中醫(yī)筋傷3章課件

1、第三章 脊柱部筋傷 脊柱部筋傷包括頸部筋傷、胸背部筋傷和腰骶部筋傷三大部分。第一節(jié) 頸部筋傷 頸部筋傷是指頸部的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織受到外來直接暴力、間接暴力或持續(xù)勞損等原因所致的損傷，以頸部疼痛、活動障礙為主癥的疾病。 一、頸部扭挫傷 含義：因各種暴力使頸部過度扭轉(zhuǎn)、牽拉或受暴力直接打擊，引起頸部軟組織損傷者稱為頸部扭挫傷，嚴(yán)重者禍及神經(jīng)根、脊髓，造成肢體麻痛、甚至癱瘓。 【病因病理】 多因頸部突然扭轉(zhuǎn)或前屈、后伸而受傷。如乘車時(shí)突然減速可使頸部猛然前屈，后伸，造成頸部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織損傷，嚴(yán)重者合并頸椎骨折或脫位，引起脊髓損傷。 【診斷要點(diǎn)】 （一）主要病史 有明確的扭傷史或暴

2、力直接打擊的外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1傷后頸部疼痛，有負(fù)重感，轉(zhuǎn)動不靈，疼痛可向肩背部放射。 2挫傷者局部疼痛、腫脹及活動障礙等更加嚴(yán)重。 3嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)癱瘓等脊髓神經(jīng)損傷癥狀。（三）體征檢查 1頸部活動受限，以旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈為甚。 2頸前肌肉、頸后肌肉或斜方肌可觸及肌肉痙攣，患處可見局部腫脹，壓痛明顯。 3頸椎小關(guān)節(jié)錯縫時(shí)，可在患椎棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)或觸及棘突偏歪。（四）輔助檢查 X線攝片多無異常改變；嚴(yán)重者可見椎體撕脫骨折、棘突骨折等。 【鑒別診斷】 （一）落枕 一般無明顯的外傷史，醒后頸部疼痛，頭偏向患側(cè)，活動受限。查體可見頸部肌肉痙攣壓痛，觸之條索狀。X線攝片大多無異常改變。 （二）頸椎

3、病 無明顯的外傷史，多見于四十歲以上中老年患者。反復(fù)出現(xiàn)頸痛，活動受限；有上肢放射性麻木疼痛；部分患者可有頭暈、頭痛、猝倒、甚至癱瘓；出現(xiàn)神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)受累，甚至脊髓壓迫癥狀。查體頸部活動受限，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，甚至出現(xiàn)肌力及反射改變等脊髓受壓體征。X線片可見頸椎生理弧度改變、骨質(zhì)增生等。 【辨證治療】 治則為舒筋活血，消腫止痛。一般采用手法治療等非手術(shù)療法，但應(yīng)注意早期不宜在傷處施手法治療，以免加重?fù)p傷。（一）手法治療 患者正坐，醫(yī)者用拇指點(diǎn)按頸部壓痛點(diǎn)及風(fēng)池、風(fēng)府等穴，再在患處由上而下反復(fù)推揉數(shù)遍。隨后輕輕捏拿頸項(xiàng)部肌肉數(shù)次，點(diǎn)按、理筋、彈筋后再以頸部拔伸等運(yùn)

4、動關(guān)節(jié)類手法，搓理結(jié)束。 （二）藥物治療 按筋傷內(nèi)治法三期治療。（三）其他療法 1固定療法 若損傷嚴(yán)重，疼痛劇烈，有神經(jīng)癥狀者，應(yīng)配合頸部牽引，配帶頸托，臥床休息1周，以減輕肌肉痙攣。 2練功療法 應(yīng)有意識地放松頸部肌肉，盡量保持頭部正常位置，并練習(xí)頸部屈伸旋轉(zhuǎn)活動。 3針灸療法 可針刺風(fēng)池、大椎、頸部夾脊穴、列缺等穴。 4手術(shù)療法 主要針對合并頸椎骨折脫位、頸椎失穩(wěn)脊髓損傷者可做植骨融合術(shù)?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）做激烈運(yùn)動或乘車時(shí)要注意自我保護(hù)。（二）平時(shí)經(jīng)常做頸部功能鍛煉。（三）較重的損傷早期可考慮配帶頸托固定。（四）注意局部保暖。二、落 枕 含義：因睡眠醒后出現(xiàn)頸部酸痛、活動不利等癥狀者稱為

5、落枕，又稱失枕?！静∫虿±怼慷嘤捎谒邥r(shí)枕頭過高、過低或過硬，或睡姿不良，頭頸過度偏轉(zhuǎn)，使頸部肌肉長時(shí)間受到牽拉，復(fù)受風(fēng)寒侵襲，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻而致。 【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者平素喜臥高枕、低枕、硬枕或有過度疲勞感受風(fēng)寒的病史。（二）臨床表現(xiàn) 1常在醒后出現(xiàn)頸部酸楚疼痛。 2頭常歪向患側(cè)，活動不利。 3頸項(xiàng)不能自由旋轉(zhuǎn)后仰，旋頭時(shí)常與上身同時(shí)轉(zhuǎn)動。 4疼痛可向肩背部放射。 5若風(fēng)寒外束，頸痛項(xiàng)強(qiáng)者，可有惡風(fēng)怕冷頭痛等表證。 （三）體征檢查 頸部肌肉痙攣僵硬，斜方肌、大小菱形肌等處壓痛。（四）輔助檢查 X線檢查無異常改變?！捐b別診斷】 反復(fù)落枕者應(yīng)考慮為頸椎病?！颈孀C治療】 手法治

6、療對落枕有很好的效果。往往經(jīng)治一次癥狀即減輕大半，如配合針灸、藥物等療效更佳。 （一）手法治療 治則為舒筋活血、溫經(jīng)通絡(luò)。 1揉摩法 用指面或小魚際揉摩頸項(xiàng)痛點(diǎn)數(shù)次，使痙攣的肌肉緩解。 2點(diǎn)穴法 點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府、天柱等穴，每穴約半分鐘左右，以解痙止痛。 3捏拿彈撥法 捏拿彈撥頸部、肩上和肩胛內(nèi)側(cè)的肌筋。 4牽頸法 醫(yī)者托住枕部作頸部拔伸牽引，同時(shí)將頸部慢慢旋轉(zhuǎn)、屈伸數(shù)次，使頸部肌肉放松。 5旋頸法 將頸部旋轉(zhuǎn)至肌肉最緊張時(shí)，突然作小幅度有控制范圍的快速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。臨床上應(yīng)注意動作切忌粗暴。 6拍打法 輕輕地拍打叩擊頸項(xiàng)肩背數(shù)次，搓理結(jié)束。 （二）藥物治療 治宜疏風(fēng)散寒，活血通絡(luò)，可用葛根湯、舒筋

7、活血湯加減；外用傷濕止痛膏等。（三）其他療法 1頸椎牽引 采用頷枕帶牽引療法。 2練功療法 囑患者有意識地做頭頸的屈伸、旋轉(zhuǎn)動作。 3針灸療法 可選用落枕、外關(guān)、后溪穴為主用瀉法。 4封閉療法 作痛點(diǎn)局部封閉。 5中藥熱熨、理療等。【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）睡眠時(shí)枕頭要適中，枕頭高度以肩部至耳部的高度為宜。（二）保持良好的睡姿，睡眠時(shí)以仰臥為主，側(cè)臥為輔，左右交替，頭放于枕頭中央。（三）頸部避免過度疲勞，要注意防寒保暖。 三、頸椎病 含義：頸椎病又稱頸椎綜合征、頸肩綜合征。是由于損傷或頸椎退變，刺激或壓迫頸部神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)、脊髓而引起頸、肩、臂疼痛伴手指麻木、頭痛、眩暈或出現(xiàn)視物模糊、耳鳴，

