)部分，記錄尿失禁及其嚴(yán)重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響； ICI-Q-SF 為 ICI-Q-LF 簡化版本。（3）其他檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)和肝、腎

14、功能等一般實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢 查；尿流率；剩余尿。.可選（1）膀胱鏡檢查：懷疑膀胱內(nèi)有腫瘤、憩室和膀胱陰道瘺等疾病時(shí)，需要作此檢查。（2）侵入性尿動力學(xué)檢查：尿道壓力描記；壓力-流率測定；腹壓漏尿點(diǎn)壓（abdominal leak point pressure, ALPP）測定；影像尿動力學(xué)檢查。（3）膀胱尿道造影（4）超聲、靜脈腎盂造影、CT（二）程度診斷目的：為選擇治療方法提供參考。.臨床癥狀（高度推薦）輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及起立活動時(shí)，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。重度：起立活動或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社

15、交活動。.國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）.尿墊試驗(yàn)：推薦1小時(shí)尿墊試驗(yàn)8,10。輕度：1 h漏尿W1 g。中度：1 g1 h漏尿10 g。重度：10 g1 h漏尿50 g。極重度：1 h漏尿?50 go（三）分型診斷分型診斷并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳患者， 建議進(jìn)行尿失禁分型診斷11-13。.解剖型尿道固有括約肌缺陷（intrinsic sphincter deficiency, ISD ）型 影像尿動力學(xué) 可將壓力性尿失禁分為解剖勤ISD型12，見附錄四。也有作者采用最大尿道閉合壓（maximum urethral closu

16、re pressure, MUCP）進(jìn)行區(qū)分， MUCP20 cmH2O14或90 cm%?？谛蛪毫π阅蚴Ы篈LPP 60-90 cmH2Om 型壓力性尿失禁：ALPP 60 cmH2O目前認(rèn)為，大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時(shí)存在盆底支持功能受損和尿道括約肌缺陷， 以上分型可能過于簡單16。此外，確診ISD的方法尚存爭議，MUCP和ALPP的檢測有 待規(guī)范，其臨界值也需進(jìn)一步驗(yàn)證17,18。（四）常見合并疾病診斷.膀胱過度活動癥懷疑合并有膀胱過度活動癥者參照OAB診治指南進(jìn)行評估推薦行尿 動力學(xué)檢查。. 盆腔臟器脫垂 壓力性尿失禁常與盆腔臟器脫垂合并存在，盆腔臟器脫垂診斷主要依靠 婦科檢查

17、，詳見附錄五。.排尿困難對有排尿困難主訴的患者，高度推薦尿流率及剩余尿測定。對尿流率低及有 較多剩余尿者，推薦行侵入性尿動力學(xué)檢查，以確定是否存在逼尿肌收縮受損或膀胱出口梗 阻。主要檢查方法及指標(biāo)有：壓力-流率測定、影像尿動力學(xué)檢查、最大逼尿肌收縮壓和等 容逼尿肌收縮壓測定等19-21。由于女性膀胱出口梗阻發(fā)生機(jī)制及病理生理演變在許多方面 均有別于男性，而現(xiàn)行膀胱出口梗阻尿動力學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)主要來源于男性病例資料，時(shí)常不能 滿足診斷需要。因此，在深入分析尿動力學(xué)檢測結(jié)果的同時(shí)，詳細(xì)的病史、婦科檢查、骶髓 相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、泌尿腔鏡檢查及影像學(xué)檢查亦具有重要的參考價(jià)值。三、非手術(shù)治療（一）保守治療.

18、高度推薦盆底肌訓(xùn)練盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training, PFMT ）對女性壓力性尿失禁的預(yù)防和治療作 用已為眾多的薈萃（meta ）分析和隨機(jī)對照研究（randomized controlled trials, RCTs ） 所證實(shí)1-3。此法方便易行、有效，適用于各種類型的壓力性尿失禁。停止訓(xùn)練后療效的持 續(xù)時(shí)間尚不明確，缺乏長期隨機(jī)對照研究4,5。目前尚無統(tǒng)一的訓(xùn)練方法，共識是必須要使盆底肌達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量才可能有效。可參照如 下方法實(shí)施：持續(xù)收縮盆底?。ㄌ岣剡\(yùn)動）26秒，松弛休息26秒，如此反復(fù)10-15 次。每天訓(xùn)練38次，持續(xù)8周以上或更長1,6。盆