8、甚至肢體癱瘓等一系列臨床癥狀。為臨床常見病、多發(fā)病。40歲以上多見，起病緩慢。臨床上分為六型：頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型、脊髓型、混合型，其中神經(jīng)根型最常見。 【病因病理】 頸部的急性損傷與慢性勞損是頸椎病的常見外因，頸椎的退變是其發(fā)生的內(nèi)因?yàn)橹饕颉＿@些原因?qū)е铝祟i椎內(nèi)外平衡失調(diào)，使椎間盤退化、頸椎骨質(zhì)增生等，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)、脊髓等，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。 【診斷要點(diǎn)】（一）頸型頸椎病 1主要病史 絕大多數(shù)患者有落枕病史。 2臨床表現(xiàn) 以頸部癥狀為主，頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，頸部功能活動受限。 3體征檢查 頸部活動明顯受限，頸肩部可觸及肌肉痙攣，壓頸試驗(yàn)可出現(xiàn)陽

9、性。 4輔助檢查 X線片顯示頸椎生理弧度變直、甚至反曲，椎體骨質(zhì)增生等。 5鑒別診斷 本病應(yīng)注意與落枕、肩周炎進(jìn)行鑒別。 (1)落枕：醒后頸部出現(xiàn)疼痛，頸背部壓痛較明顯，行頸椎牽引時(shí)，疼痛不減，有的甚至加重，但作痛點(diǎn)封閉時(shí)癥狀可減輕或消失。頸型頸椎病壓痛點(diǎn)多位于棘突、關(guān)節(jié)囊部，行頸椎牽引疼痛可減輕。 (2)肩周炎：多發(fā)于50歲左右老年人，夜間痛甚，疼痛部位在肩關(guān)節(jié)，常有明顯的肩關(guān)節(jié)活動障礙，頸椎X線片無頸椎病患者那種生理前曲變直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等改變；而頸型頸椎病在肩部往往無明顯壓痛點(diǎn)，僅有頸部疼痛和活動障礙，但肩部活動尚可。（二）神經(jīng)根型頸椎病 1主要病史 一般有頸部外傷史，或者長期低頭、伏案工作

10、等勞損史。 2臨床表現(xiàn) 頸肩背疼痛，并向一側(cè)或兩側(cè)上肢放射。疼痛為酸痛、脹痛或灼痛，伴有針刺或電擊樣痛。重者為陣發(fā)性劇痛，影響工作和睡眠。部分患者伴有頭暈、頭痛、耳鳴，勞累或受寒后易誘發(fā)疼痛。上肢沉重，酸軟無力，握力減退或持物易墜落。麻木和疼痛部位往往相同，多出現(xiàn)在手指和前臂。 3體征檢查 頸部活動明顯受限，病變頸椎棘突、椎旁常有壓痛、放射痛。上肢及手指的感覺減退，可有肌肉萎縮。臂叢神經(jīng)牽拉、椎間孔擠壓、頭頂叩擊試驗(yàn)陽性。 4輔助檢查 X線側(cè)位片可見有頸椎生理曲度改變，消失或反角，椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生。斜位片可見鉤椎關(guān)節(jié)骨刺突向椎間孔，椎間孔變小。 5鑒別診斷 (1)頸椎小關(guān)節(jié)錯縫：有明顯外傷

11、史，頸肩痛并向上肢和頭枕部放射，頸部僵硬，活動受限。查體病變部位有壓痛，棘突偏歪，但X線片往往無明顯改變。 (2)項(xiàng)背筋膜炎：頸項(xiàng)部較廣泛性壓痛，但無明顯放射痛，少有麻痛，若有則麻木區(qū)不按脊神經(jīng)節(jié)段分布，無腱反射異常。X線片多無異常。 (3)肩周炎：多見于50歲左右中老年人，肩部疼痛、活動受限，但一般不向前臂放射，且壓痛點(diǎn)多位于肩部，頸部無明顯壓痛。頸椎X線片無異常。 （三）椎動脈型頸椎病 1臨床表現(xiàn) 主要為眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、猝倒等，常因頭部轉(zhuǎn)動或側(cè)彎至某一位置時(shí)易誘發(fā)或加重。 2體征檢查 頸椎棘突部有壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，但頸椎旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。 3輔助檢查 X線檢查正位片可見椎

12、體鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方有骨贅；斜位片可見鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔變小；椎動脈造影可見椎動脈、迂曲、變細(xì)或者阻滯；腦血流圖可見基底動脈兩側(cè)不對稱。 4鑒別診斷 (1)梅尼埃病：眩暈發(fā)作多與情緒變化及光線刺激有關(guān)，前庭功能減退，發(fā)作時(shí)伴有水平性眼球震顫。緩解后可毫無癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。(2)位置性眩暈：患者頭部或身體位于某一位置時(shí)出現(xiàn)眩暈及眼震顫，只要離開這一位置眩暈即停止，其他神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能正常。(3)顱內(nèi)腫瘤：第4腦室或顱后窩腫瘤可直接壓迫前庭神經(jīng)及其中樞，患者轉(zhuǎn)頭時(shí)也可突發(fā)眩暈，但常伴有頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓征，血壓升高。CT掃描可確診。（四）脊髓型頸椎病 1臨床表現(xiàn) 以慢性進(jìn)行性四肢癱瘓為特

13、征，以肢體感覺、運(yùn)動功能障礙及膀胱直腸括約肌障礙等諸多表現(xiàn)為主要癥狀?；颊呤菑南轮p側(cè)或單側(cè)發(fā)沉、發(fā)麻開始，隨之出現(xiàn)行走困難；下肢肌肉僵硬發(fā)抖、腿打軟、易絆倒、走路不穩(wěn)或有踩棉花感。上肢也可出現(xiàn)肌肉麻木、無力等感覺運(yùn)動障礙，甚至四肢癱瘓、小便潴留或失禁等。 2體征檢查 頸部活動受限不明顯，上肢活動欠靈活，肌張力可能增高，腱反射可亢進(jìn)。病理反射陽性。 3輔助檢查 X線檢查頸椎生理曲度改變，頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄，椎間孔縮??；CT、MRI檢查可見頸椎椎間盤變性、髓核突出、脊髓受壓。 4鑒別診斷 (1)脊髓腫瘤：脊髓壓迫癥狀呈進(jìn)行性加重，X線片示椎間孔擴(kuò)大，椎體或椎弓等骨質(zhì)破壞，但病變多不侵及椎間

14、盤組織。CT、MRI及脊髓造影可確診。(2)脊髓空洞癥：好發(fā)于青年人，以2030歲為多見，其病變常見部位為頸胸段，以痛溫覺與觸覺分離為特征，尤以溫覺減退或消失為突出。脊髓造影通暢，但MRI檢查可見頸膨大部有空洞形成。（五）交感型頸椎病 1臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀為主，如頭痛或偏頭痛有時(shí)伴有惡心嘔吐；頸部酸痛，有沉重感，視物模糊、視力下降、眼窩脹痛，心前區(qū)痛、心跳加快、心律不齊，血壓升高，肢體發(fā)涼、畏寒、多汗?；蚪桓猩窠?jīng)抑制癥狀如頭暈、眼花、眼瞼下垂、流淚、心動過緩，血壓偏低，胃腸蠕動增加或噯氣等。 2體征檢查 頭頸轉(zhuǎn)動時(shí)頸部和枕部不適及疼痛的癥狀可明顯加重，壓迫患椎可誘發(fā)或加重交感神經(jīng)

15、癥狀。 3輔助檢查 X線平片除顯示頸椎常見的退行性改變外，頸椎屈、伸位檢查可證實(shí)有頸椎節(jié)段不穩(wěn)，其中以頸椎34椎間不穩(wěn)最常見。 4鑒別診斷 (1)冠狀動脈供血不全：臨床上癥見心前區(qū)疼痛，胸悶氣短及左上肢尺側(cè)的反應(yīng)性疼痛為主要癥狀，無上肢頸脊神經(jīng)根刺激的其他癥狀。心電圖有改變，口服硝酸甘油類藥可緩解癥狀。 (2)神經(jīng)官能癥或植物神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能紊亂：多見于青年女性，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、自制力差等一系列大腦皮層機(jī)能減退的癥狀，癥狀變化與情緒波動密切相關(guān)。患者主訴多但客觀檢查無明顯體征。頸椎X線無異常。（六）混合型頸椎病 臨床上同時(shí)出現(xiàn)上述兩型或兩型以上的癥狀者，可診斷為混合型頸椎病?；?/p>

16、合型患者大多數(shù)超過50歲，且病程長。【辨證治療】 本病的治療方法很多，可根據(jù)病情輕重、長短等來酌情選擇，采取綜合治療的原則，以非手術(shù)療法為主。若保守?zé)o效時(shí)可采用手術(shù)治療，特別是對脊髓型頸椎病。 （一）手法治療 推拿是治療頸椎病的重要方法之一，其治則為舒筋通絡(luò)，活血化瘀，理筋整復(fù)；治療方法如下： 1舒筋通絡(luò) 患者正坐位。醫(yī)者用輕柔的按揉、捏拿、彈筋、撥筋、拍打、叩擊、點(diǎn)穴等手法在患者頸項(xiàng)兩側(cè)及肩部治療，使緊張痙攣的肌肉放松。 2拉寬椎間隙 用拔伸手法進(jìn)行頸椎牽引，使頸椎間隙增寬，以擴(kuò)大椎間孔；同時(shí)為恢復(fù)頸脊柱力學(xué)平衡創(chuàng)造條件。本法適用于神經(jīng)根型，脊髓型、椎動脈型慎用。 3理筋整復(fù) 醫(yī)者一手用拇指

17、按住患椎棘突，一手用肘部托住患者頦部，向前上方牽引，同時(shí)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)頭部，扳動頸部。 4活血化瘀 按揉頸椎兩側(cè)，上下往返治療。再用直擦法治療頸椎兩側(cè)以透熱為度。拿肩井、搓理抖上肢而結(jié)束手法治療。 使用手法治療頸椎病時(shí)動作要輕柔和緩，力度適中，不可急驟旋頸和各種超過生理范圍的強(qiáng)制被動運(yùn)動，以免引起脊髓損傷，四肢癱瘓。特別是對脊髓型頸椎病、有動脈硬化、高血壓病的患者尤應(yīng)注意禁用整復(fù)手法。 （二）藥物治療 應(yīng)辨證施治。 1痹證型 以肩頸、上肢的疼痛、麻木為主。治宜溫經(jīng)活血，用桂枝加葛根湯或蠲痹湯加減。 2眩暈型 以發(fā)作性眩暈、頭痛或猝倒為主。若屬中氣虛損者，治宜補(bǔ)中益氣，用補(bǔ)中益氣湯加減。屬痰瘀交阻者

18、，治宜祛濕化痰、散瘀通絡(luò)，用溫膽湯加減。屬肝腎不足，肝陽上亢者，治宜補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽，用天麻鉤藤湯加減。 3癱瘓型 以下肢運(yùn)動障礙、顫抖、間歇性發(fā)作為主，起病緩慢。治宜活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，用補(bǔ)陽還五湯加蟲類藥全蝎、蜈蚣、穿山甲等。 （三）其他療法 1牽引療法 用于各型頸椎病，對神經(jīng)根型效果最好，對椎動脈型或交感型宜采用輕重量牽引，對脊髓型效果較差，有的甚至癥狀加重，若有不良反應(yīng)則應(yīng)立即停止?fàn)恳?。牽引方法為：輕癥患者可采用坐位間斷牽引，一般宜取頭微前屈位，每日13次，每次0.51小時(shí)，重量從34kg開始漸加至56kg。 2練功療法 頸椎病患者要適當(dāng)休息。急性發(fā)作應(yīng)以靜止為主，以動為輔，配帶頸圍

19、或頸托固定12周。慢性期以動為主，特別是長期伏案工作者應(yīng)作頸項(xiàng)活動鍛煉，如前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)及左右側(cè)屈等。 3針灸療法 可取頸部華佗夾脊穴、天柱、大椎、百勞、絕骨等穴辨證施治。 4封閉療法 痛點(diǎn)局部封閉，可用醋酸強(qiáng)的松龍12.525mg加1%普魯卡因46ml作局部封閉。 5外用止痛搽劑、外敷藥、藥熨、理療等療法都有一定療效，可酌情配合運(yùn)用。 6手術(shù)療法 經(jīng)各種非手術(shù)療法無效，尤其脊髓受壓癥狀無改善應(yīng)手術(shù)治療。 【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）加強(qiáng)頸部功能鍛煉，養(yǎng)成良好的用頸習(xí)慣。（二）長期伏案、低頭工作者，應(yīng)做頸肩部活動，以防頸部勞損。（三）合理用枕，保持良好的睡眠體位。（四）注意頸部保暖,治療期間忌食涼

20、性食物,防止風(fēng)寒侵襲。（五）積極治療頸椎相鄰器官感染性疾患,如咽炎、中耳炎等，防止頸椎病的發(fā)生和加重。四、先天性肌性斜頸 先天性肌性斜頸是因一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮而形成,以患兒頭向一側(cè)傾斜，顏面旋向健側(cè)和面部畸形為特征的一種先天性疾患。又稱先天性斜頸或原發(fā)性斜頸?！静∫虿±怼?本病的病因尚未完全明了，但與損傷有關(guān)。如分娩時(shí)一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)道或產(chǎn)鉗擠壓受傷出血，血腫機(jī)化形成攣縮等。 【鑒別診斷】（一）骨性斜頸 頸部有側(cè)彎畸形，但胸鎖乳突肌無攣縮。X線攝片可見頸椎有畸形改變。（二）頸椎結(jié)核 頸部肌肉發(fā)生普遍性的保護(hù)性痙攣，活動受限，病變頸椎棘突有壓痛，可有寒性膿腫或竇道。X線片可見椎體和椎間盤破壞。

21、【辨證治療】 本病早發(fā)現(xiàn)、早治療、效果越好 ；年齡越大，越難治愈。 （一）手法治療 適用于1歲以內(nèi)的嬰兒患者。 1扳動矯正法 先在患側(cè)胸鎖乳突肌做熱敷或按摩，然后醫(yī)者以一手托住患兒枕部，另一手托住下頜，將患兒頭部向與畸形相反方向輕柔地進(jìn)行扳動矯正。扳動時(shí)下頜要盡量旋向患側(cè)，枕部旋向健側(cè)。每日做12次，如能堅(jiān)持?jǐn)?shù)月，可獲滿意療效。 2牽引矯正法 由母親操作，出生2周后即可開始牽引。患兒置于母親兩大腿部，頭在腿外，頸部稍后伸。其母一手扶住患兒鎖骨部，另一手置于顳部，一邊牽引，一邊將面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，枕部轉(zhuǎn)向健側(cè)肩峰，每日45次，持續(xù)數(shù)月至1年左右。 （二）其他療法 1固定療法 患兒仰臥，面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，

22、枕部轉(zhuǎn)向健側(cè)肩峰，周圍用小砂袋固定，可在患兒睡眠時(shí)進(jìn)行。且囑咐患兒父母無論在懷抱、喂奶或睡眠時(shí)均應(yīng)將患兒頭部側(cè)向健側(cè)。 2手術(shù)療法 年齡超過1歲以上者經(jīng)保守治療無效，可行手術(shù)矯正。 【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）日常生活中采用與頭面畸形相反方向的動作以矯正，如喂奶、睡眠的枕墊或用玩具吸引患兒的注意力等。（二）囑其家屬每日輕揉患兒患側(cè)胸鎖乳突肌，每次約1530分鐘，并經(jīng)常做向健側(cè)方向被動牽拉伸展胸鎖乳突肌的運(yùn)動。第二節(jié) 胸背部筋傷 胸背部筋傷是指胸背部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織受到外來直接暴力、間接暴力或持續(xù)勞損等原因所致的損傷，以胸背疼痛、僵硬、活動受限為主癥的疾病。一、項(xiàng)背筋膜炎 項(xiàng)背筋膜炎是指項(xiàng)背部