19、底肌訓(xùn)練也可采用特殊儀器設(shè)備，通過生物反饋實(shí)施。與單純盆底肌訓(xùn)練相比，生物反饋 更為直觀和易于掌握，療效與單純盆底肌訓(xùn)練相當(dāng)7，或優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練8，并有可能 維持相對長的有效持續(xù)時(shí)間9。.推薦減肥肥胖是女性壓力性尿失禁的明確相關(guān)因素。減輕體重有助于預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生?；加?壓力性尿失禁的肥胖女性，減輕體重5%-10%，尿失禁次數(shù)將減少50%以上10,11。.可選（1）戒煙：吸煙與尿失禁相關(guān)的證據(jù)仍不充分，有證據(jù)顯示吸煙能增加發(fā)生壓力性尿失禁 的風(fēng)險(xiǎn)12，但目前卻無證據(jù)表明戒煙能緩解壓力性尿失禁癥狀。（2）改變飲食習(xí)慣：尚無明確證據(jù)表明飲水量，咖啡因，酒精與壓力性尿失禁的發(fā)生率有 明確關(guān)

20、系，但改變飲食習(xí)慣可有助于治療壓力性尿失禁程度13-15。（3）陰道重錘訓(xùn)練原理：陰道內(nèi)放入重物（20g或40 g）,為避免重物脫出而加強(qiáng)盆底肌收縮，以訓(xùn)練盆底 肌16。療效：尚有爭議，有作者認(rèn)為可能與盆底肌訓(xùn)練基本相當(dāng)17,18。此類治療一般依從性較差， 對重度尿失禁療效不佳19。副作用：腹痛、陰道炎和陰道出血等13。（4）電刺激治療原理：電流反復(fù)刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收縮力20；反饋抑制交感神經(jīng)反射，降 低膀胱活動度21,22。療效：報(bào)道差異較大23-27，尚需大樣本、長期隨訪的隨機(jī)對照研究。副作用：陰道感染、出血、會陰部不適及皮疹等，部分患者不易接受24。（5）磁刺激治療原理：與電刺

21、激治療原理基本相似，不同之處在于本治療是利用外部磁場進(jìn)行刺激。療效：可以有效改善患者的主、客觀癥狀28,29。但應(yīng)用時(shí)間較短，仍需大樣本隨機(jī)對照研 究。副作用：尚無有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。（二）藥物治療主要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能，目前常用的藥物有以下幾種：.推薦：選擇性a1-腎上腺素受體激動劑原理：激活尿道平滑肌。1受體以及軀體運(yùn)動神經(jīng)元30,31，增加尿道阻力32。副作用：高血壓、心悸、頭痛和肢端發(fā)冷，嚴(yán)重者可發(fā)作腦中風(fēng)33-35，常用藥物：米多君、甲氧明。米多君的副反應(yīng)較甲氧明更小。2000年，美國FDA禁止將去甲麻黃堿用于壓力性尿失禁治療36。療效：有效37，尤其合并使用

22、雌激素或盆底肌訓(xùn)練等方法時(shí)療效較好33。.可選（1）丙咪嗪原理：抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收 縮力38；并可以從脊髓水平影響尿道橫紋肌的收縮功能39；抑制膀胱平滑肌收縮，緩解急 迫性尿失禁40。用法：50150 mg/d。療效：盡管有數(shù)個(gè)開放性臨床試驗(yàn)顯示它可以緩解壓力性尿失禁癥狀以及增加尿道閉合壓 41,42，其療效仍需隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT )研究加以證實(shí)。副作用：口干、視力模糊、便秘、尿潴留和體位性低血壓等膽堿能受體阻斷癥狀；鎮(zhèn)靜、昏 迷等組胺受體1阻斷癥狀；心律失常、心肌收縮力減弱；有成癮性；過量可致死43。目前此類藥物有更新型制劑，副作

23、用較小，但中國未上市。(2)加腎上腺素受體拮抗劑原理：阻斷尿道B受體；增強(qiáng)去甲腎上腺素對a受體的作用。療效：開放隊(duì)列研究證實(shí)有顯著療效，但目前尚無任何相關(guān)RCT研究44,47。副作用：體位性低血壓；心功能失代償。(3)加腎上腺素受體激動劑原理：一般認(rèn)為興奮B-腎上腺素受體將導(dǎo)致尿道壓力減低，但研究表明它可以增加尿道張 力45。主要機(jī)制可能是通過釋放神經(jīng)肌肉接頭間的乙酰膽堿來加強(qiáng)尿道橫紋肌的收縮能力 46，還可在儲尿期抑制膀胱平滑肌收縮39。用法：克侖特羅(Clenbuterol) 20 mg , 2 次/d，服用1個(gè)月。療效：一項(xiàng)RCT證實(shí)園-腎上腺素受體激動劑克侖特羅可以有效治療壓力性尿失禁