23、筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織的無菌性炎癥而引起，以項(xiàng)背部酸痛、僵硬、運(yùn)動障礙等為主癥的一種病證，又稱項(xiàng)背纖維織炎或肌肉風(fēng)濕癥。【病因病理】 確切病因尚不明了，臨床觀察可能與外傷、勞損、風(fēng)寒濕等因素有關(guān)。 急性外傷或慢性勞損致項(xiàng)背部經(jīng)絡(luò)氣血損傷，氣血運(yùn)行不暢而致疼痛。久處濕地，貪涼受冷或勞累汗出復(fù)感風(fēng)寒，項(xiàng)背部之經(jīng)脈凝滯阻遏，則血脈不通，氣機(jī)受阻而發(fā)病，故陰雨天常使疼痛加劇或誘發(fā)疼痛。 【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 可有外傷史、勞損史或風(fēng)寒濕侵襲病史。（二）臨床表現(xiàn) 1多發(fā)生于中年女性及伏案工作者。 2主要癥狀為項(xiàng)背酸痛，肌肉僵硬發(fā)板，有沉重感，疼痛常與天氣變化有關(guān)，陰雨天及勞累后可使癥狀加重。

24、 （三）體征檢查 1項(xiàng)背部廣泛壓痛，多位于肩胛內(nèi)緣、菱形肌、肩上斜方肌、肩胛提肌等。按壓痛點(diǎn)向肩胛背部放射，壓痛區(qū)可觸及痛性硬塊或條索物。 2叩擊痛陰性。 3項(xiàng)背部功能受限。（四）輔助檢查 X線檢查無陽性體征，血沉、抗“O”正常，類風(fēng)濕因子可陰性。【鑒別診斷】（一）頸部扭挫傷 有明確外傷史，病程短，頸項(xiàng)部檢查無結(jié)節(jié)，按摩療效好。而項(xiàng)背肌筋膜炎雖可由外傷引起，但病程較長，背部可找到激痛點(diǎn)并放射。（二）胸椎骨質(zhì)破壞性疾病 如感染、腫瘤、結(jié)核等，除全身癥狀外，局部疼痛較劇，尤以夜間為重。壓痛多在棘突上而且較深，叩擊痛陽性，背部功能受限，嚴(yán)重者可有后突畸形。X線片可見胸椎骨質(zhì)破壞。 【辨證治療】 手法

25、治療效佳。 （一）手法治療 在局部行滾法、按揉、拿捏、叩擊、搓擦法為主，痛點(diǎn)可用彈撥手法。目的在于舒筋活絡(luò)，緩解肌肉痙攣，理順肌筋，松解粘連。每日1次，癥狀緩解后逐漸減少按摩次數(shù)。有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)移位者，可用推按法或旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。（二）藥物治療 1內(nèi)服藥 屬風(fēng)寒濕阻型，治宜祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛，可用羌活勝濕湯、葛根湯加減；屬氣滯血瘀型，治宜活血化瘀、行氣止痛，可用復(fù)元活血湯加減；屬肝腎虧虛型，治宜補(bǔ)益肝腎，用六味地黃丸或金匱腎氣丸加減。 2外用藥 外用狗皮膏，傷濕止痛膏等。 （三）其他療法 1練功療法 主要是加強(qiáng)項(xiàng)背部鍛煉活動。 2針灸療法 可選風(fēng)池、大椎、肩髃、肩井、阿是穴等，撥火罐則療效更佳。 3

26、熱敷、理療、封閉也有一定療效?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）避免項(xiàng)背部過度疲勞，適當(dāng)勞逸結(jié)合。（二）加強(qiáng)項(xiàng)背功能鍛煉。（三）注意項(xiàng)背部保暖，防止受涼、感冒。二、胸椎小關(guān)節(jié)錯縫 胸椎小關(guān)節(jié)錯縫是上一胸椎的下關(guān)節(jié)突與下一胸椎的上關(guān)節(jié)突所構(gòu)成的椎間關(guān)節(jié)，在外力的作用下發(fā)生錯位，導(dǎo)致胸背疼痛與功能障礙。又稱之為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，或胸椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓?！静∫虿±怼?胸椎在一般情況下不易引起損傷。但由于胸椎周圍的軟組織比較薄弱，當(dāng)遇到強(qiáng)大的暴力時(shí)，則可發(fā)生胸椎小關(guān)節(jié)的錯縫。錯縫發(fā)生后，關(guān)節(jié)滑膜嵌入錯縫的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，刺激了感覺神經(jīng)末梢，從而導(dǎo)致胸背疼痛與功能障礙等癥?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者有抬、扛、提、舉及身體

27、扭轉(zhuǎn)或勞損病史。（二）臨床表現(xiàn) 傷后癥狀開始較輕，數(shù)小時(shí)或次日加重。胸背疼痛，痛引前胸，有背負(fù)重物感，坐位不寧，走路震動、咳嗽、打噴嚏、深呼吸等均可引起疼痛加劇。（三）體征檢查 患椎及其相鄰數(shù)個胸椎有深壓痛，壓痛在棘突上或棘間韌帶處。并且可摸到患椎處有筋結(jié)或條索狀物等軟組織異常改變，仔細(xì)觸摸椎體可發(fā)現(xiàn)患椎棘突略高起或偏歪，與正常椎體棘突的距離變寬或略變窄。關(guān)節(jié)滑膜嵌頓可見胸椎后凸或側(cè)傾的強(qiáng)迫體位。（四）輔助檢查 X線片檢查，部分患者有患椎體棘突偏歪改變，故X線檢查不能作為本病的診斷依據(jù)，但可排除胸椎的其他骨病，有助于鑒別診斷?！捐b別診斷】 本病應(yīng)注意與引起胸痛的各種內(nèi)科疾病相鑒別，如心絞痛、胸

28、膜炎等。通過詢問病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查不難區(qū)分?！颈孀C治療】 本病的治療以手法為主，輔以藥物及其他療法。（一）手法治療 手法應(yīng)分為兩步，先行局部放松手法，如按、揉、滾、搓、擦等手法，放松胸椎兩側(cè)痙攣的組織，再施下列復(fù)位手法： 1旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 以棘突向右側(cè)偏歪為例。醫(yī)者正坐患者之后，以右手從患者胸前向左伸扳握患者左肩上方，右肘部卡住患者右肩。左手拇指用力頂推偏向右側(cè)偏歪之棘突，然后讓患者作前屈，右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作，待脊柱旋轉(zhuǎn)力傳到左手拇指時(shí)，扳動椎體。 2掌推復(fù)位法 患者取俯臥位，胸部墊一薄枕，醫(yī)者兩掌重疊按在患椎略后突的棘突上，在助手牽引的同時(shí)，醫(yī)者雙手輕巧用力向下按壓。可感棘突移動，示已復(fù)位。 3

29、膝頂后扳法 患者取坐位，兩手指相互交叉，置于頸項(xiàng)部。醫(yī)者立于患者背側(cè)，一足踩住凳子后側(cè)，同時(shí)用膝部頂住患處，雙手把持患者雙肘，囑患者深呼吸時(shí)，醫(yī)者兩側(cè)順勢后扳，同時(shí)膝頂向前，?？陕劶耙粡楉懧?。（二）藥物治療 內(nèi)服藥以舒筋活血、理氣止痛為主，可選用和營止痛湯加減，外貼狗皮膏等。 （三）其他療法 1練功療法 患者不必做特殊的功能鍛煉，可任其自主活動。 2封閉療法、理療等，都可酌情使用?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）加強(qiáng)胸背肌鍛煉。（二）注意防寒保暖。（三）適當(dāng)休息，避免過度勞累。（四）睡硬板床。第三節(jié) 腰骶部筋傷腰骶部筋傷又稱損傷腰痛、脊柱性腰痛，是指腰骶椎的筋膜、肌肉韌帶、椎間盤、神經(jīng)、血管、脊髓等軟組織受

30、到外來直接暴力、間接暴力或持續(xù)勞損等原因所致的損傷，以腰骶部疼痛、活動受限為主癥的疾病。一、急性腰扭傷急性腰扭傷多由于間接暴力如突然扭轉(zhuǎn)，搬運(yùn)重物等引起腰部肌肉、筋膜、韌帶、椎間小關(guān)節(jié)等的急性損傷，俗稱“閃腰”、“岔氣”。古稱“瘀血腰痛”。臨床上癥見傷后立刻腰痛，腰肌緊張，腰部活動功能受限。臨床上分為急性腰肌筋膜損傷、急性腰部韌帶損傷和急性腰椎后關(guān)節(jié)紊亂等。 【病因病理】 急性腰扭傷一般為突然遭受間接暴力所致，如搬抬重物用力過度或體位不正、姿勢不良而引起腰部肌肉、筋膜、韌帶、椎間關(guān)節(jié)等受到過度牽拉、扭曲、關(guān)節(jié)錯縫、滑膜嵌頓等損傷，氣機(jī)不暢，瘀血凝滯，不通則痛。【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 一般有

31、明顯“閃”、“扭”外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1傷后腰部疼痛劇烈，強(qiáng)直，活動明顯受限。 2咳嗽、噴嚏、用力解大便時(shí)可使疼痛加劇。 3腰不能挺直，行走不利。 4患者常以兩手撐腰，以免加重疼痛。 5嚴(yán)重者臥床難起，輾轉(zhuǎn)不利。（三）體征檢查 1腰肌筋膜損傷時(shí)，腰部各方向活動均受限，并引起疼痛，有局限性壓痛，以棘突旁骶棘肌、髂嵴后部或第3腰椎橫突處為多見，并可觸及肌緊張。 2韌帶損傷時(shí)，腰椎前屈受限明顯，壓痛淺表，壓痛在棘突上為棘突韌帶損傷，壓痛在棘突間為棘間韌帶損傷。 3椎間關(guān)節(jié)突損傷時(shí)，腰部被動旋轉(zhuǎn)活動及后伸受限疼痛劇烈。脊柱可有側(cè)彎，有棘突偏歪，棘突兩側(cè)或一側(cè)稍下方深在壓痛。（四）輔助檢查 X線檢查

32、一般無明顯病理性改變，但可排除腰椎骨折、脫位。【鑒別診斷】 本病應(yīng)注意與腰椎壓縮性骨折及脫位進(jìn)行鑒別。腰椎壓縮性骨折及脫位患者多有明顯外傷史(一般有墜落史或跌倒時(shí)臀部先著地?fù)p傷史)，傷后腰部劇烈疼痛，腰部后突、高起畸形，功能受限。局部壓痛及叩擊痛明顯，X線片可確診?！颈孀C治療】 本病以手法治療為主。若配合休息、藥物、針灸等方法綜合治療，可提高療效。（一）手法治療 治則為舒筋活血，解痙止痛，理筋整復(fù)。 1舒通筋絡(luò) (1)按揉法：患者俯臥位。醫(yī)者用兩手拇指指腹或手掌，自大杼穴開始由上而下按揉，再點(diǎn)按阿是穴、環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴，疏通經(jīng)脈。(2)調(diào)理腰?。簼L推兩側(cè)腰肌，著重是病變部一側(cè)。由周圍

33、逐步向痛點(diǎn)推理，再在痛點(diǎn)上方，將豎脊肌向外下方推理至髂后上棘，反復(fù)數(shù)次。 (3)捏拿腰肌：捏拿腰部肌肉，捏拿方向與肌腹垂直，從腰1到腰骶部臀肌，重點(diǎn)是兩側(cè)骶棘肌和壓痛點(diǎn)，反復(fù)數(shù)遍。 (4)按腰扳腿：醫(yī)者一手按患者腰部，另一手托住小腿，兩手配合，下按腰部及托提大腿協(xié)調(diào)用力，有節(jié)奏地使下肢起落數(shù)次，隨后搖晃、拔伸，有時(shí)可聽到彈響聲。 (5)揉摸舒筋：醫(yī)者以掌根或小魚際著力，在患者腰骶部揉摸，以患側(cè)痛點(diǎn)為主，使局部感到微熱為宜。 2理筋整復(fù) (1)若棘上、棘間韌帶損傷，屬棘上韌帶撕裂或從棘突上剝離者可用手法理筋復(fù)位。找到患處，囑患者自然向前彎腰，醫(yī)者一手拇指按于剝離的棘上韌帶上端，向上推按牽引；另一

34、手拇指左右撥動已剝離的韌帶，找到剝離面，然后順著縱軸方向由上而下順滑按壓使其貼妥復(fù)位。 (2)如屬韌帶扭傷未發(fā)生斷裂者，可用按摩手法理筋通絡(luò)，醫(yī)者先在脊柱兩側(cè)用按揉手法，再用一手拇指在患部棘上韌帶行彈撥手法，并沿棘上韌帶方向作上下揉捻，然后直擦腰部督脈，以透熱為度。 (3)若腰椎小關(guān)節(jié)錯縫、關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，除舒筋活血，解痙止痛按摩松解手法外，主要是采用復(fù)位手法斜扳法、牽抖法，糾正關(guān)節(jié)錯縫，解除滑膜嵌頓。（二）藥物治療 按三期辨證治療 （三）其他療法 1固定療法 急性期應(yīng)適當(dāng)臥硬板床休息12周，以減輕疼痛，必要時(shí)配合帶腰圍或?qū)挷紟Ч潭ㄕ玖⑿凶摺?2練功療法 疼痛緩解后做腰部各種功能鍛煉，以增強(qiáng)腰部

35、抵抗力。注意棘上或棘間帶損傷時(shí)應(yīng)避免過度前屈活動。 3針灸療法 局部取穴或循經(jīng)取穴。 4封閉療法 用醋酸強(qiáng)的松龍12.5mg加1%普魯卡因2ml作痛點(diǎn)封閉。 5理療、磁療、離子導(dǎo)入等療法?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）勞動前或運(yùn)動前做好充分的準(zhǔn)備活動，應(yīng)注意量力而行。（二）掌握正確的搬持重物姿勢。（三）對于腰部肌力弱者或勞動活動強(qiáng)度大時(shí)應(yīng)配帶腰圍，保護(hù)好腰部。（四）對急性腰扭傷的治療務(wù)必及時(shí)、徹底，以防轉(zhuǎn)為慢性。（五）治療期間，應(yīng)臥硬板床，制動35天。（六）注重腰部保暖，以防風(fēng)寒侵襲。（七）加強(qiáng)腰部功能鍛煉。（八）在進(jìn)行練功療法時(shí)，不宜過早進(jìn)行腰部旋轉(zhuǎn)活動，以防病情加重或反復(fù)。二、慢性腰肌勞損 慢性腰肌勞

36、損又稱功能性腰痛，中醫(yī)稱為“風(fēng)濕腰痛”和“腎虛腰痛”，是指腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織慢性損傷，臨床上以腰部隱痛、反復(fù)發(fā)作、勞累后加重為主癥?！静∫虿±怼?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要因腰部過度負(fù)重或腰部姿勢不良，或腰部急性損傷后失治或誤治而引起。 中醫(yī)認(rèn)為肝腎虧損，氣血不足，寒濕侵襲，痹阻經(jīng)脈是產(chǎn)生“風(fēng)濕腰痛”和“腎虛腰痛”的主要病因病理?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者有腰部慢性勞損史。（二）臨床表現(xiàn) 1腰部隱痛，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。 2勞累后加重，休息后減輕。 3腰部喜暖怕涼，腰痛變化常與天氣變化有關(guān)。 4彎腰困難，若勉強(qiáng)彎腰則腰痛加劇，適當(dāng)活動或變動體位后腰痛減輕。 5常喜兩手捶腰，以減輕疼痛