24、，且效果優(yōu)于盆底肌肉鍛煉47,48。但仍需大樣本、設(shè)計(jì)良好的RCT研究。副作用：房顫、心動過速或頭痛。(4)雌激素原理：促進(jìn)尿道粘膜、粘膜下血管叢及結(jié)締組織增生；增加a腎上腺素能受體的數(shù)量和敏 感性。通過作用于上皮、血管、結(jié)締組織和肌肉4層組織中的雌激素敏感受體來維持尿道 的主動張力49。用法：口服或經(jīng)陰道粘膜外用。療效：雌激素曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于壓力性尿失禁的治療，可以緩解尿頻尿急癥狀，但不能減少尿 失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)49-51。副作用：增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。四、手術(shù)治療手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：1非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者。2中重度

25、壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。3生活質(zhì)量要求較高的患者。4伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)。行手術(shù)治療前應(yīng)注意：征詢患者及家屬的意愿，在充分溝通的基礎(chǔ)上做出選擇；注意評 估膀胱尿道功能，必要時(shí)應(yīng)行尿動力學(xué)檢查；根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式。要考慮手術(shù) 的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式;盡量考慮到尿失禁的分類及分型； 對特殊病例應(yīng)相機(jī)處理，如多次手術(shù)或尿外滲導(dǎo)致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手術(shù)前 應(yīng)對膀胱頸和后尿道行充分的松解；對尿道無顯著移動的m型ISD患者，術(shù)式選擇首推為 經(jīng)尿道注射，次為人工尿道括約肌及尿道中段吊帶1。手術(shù)治療的

26、常見并發(fā)癥見附錄六，推薦程度見附錄七，診治策略圖見附錄八。(一)高度推薦無張力尿道中段吊帶術(shù)原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一全新假說，認(rèn)為腹壓增加時(shí)，伴隨 腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機(jī)制之2。據(jù)此，Ulmsten ( 1996 ) 等應(yīng)用無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape, TVT)治療壓力性尿失禁， 為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命3。療效：無張力尿道中段吊帶術(shù)與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，短期療效 均在90%以上4-12。最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。主要方法：目前我國較

27、常用為TVT和TVT-0其他還有IVS、TOT等。TVT療效：長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80%以上13-16。TVT治療復(fù)發(fā)性尿失禁時(shí)治愈率與原 發(fā)性尿失禁相似17,18。治療混合性尿失禁的有效率為85%19。對固有括約肌缺陷患者有效 率達(dá)74%20。并發(fā)癥（發(fā)生率見附表）：（1）膀胱穿孔 易發(fā)生在初學(xué)者或以往施行過手術(shù)的患者。術(shù)中反復(fù)膀胱鏡檢查是必不可 少的步驟。如果術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)重新穿刺安裝，并保留尿管1 3天；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)， 則應(yīng)取出TVT,留置尿管1周，待二期再安置TVT。（2）出血 出血及恥骨后血腫并不罕見，多因穿刺過于靠近恥骨后或存在瘢痕組織。當(dāng)出 現(xiàn)恥骨后間隙出血時(shí)，可將膀胱

28、充盈2小時(shí)，同時(shí)在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條， 嚴(yán)密觀察，多能自行吸收。（3）排尿困難 多因懸吊過緊所致。另有部分患者可能與術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力受損/膀胱 出口梗阻有關(guān)，此類患者進(jìn)一步行尿動力學(xué)檢查有所幫助。對術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可 作間歇性導(dǎo)尿。約1%2.8%患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而需切斷吊帶，可在局麻下經(jīng)陰道松解或 切斷TVT吊帶，術(shù)后排尿困難多立刻消失，而吊帶所產(chǎn)生的粘連對壓力性尿失禁仍有治療 效果。（4）其他并發(fā)癥 包括對置入吊帶的異物反應(yīng)或切口延遲愈合、吊帶侵蝕入尿道或陰道、 腸穿孔和感染等，最嚴(yán)重的是髂血管損傷21-25。TVT-O療效：近期有效率為84% 90%，與TVT基本

29、相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察20,26-28。 并發(fā)癥：TVT-O和TOT的手術(shù)原理與TVT相同，但穿刺路徑為經(jīng)閉孔而非經(jīng)恥骨后，基 本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性1,27-29，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)30。有專家認(rèn) 為：由于穿刺進(jìn)針方向不同，TVT-O術(shù)式安全性高于TOT31。少見的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有吊 帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等1,32,33。尿道中段吊帶術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，高度推薦作為尿失禁初次和再次手術(shù)術(shù)式，其 中TVT-O或TOT因創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少而優(yōu)勢更加明顯34。（二）推薦. Burch陰道壁懸吊術(shù)原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁

30、縫合懸吊于Cooper韌帶，以上 提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度35。還有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式對盆底支托組織 位置亦有影響（MRI檢查發(fā)現(xiàn)肛提肌與膀胱頸距離的縮短程度與手術(shù)的成功率顯著相關(guān)） 36。方法：分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)2種術(shù)式。療效：初次手術(shù)時(shí)，治愈率在80%以上25,37,38。2次手術(shù)時(shí)治愈率與初次手術(shù)基本相同39-41。 長期隨訪顯示其控尿效果持久38,42,43。Burch手術(shù)同時(shí)行子宮切除時(shí)療效不受影響，亦不 增加合并癥的發(fā)生率44。本術(shù)式與經(jīng)皮穿刺懸吊術(shù)和原理基本類似，但療效更為確切38， 主要原因在于：一是縫合于Cooper韌帶上，錨定更牢固；二是脂肪組織充分游離

31、后形成更 廣泛的粘連45。并發(fā)癥：排尿困難（9% 12.5%，處理方法有間歇導(dǎo)尿，尿道擴(kuò)張等40），逼尿肌過度活 動（6.6%-10%）,子宮陰道脫垂（22.1% ,其中約5%需要進(jìn)一步重建手術(shù)），腸疝等20。腹腔鏡與開放Burch比較:(1)療效：多項(xiàng)Meta分析顯示兩者療效有爭議。一些研究隨訪6 18個(gè)月時(shí)兩組間主觀 治愈率沒有差別37,46-49，而另一些研究顯示腹腔鏡Burch手術(shù)的療效要比開放手術(shù)差，有 效率為 64% 89%50。(2)優(yōu)缺點(diǎn)：腹腔鏡比開放手術(shù)視野差、縫扎欠牢靠，可能是其療效差的原因51。腹腔鏡 較之開放手術(shù)出血少，損傷小，耐受好，恢復(fù)快。但手術(shù)操作時(shí)間長，技術(shù)要求

32、高，費(fèi)用高。 Burch手術(shù)與TVT比較：(1)療效：兩者都是目前療效最為穩(wěn)定的術(shù)式，隨機(jī)對照研究顯示控尿率基本相似，多在 90%以上，近期TVT治療壓力性尿失禁的臨床應(yīng)用報(bào)道顯著多于Burch手術(shù)。(2 )優(yōu)缺點(diǎn)：TVT比Burch手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快20,52-54。TVT手術(shù) 時(shí)間患者疼痛，不適等癥狀，以及住院時(shí)間明顯短于腹腔鏡Burch手術(shù)55-60。Burch手術(shù) 療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，但創(chuàng)傷較大。.膀胱頸吊帶(Sling )術(shù)原理：自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨定，固定于腹直肌前鞘，以 改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對尿道產(chǎn)生輕微的壓

33、迫作用。吊帶材料主要 為自身材料，也可為同種移植物，異體或異種移植物以及合成材料。療效較肯定。初次手術(shù)平均控尿率82% 85% ,Meta分析顯示客觀尿控率為83% 85% , 主觀尿控率為 82%84%61；用于再次手術(shù)患者時(shí)，成功率 64%100%，平均治愈率 86%1,62。長期隨訪10年時(shí)與1年時(shí)控尿率并無明顯不同63?？蛇m用于各型壓力性尿失禁 患者，尤其是口型和m型壓力性尿失禁療效較好63一70。尚無研究比較不同材料的膀胱頸吊 帶術(shù)的療效差異，自身材料吊帶的文獻(xiàn)較多。并發(fā)癥：(1)排尿困難：發(fā)生率2.2%16%，大多數(shù)患者經(jīng)留置尿管、尿道擴(kuò)張后于1周內(nèi)自行 排尿，仍不能緩解者應(yīng)行吊帶