37、。（三）體征檢查 1脊柱外形一般無異常，但有時(shí)可見生理前曲變淺。 2腰部功能多無障礙，嚴(yán)重者可能受限。 3直腿抬高試驗(yàn)陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 4單純性腰肌勞損的壓痛點(diǎn)，常位于棘突兩旁豎脊肌處，若有棘上或棘間韌帶損傷，壓痛點(diǎn)則位于棘突或棘間上。（四）輔助檢查 X線多無異常?！捐b別診斷】 第3腰椎橫突綜合征：患者腰痛或腰臀部彌散性疼痛，并向大腿后側(cè)擴(kuò)散，但不超過膝部；晨起或彎腰時(shí)疼痛加重，時(shí)感翻身與步行困難，有局限性壓痛，壓痛點(diǎn)在第3腰椎橫突尖端，多數(shù)可在該處觸及纖維性軟組織硬化。直腿抬高試驗(yàn)陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。X線攝片可見第3腰椎橫突過長。【辨證治療】 手法治療與練功療法是治療的最佳選擇。

38、（一）手法治療 治則為舒筋活絡(luò)。其手法大致與急性腰部扭傷的按揉、捏拿、提腿扳動等手法相同。對于寒濕為主或老年腰痛，則宜在痛點(diǎn)周圍作揉摩按壓和彈撥捏拿，并擦腎俞及痛點(diǎn)，慎用提腿扳動等較重的手法。（二）藥物治療 1內(nèi)服藥 (1)腎虛型：腎陽虛者，治宜溫補(bǔ)腎陽，用金匱腎氣丸加減；腎陰虛者，治宜滋補(bǔ)腎陰，用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸加減。 (2)氣滯血瘀型：治宜活血化瘀、行氣止痛，用地龍散加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、狗脊等。 (3)風(fēng)寒濕型：治宜祛風(fēng)散寒勝濕，可用獨(dú)活寄生湯或羌活勝濕湯加減。 (4)濕熱型：治宜清化濕熱，用三妙湯加薏苡仁。 2外用藥 可用外擦藥，如正紅花油、正骨水等；或外貼傷濕止痛膏、狗皮膏等膏藥

39、。（三）其他療法 1練功療法 可行仰臥五點(diǎn)、三點(diǎn)或拱橋式練習(xí)，俯臥位的飛燕式鍛煉，以及做腰部前屈、后伸、左右側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)活動。 2針灸療法 取腎俞、命門、腰陽關(guān)、委中、承山、昆侖等穴位針灸，痛點(diǎn)拔火罐。 3封閉療法 在勞損組織部位行局部封閉，每周1次，一般24次為1療程。 4小針刀療法 較頑固的腰肌勞損患者可考慮用本法。 5牽引療法 行腰椎牽引每次30分鐘,每日或隔日1次，10次為1療程。 6理療 可采用紅外線、超短波、頻譜儀或中藥離子導(dǎo)入等法。【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）平時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，適當(dāng)參加戶外活動或體育鍛煉。（二）在日常生活和工作中，注意腰部的姿勢正確，以防產(chǎn)生腰肌勞損。（三）睡硬板

40、床，注意腰部保暖，防止受涼，節(jié)制房事等。三、第3 腰椎橫突綜合征 第3腰椎橫突綜合征是以第3腰椎橫突部有明顯壓痛為特征的慢性腰痛。亦有稱第3腰椎橫突周圍炎，或第3腰椎橫突滑囊炎。本病好發(fā)于青壯年，尤以體力勞動者最為多見?！静∫虿±怼?第3腰椎位于各腰椎的中點(diǎn)，處于腰曲前凸頂點(diǎn)，是腰椎活動的中心，其大小及兩側(cè)的橫突最長，橫突末端有腹橫肌、腰背筋膜、腰大肌和腰方肌等附著其上。當(dāng)腰腹肌強(qiáng)力收縮時(shí)，此處承受力最大，易使附著點(diǎn)撕裂致傷?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 有急性腰扭傷或慢性腰部勞損史。（二）臨床表現(xiàn) 腰痛或腰臀部彌散性疼痛，向大腿后側(cè)擴(kuò)散，但不超過膝部。晨起或彎腰疼痛，有時(shí)翻身及步行困難。（三）

41、體征檢查 第3腰椎橫突尖端處，有局限性壓痛，有時(shí)可觸及纖維性組織硬結(jié)。直腿抬高試驗(yàn)陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。（四）輔助檢查 X線攝片可見第3腰椎橫突過長，有時(shí)左右橫突不對稱?！捐b別診斷】 與腰椎間盤突出癥鑒別：壓痛點(diǎn)部位不同。本病的壓痛點(diǎn)在第3腰椎橫突末端，且可觸及軟組織硬結(jié)，其下肢疼痛表現(xiàn)呈根性分布，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)為陰性，亦無肌力減退、皮膚感覺減退等癥狀。而腰椎間盤突出癥壓痛點(diǎn)在椎間隙旁，叩擊痛明顯，并向下肢放射等?！颈孀C治療】 本病手法治療效果較好，其治則為舒筋通絡(luò)、活血化瘀。若能配合練功療法，效果更加顯著。臨床上也可配合藥物療法、針灸、封閉、理療等。（一）手法治療

42、 1患者俯臥，醫(yī)者在患側(cè)腰3橫突部由上而下，由輕到重反復(fù)施用滾法、按揉、捏拿法等以解除局部肌肉緊張。 2醫(yī)者雙手點(diǎn)按大腸俞、腎俞、腰眼等穴，以酸脹為度。 3由淺入深垂直彈撥患側(cè)軟組織硬結(jié)。 4最后用小魚際直擦患側(cè)腰3橫突處，以透熱為度結(jié)束手法治療。（二）藥物治療 參見慢性腰肌勞損的治療。（三）其他療法 1固定療法 初起臥床休息，起床活動采用腰圍固定。治療期間避免或減少腰部過度屈伸及旋轉(zhuǎn)活動。 2練功療法 急性癥狀緩解后，即可加強(qiáng)腰部功能鍛煉，即雙手叉腰，兩手拇指向后頂按腰3橫突，并揉按局部，然后做腰部旋轉(zhuǎn)及屈伸活動。3針灸療法 阿是穴為主穴，深刺48cm。 4封閉療法 在壓痛點(diǎn)最明顯處，用醋酸

43、潑尼松龍12.5mg加1%普魯卡因2ml行浸潤注射。5小針刀療法 在疼痛最明顯處，用針刀進(jìn)行剝離松解粘連。6局部熱敷、理療。7手術(shù)療法 經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常生活和工作時(shí)采用手術(shù)治療?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）急性期應(yīng)臥床休息，起床活動時(shí)用腰圍保護(hù)。（二）治療期間應(yīng)避免腰部過度屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。 （三）平素加強(qiáng)腰背功能鍛煉。（四）睡硬板床，注意防寒保暖。四、腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥是指腰部椎間盤纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓等，引起腰痛伴下肢放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變，又名腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，簡稱“腰突癥”。好發(fā)于青壯年，以2040歲居多，其發(fā)生的常見部位為腰4腰5、

44、腰5骶1椎間盤。【病因病理】 退變與外傷是本病的主要病因。急性或慢性損傷為發(fā)生椎間盤突出的外因，損傷后纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核從裂隙中突出，壓迫脊神經(jīng)根或脊髓從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者常有腰部損傷史或著涼史。（二）臨床表現(xiàn) 1腰痛伴下肢放射痛為其主要癥狀。 2腰部疼痛反復(fù)發(fā)作，沿患側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)和足背外側(cè)放射，程度輕重不等，嚴(yán)重者臥床不起，翻身困難，咳嗽、噴嚏或大便用力時(shí)因腹壓升高而疼痛加重。3屈髖屈膝臥床休息可使疼痛減輕。4病程長者其下肢有麻木感。5多數(shù)為單側(cè)下肢痛，也可雙側(cè)疼痛，椎間盤突出較大或中央型者出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木、大小便障礙等馬尾神經(jīng)受壓癥狀。6臨

45、床上也有少數(shù)患者起始是腿痛，從未感到腰痛者。（三）體征檢查 1腰部運(yùn)動障礙 急性期各方向活動均受限，慢性期以前屈和向患側(cè)側(cè)屈為甚。 2腰部僵硬畸形 患側(cè)腰肌痙攣，腰椎正常生理曲度減少或消失甚至后凸。 3壓、叩痛陽性 在腰椎棘突旁1.52.0cm處有深壓痛，并可向下肢放射，叩擊放射痛陽性。壓痛點(diǎn)的位置有定位意義，若俯臥壓痛不明顯，則可取站立后伸位再壓。 4肌力、感覺與反射的改變 早期痛覺過敏，病程日久感覺減退，肢體麻木，肌力減弱或萎縮，反射減退或消失。 5屈頸試驗(yàn)陽性，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，屈髖伸膝試驗(yàn)陽性，挺腹試驗(yàn)陽性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。（四）輔助檢查 1X線檢查 常規(guī)攝腰部正側(cè)位可排除腰

46、椎骨病，如腰椎腫瘤、結(jié)核等。正位片可見腰椎側(cè)凸、椎間隙變窄且兩側(cè)不對稱；側(cè)位片可見腰椎正常生理弧度減少或消失，椎間隙改變，多呈前窄后寬。 2肌電圖檢查 可判定受損的神經(jīng)根。 3CT或MRI及椎管內(nèi)造影檢查可明確診斷，對突出物定位及排除其他病變有重要意義?！捐b別診斷】腰椎間盤突出癥與其他腰痛的鑒別要點(diǎn)見表3-1?！颈孀C治療】 腰椎間盤突出癥的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)不同的病情辨證選擇適宜的方法進(jìn)行治療。其中絕大多數(shù)患者經(jīng)過非手術(shù)治療可緩解和治愈；只有少數(shù)才需手術(shù)治療。 （一）手法治療手法治療能解除肌肉痙攣，調(diào)整椎間盤和神經(jīng)根的位置，松解神經(jīng)根粘連，促使部分突出的椎間盤回納，從而達(dá)到治療目的。1常規(guī)手

47、法(1)舒筋手法 滾法：患者俯臥，醫(yī)者立其側(cè)，在背腰及患者臀腿部，自上而下，反復(fù)施用滾法，重點(diǎn)為患側(cè)腰部。 按揉法：醫(yī)者用指面或掌面按揉脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶穴；改拿揉手法，下至承山穴，反復(fù)數(shù)遍。 撥揉法：醫(yī)者彈撥并揉動患者腰部痛點(diǎn)及患肢部，反復(fù)數(shù)遍。 按壓法：醫(yī)者疊掌按壓脊柱部，從胸椎到骶椎反復(fù)數(shù)遍。 拍擊法：醫(yī)者拍擊患側(cè)腰骶及患肢部，反復(fù)數(shù)遍。(2)整復(fù)手法 俯臥扳肩法 俯臥扳腿法 腰部斜扳法 牽引按壓法 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法(3)結(jié)束手法 牽引抖動法：患者俯臥，兩手扶住床頭。醫(yī)者雙手握住患者兩踝，用力牽引并上下抖動下肢，帶動腰部，再行按摩下腰部。 滾搖牽腿法：患者仰臥，兩髖膝屈曲。醫(yī)者一手扶患

48、者兩踝，另一手扶患者雙膝，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動，再將雙下肢用力牽拉，使腿伸直，反復(fù)數(shù)次。 2麻醉推拿手法以硬膜外麻醉較為安全，麻醉后具體手法為(1)患者仰臥位，兩助手分別拉住患者兩腋部和兩踝，作對抗?fàn)恳?，然后將患肢屈髖屈膝、旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)34圈后，再將患肢最大限度抬高，并將踝關(guān)節(jié)充分背屈3次，健側(cè)同法也作3次。(2)患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，醫(yī)者立于患者身后，以一側(cè)手臂托起患側(cè)大腿，另一手壓住患者腰部，先轉(zhuǎn)動髖關(guān)節(jié)23圈，然后在髖關(guān)節(jié)外展30位置下作后伸動作2次。換體位作另一側(cè)。(3)患者俯臥位，醫(yī)者一手臂托住患者兩腿，另一手壓住患腰，將兩下肢搖動23周，然后過伸腰部23次。 (4)患者俯臥，兩助手再次對抗

49、牽引，同時(shí)醫(yī)者以掌根部按壓病變椎體棘突部，共作3次，每次約1分鐘。在麻醉下施行手法治療應(yīng)密切觀察麻醉反應(yīng)，手法結(jié)束后嚴(yán)格按照麻醉術(shù)后護(hù)理。麻醉效果消失后，患者可有腰痛、腹脹等反應(yīng)，但以后腰痛逐漸減輕。一般應(yīng)嚴(yán)格臥硬板床休息23周。（二）藥物治療 1內(nèi)服 宜辨證施治，一般分為氣滯血瘀、風(fēng)寒夾濕及肝腎虧虛型等。急性期或初期中藥治宜活血止痛為主，可用舒筋活血湯加減。疼痛劇烈可用西藥對癥處理，用20%甘露醇250ml配合地塞米松510mg靜滴，每日1次，連續(xù)使用37天；也可使用消炎痛、芬必得等。慢性期或晚期治宜補(bǔ)益肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)，可用補(bǔ)腎壯筋湯加減。 2外用 用麝香止痛膏，外搽正紅花油等。（三）其他療

50、法 1固定療法 急性期間嚴(yán)格臥床休息（大小便均不下床或坐起），3周后癥狀可基本緩解。待癥狀基本消失后在戴腰圍保護(hù)下起床活動，臨床上腰圍使用時(shí)間不宜過久，以36周為宜。 2練功療法 癥狀緩解后應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌的功能鍛練，可采用五點(diǎn)或三點(diǎn)支撐法、拱橋式、飛燕式、仰臥屈膝屈髖、抱膝壓胸、倒走等，以增強(qiáng)腰腿部肌力，避免腰部過度前屈及勞累。 3牽引療法 主要采用骨盆牽引法，適用于早期患者或反復(fù)發(fā)作的急性患者?；颊哐雠P于病床，行骨盆牽引帶，每側(cè)各用10kg重量作牽引。一般牽引重量及牽引時(shí)間可結(jié)合患者感受而調(diào)節(jié)，每日牽引1次，每次約30分鐘。 4針灸療法 常用腎俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、陽陵泉、命門、阿是

51、穴等穴位，每日1次。也可用當(dāng)歸、紅花、川芎注射液行穴位注射，慢性期可配合溫灸法。 5封閉療法 用醋酸強(qiáng)的松龍12.5mg加1%的普魯卡因5ml，作椎間孔內(nèi)封閉或硬膜外封閉，1周1次，35次為1療程。 6髓核溶解法 是將一種酶注入椎間盤內(nèi)以溶解病變的髓核組織，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫。目前已用的藥物有木瓜凝乳蛋白酶和膠原蛋白酶，但應(yīng)注意過敏反應(yīng)。 7理療、離子導(dǎo)入、磁療、超短波、音頻等。 8手術(shù)療法 經(jīng)非手術(shù)治療無效、癥狀嚴(yán)重及中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)者，可行椎板切除及經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）改善不良的勞動和生活姿勢。（二）改善居住環(huán)境，注意保暖防寒，做到飲食起居有節(jié)。（三）加強(qiáng)腰背、

52、腹肌功能鍛煉，禁止彎腰用力和扭腰等活動。（四）睡硬板床。（五）節(jié)制房事等。五、腰椎椎管狹窄癥腰椎椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經(jīng)根通路及椎間孔的骨性或纖維性結(jié)構(gòu)變形或狹窄，而引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀者，稱為腰椎椎管狹窄癥，又稱腰椎椎管狹窄綜合征。臨床上以長期反復(fù)腰腿痛和間歇性跛行為主要特征。好發(fā)于中老年人，約80%發(fā)生于4060歲之間，男性多于女性，體力勞動者多見?！静∫虿±怼?本病病因主要為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腰椎椎管狹窄是由先天性或發(fā)育性因素而致的腰椎椎管狹窄，臨床上少見。后天性腰椎椎管狹窄最常見的原因是腰椎退行性變，如腰椎骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)肥大、黃韌帶及椎板肥厚等，