34、松解，約1.5%7%的患者經(jīng)上述處理，排尿困難仍持續(xù)存在， 需行長期自身間歇性導(dǎo)尿60,71,72。(2 )逼尿肌過度活動：發(fā)生率3%23%61,63,73，是否與術(shù)前潛在的逼尿肌過度活動或是 手術(shù)引起的去神經(jīng)，對膀胱頸的刺激等因素有關(guān)尚不清楚。這類患者中?？砂l(fā)現(xiàn)最大尿道閉 合壓的升高74。(3)其他并發(fā)癥如出血(3%)、尿路感染(5%)、尿道壞死、尿道陰道瘺和異體移植物 感染傳染病(如肝炎、HIV )等62。注意事項(xiàng)：與無張力尿道中段吊帶術(shù)不同，如何調(diào)整吊帶對尿道的松緊程度，以在獲得尿控 的同時(shí)減少排尿困難的發(fā)生，是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中在膀胱完全充盈時(shí)囑患者咳嗽有利于 判斷吊帶松緊度60。本

35、術(shù)式療效較好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高74。(三)可選Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手術(shù) 將膀胱底、膀胱頸、尿道及尿道兩側(cè)的陰 道前壁縫合于恥骨聯(lián)合骨膜上，以使膀胱頸及近端尿道恢復(fù)正常位置，減少膀胱尿道的活動 度，恢復(fù)膀胱尿道角。該術(shù)式可開放完成，也可在腹腔鏡下完成75。不足之處：療效低于Burch手術(shù)及尿道中段吊帶術(shù)34,37,76；并發(fā)癥多?？偟牟l(fā)癥發(fā) 生率為22%，恥骨骨髓炎的發(fā)生率可超過5%77,78。針刺懸吊術(shù) 腹壁恥骨上作小切口，以細(xì)針緊貼恥骨后穿刺進(jìn)入陰道，用懸吊線將膀胱 頸側(cè)之陰道前壁提起，懸吊固定于腹直肌或恥骨上，以將陰道前壁拉向腹壁，使膀胱頸及近

36、端尿道抬高、固定，糾正膀胱尿道角，減少膀胱頸及近端尿道活動度。手術(shù)方式較多，包括 Pereyra 術(shù)，Stamey術(shù)等。主要優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，創(chuàng)傷小，患者耐受好。不足之處：遠(yuǎn)期療效欠佳：穿刺懸吊術(shù)的有效率為43% 86%引，但遠(yuǎn)期療效較差，1 年隨訪主觀成功率為74%79，兩年半的資料顯示，有效率僅為17%，引起尿失禁再發(fā)的主 要原因包括尿道活動過度（88%），尿道固有括約肌功能缺陷（ISD，6%），以及逼尿肌 過度活動（6%）等80。穿刺懸吊術(shù)療效等于或略優(yōu)于陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，但要顯著低于Burch 陰道壁懸吊術(shù)45,7刀。并發(fā)癥較多:Glazener和Cooper進(jìn)行的隨機(jī)或半隨機(jī)試驗(yàn)的Me

37、ta 分析顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率48%79。懸吊固定于恥骨的術(shù)式還有引起恥骨骨髓炎的 風(fēng)險(xiǎn)81。不適宜于伴有膀胱膨出者。本術(shù)式操作簡單，損傷小，但短期和遠(yuǎn)期療效差，并發(fā)癥較多，因而應(yīng)用受限82。注射療法 在內(nèi)鏡直視下，將填充劑注射于尿道內(nèi)口粘膜下，使尿道腔變窄、拉長以提 高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內(nèi)口的閉合，達(dá)到控尿目的83。與前述治療 方法不同，注射治療不是通過改變膀胱尿道角度和位置，而主要通過增加尿道封閉能力產(chǎn)生 治療作用。常用注射材料有硅膠粒（Macroplastique）、聚四氟乙烯（TeflonTM）和碳包裹的鋯珠 （Durasphere）等，其他可用注射材料有魚肝

38、油酸鈉、戊二醛交連的牛膠原 （ContigenTM）、自體脂肪或軟骨、透明質(zhì)酸/聚糖酐和肌源性干細(xì)胞等。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。不足之處：療效有限，近期療效約30% 50%，遠(yuǎn)期療效差。雙盲隨機(jī)對照臨床研究證 實(shí)，注射自體脂肪療效與安慰劑之間的差異沒有顯著性84-92:有一定并發(fā)癥，如短期排 空障礙、感染、尿潴留、血尿、個(gè)別材料可能過敏和顆粒的遷移等，嚴(yán)重并發(fā)癥為尿道陰道 瘺83。因療效，尤其是遠(yuǎn)期療效較差，可選擇性用于膀胱頸部移動度較小的工型和m型壓力性尿失 禁患者,尤其是伴嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和開放手術(shù)者。人工尿道括約肌 將人工尿道括約肌的袖帶置于近端尿道，從而產(chǎn)生對尿道的環(huán)行