53、使腰椎椎管容積狹小等。由于椎管容積狹小，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而發(fā)病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn) 1主癥為長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。 2間歇性跛行是本病的主要特征。當(dāng)站立和行走過久時(shí)，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行加重，甚至不能繼續(xù)行走；若躺下、蹲下或騎自行車時(shí)疼痛可自行消失；若繼續(xù)行走則出現(xiàn)同樣癥狀。 3腰痛主要在下腰部及骶部，疼痛的性質(zhì)為酸痛、刺痛或燒灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處。多為雙側(cè)，也可左右交替出現(xiàn)。 4病情嚴(yán)重者可引起尿急和排尿困難，兩下肢不完全癱瘓，馬鞍區(qū)麻木，肢體感覺障礙等。（二）體征檢查 1腰椎椎管狹窄癥患者常無明顯體征，主訴多、體征少，癥狀和體征不一致是本癥的

54、另一特征。 2在患者伸腰運(yùn)動或活動后立即檢查，體征可能明顯些。 3有的表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，脊柱生理前凸減弱或側(cè)彎，但大多數(shù)較輕。 4直腿抬高試驗(yàn)陽性者少，常為兩側(cè)性或一側(cè)輕一側(cè)重。 5部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸拇肌最為明顯，小腿外側(cè)痛覺減退或消失，跟腱反射消失，膝反射無變化。 6如有馬尾神經(jīng)壓迫者可出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木、肛門括約肌松弛無力或男性陽痿。（三）輔助檢查 X線攝片正側(cè)位及左右斜位片有助于診斷。脊髓造影有重要診斷意義，CT與MRI可確診?！捐b別診斷】 本病應(yīng)與腰椎間盤突出癥相鑒別?！颈孀C治療】 對于癥狀輕而無特殊體征者，應(yīng)采取非手術(shù)治療。若經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效及馬尾神經(jīng)受壓

55、出現(xiàn)大小便功能障礙者，應(yīng)行手術(shù)治療。（一）手法治療 治則為舒筋活血、松解粘連。常用手法有腰臀部滾法、點(diǎn)壓、按揉、拿捏、彈撥法等，但手法操作應(yīng)輕柔，禁用強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)手法。除上述治療腰腿痛的一般手法外，還可根據(jù)病情和患者體質(zhì)選用以下手法： 1腰部按抖法 兩助手分別握住患者兩腋下部及足踝部行對抗?fàn)恳?，醫(yī)者雙手重疊置于患處，進(jìn)行按壓抖動20次左右。 2蹬腿牽引法 患者仰臥，醫(yī)者立于患側(cè)。醫(yī)者一手握住患肢踝前方，另一手握住小腿后方，使髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，雙手配合使之順時(shí)針或逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)活動35圈，然后囑患者配合用力，迅速向上做蹬腿活動，醫(yī)者順著蹬腿方向向上牽引患肢35次。 3直腿屈腰法 患者仰臥。醫(yī)者面對

56、患者立于床頭，盡量用兩大腿前側(cè)抵住患者兩足底部，然后以兩手握住患者兩手，用力將患者拉向自己身前，再放松回到原位，一拉一松重復(fù)10次左右。（二）藥物治療 1腎虛型：偏于腎陽虛宜溫補(bǔ)腎陽，用右歸丸或金匱腎氣丸加減；偏于腎陰虛宜滋補(bǔ)腎陰，用左歸丸或六味地黃丸加減。 2外邪侵襲型：屬寒濕腰痛者，治以祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)。偏于風(fēng)濕者以獨(dú)活寄生湯為主；寒邪重者以麻桂溫經(jīng)湯為主；濕邪偏重者，以加味術(shù)附湯為主；濕熱型腰痛者治宜清熱化濕，以三妙湯加減。（三）其他療法 1固定療法 急性期宜臥床休息，必要時(shí)可腰部制動固定。 2牽引療法 行骨盆牽引，緩解神經(jīng)根受壓。 3練功療法 病情緩解后宜加強(qiáng)腰腹肌鍛煉，還可練習(xí)行走

57、、下坐、蹬空增力、側(cè)臥外擺等動作以增強(qiáng)腿部肌肉。 4封閉療法 行硬膜外封閉。 5針灸療法 取華佗夾脊穴、腎俞、命門、腰眼、腰陽關(guān)等穴。 6理療、熱敷等。 7手術(shù)療法 手術(shù)指征為疼痛劇烈，有明顯神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，影響日常生活，采用非手術(shù)療法無效者?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）治療期間應(yīng)注意臥床休息。（二）活動時(shí)可用腰圍保護(hù)，但后期一定要注意加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。（三）注意腰部保暖，避免風(fēng)寒。（四）睡硬板床。（五）節(jié)制房事?！静∫虿±怼?腰椎退行性滑脫好發(fā)于第4和第5腰椎。 隨著年齡增大，尤其是婦女更年期后，腰椎間盤退變，關(guān)節(jié)突磨損，韌帶退化，彈性降低，使脊柱結(jié)構(gòu)變得松弛，使腰椎失穩(wěn)，從而產(chǎn)生代償性位移(滑脫

58、)，造成椎管狹窄，卡壓神經(jīng)根或壓迫馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生腰腿痛等。六、腰椎退行性滑脫 腰椎退行性滑脫是由于腰椎退變而引起的椎弓完整的腰椎向前、向后或向側(cè)方移位，移位距離一般不超過椎體的4/5，臨床上癥見腰痛或臀腿痛為主要癥狀的疾病，又稱腰椎假性滑脫。本病常見于45歲以上的女性，病程長者可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年?！颈孀C治療】 腰椎間盤突出癥的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)不同的病情辨證選擇適宜的方法進(jìn)行治療。其治療方法分為非手術(shù)療法及手術(shù)治療，其中絕大多數(shù)患者經(jīng)過非手術(shù)治療可緩解和治愈；只有少數(shù)癥狀重，經(jīng)非手術(shù)療法效差、反復(fù)發(fā)作及中央型突出者才需手術(shù)治療。（一）手法治療 手法治療能解除肌肉痙攣，調(diào)整椎間盤和神經(jīng)根的位置，

59、松解神經(jīng)根粘連，促使部分突出的椎間盤回納，從而達(dá)到治療目的。1常規(guī)手法(1)舒筋手法 滾法 按揉法 撥揉法 按壓法 拍擊法 (2)整復(fù)手法 俯臥扳肩法 俯臥扳腿法 腰部斜扳法 牽引按壓法 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 (3)結(jié)束手法 牽引抖動法 滾搖牽腿法 2麻醉推拿手法 以硬膜外麻醉較為安全；在麻醉下施行手法治療應(yīng)密切觀察麻醉反應(yīng)，手法結(jié)束后嚴(yán)格按照麻醉術(shù)后護(hù)理。麻醉效果消失后，患者可有腰痛、腹脹等反應(yīng)，但以后腰痛逐漸減輕。一般應(yīng)嚴(yán)格臥硬板床休息23周。 （二）藥物治療 1內(nèi)服 宜辨證施治，一般分為氣滯血瘀、風(fēng)寒夾濕及肝腎虧虛型等。急性期或初期中藥治宜活血止痛為主，可用舒筋活血湯加減。疼痛劇烈可用西藥對癥處理

60、，用20%甘露醇250ml配合地塞米松510mg靜滴，每日1次，連續(xù)使用37天；也可使用消炎痛、芬必得等。慢性期或晚期治宜補(bǔ)益肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)，可用補(bǔ)腎壯筋湯加減。 2外用 用麝香止痛膏，外搽正紅花油等。 （三）其他療法 1固定療法 2練功療法 3牽引療法 4針灸療法 5封閉療法 6髓核溶解法 7理療、離子導(dǎo)入、磁療、超短波、音頻等 8手術(shù)療法 【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）改善不良的勞動和生活姿勢。（二）改善居住環(huán)境，注意保暖防寒，做到飲食起居有節(jié)。（三）加強(qiáng)腰背、腹肌功能鍛煉，禁止彎腰用力和扭腰等活動。（四）睡硬板床。（五）節(jié)制房事等。 五、腰椎椎管狹窄癥腰椎椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經(jīng)根通路及椎間孔的