39、壓迫。在女性壓力性尿失禁治療應(yīng)用報(bào)道比較少，主要用于m型壓力性尿失禁患者93,94。盆腔纖 維化明顯，如多次手術(shù)、尿外滲，盆腔放療的患者不適宜本術(shù)式。優(yōu)點(diǎn)在于對m型壓力性尿失禁有確切療效，并可獲得長期控尿。主要不足是費(fèi)用昂貴，且并 發(fā)癥發(fā)生率較高，常見并發(fā)癥有機(jī)械故障，感染，尿道侵蝕，尿潴留，尿失禁復(fù)發(fā)等，必要 時(shí)需取出人工尿道括約肌95-100。陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 是指修補(bǔ)陰道前壁，以增強(qiáng)膀胱底和近端尿道的支托組織，使膀胱和 尿道復(fù)位，并減少其活動。主要優(yōu)點(diǎn)有：可同時(shí)治療盆腔臟器脫垂和進(jìn)行陰道重建，對伴有明顯陰道膨出的壓力性尿 失禁患者可資選擇；并發(fā)癥發(fā)生率較低，逼尿肌過度活動發(fā)生率小于6%，與

40、陰道壁懸吊 術(shù)相比住院時(shí)間和出血要少，無明顯遠(yuǎn)期排尿障礙2。不足之處：遠(yuǎn)期療效差，近期控尿率約60% 70%61 ,5年有效率約37%43,77，另一中心研究顯示10年有效率為38% ioi；容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，解剖學(xué)和組織學(xué)研究顯示，支 配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)（盆神經(jīng)）緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外側(cè)壁4點(diǎn)和8點(diǎn)位置進(jìn)入尿道括約肌。本手術(shù)因陰道前壁的廣泛分離而可能導(dǎo)致尿道括約肌的去神經(jīng)五、合并疾病的處理（一）合并膀胱過度活動癥2005年ICI指南建議：對混合性尿失禁患者應(yīng)首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓(xùn)練和抗膽 堿能制劑等相應(yīng)措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿意后，再對壓力性尿

41、失 禁診斷、尿失禁嚴(yán)重程度，以及對患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行重新評判，并據(jù)此采取相應(yīng)處理。2006年中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA ）發(fā)布的OAB診治指南觀點(diǎn)與此基本相同，即 先處理急迫性尿失禁，待穩(wěn)定后再行壓力性尿失禁處理。（二）合并盆腔臟器脫垂 盆腔臟器脫垂的診治涉及泌尿、婦產(chǎn)及肛腸。單純的子宮脫垂或陰道后壁膨出常無排尿癥狀， 而陰道前壁膨出時(shí)即可能出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀。在嚴(yán)重的陰道前壁膨出時(shí)，因下垂的膀胱 尿道與相對固定于恥骨后的尿道形成成角畸形，從而還可產(chǎn)生排尿困難。陰道前壁膨出常與 其他盆腔臟器脫垂同時(shí)存在，建議的處理原則如下：1有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無需手術(shù)治療者，壓力性

42、尿失禁部分可按壓力性 尿失禁處理，建議向患者說明有進(jìn)一步手術(shù)處理之可能。2有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術(shù)治療者，在修補(bǔ)盆腔臟器脫垂的同 時(shí)，行抗壓力性尿失禁手術(shù)治療，治愈率可達(dá)85%95%2同。3無尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存在爭議。因盆腔臟器脫垂有可能合并隱 性壓力性尿失禁，脫垂校正后出現(xiàn)尿失禁癥狀4，因而許多作者推薦盆腔重建時(shí)同時(shí)進(jìn)行抗 尿失禁手術(shù)以預(yù)防術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生，但采取何種術(shù)式預(yù)防潛在的壓力性尿失禁尚無 一致意見5-7。（三）合并逼尿肌收縮力受損尿流率較低（10 cmH2O），考慮逼尿肌收縮力受損時(shí)，如受損較輕，最大逼尿肌收縮壓15 5%。、無明顯剩余尿量、平時(shí)無明顯腹壓排尿狀態(tài)時(shí)，可先行保守治療和藥