健康評估復習全

1、健康評估重點1、癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內容。2、體征：經評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的， 評估對象患病后機體解剖結構或生理功能發(fā)生 的可觀察的改變。3、健康評估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。4、主觀資料：經問診所得有關病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分。客觀資料：評估者通過體格檢查、實驗室檢查或器械檢查獲取的資料。5、病歷采集中的注意事項：問診：a、評估者與評估對象之間的關系 b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境： 安靜、舒適、具有私密性 d、年齡：與老年患者溝通時應降低語速提高音量 e、健康 狀況：盡可能以

2、評估對象本人為直接問診對象。體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者 在右側c、按順序進行，自上而下 d、手腦并用，邊檢查邊思考 e、動態(tài)性：根據(jù)病 情變化，隨時復查，發(fā)現(xiàn)新問題及時補充。f、動作輕，準確，規(guī)范，內容完整而有重點。h、態(tài)度和藹6、護理診斷：是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程 的反應所作的臨床判斷。7、護理診斷概念的提出：最早于20世紀50年代由美國的夏克馬納斯（McManuS 提出。1973年，美國護士協(xié)會（ANA出版的護理實踐標準一書將護理診斷 納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用。8、各癥狀定義、主要病因、代表性護理診

3、斷（臨床表現(xiàn)一一選擇題）(一)發(fā)熱一、定義機體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使得產熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍(3637C)二、病因(1)感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱(2)非感染性發(fā)熱：1、無菌壞死物質吸收：內出血、手術2、免疫性疾?。猴L濕熱、藥物熱3、內分泌與代謝性疾病：甲亢4、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎5、體溫調節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血6、自主神經功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經前或妊娠期、感染后發(fā)熱等三、發(fā)熱的臨床分級1、低熱：37.3 C 38 c2、中等度熱：38.1 C39c3、高熱：39.1 C 41c4、超高熱：41

4、c以上四、臨床表現(xiàn)(1)發(fā)熱的臨床過程與特點1、體溫上升期：產熱 散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒2、高熱期：產熱外散熱、皮膚血管擴張、皮膚潮紅、灼熱3、體溫下降期：產熱 散熱，皮膚血管擴張，出汗、皮膚潮紅(2)發(fā)熱對機體的影響(3)熱型及其臨床意義熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型：1、稽留熱：(1)特點：39c40c以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動1。(2)臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。2、弛張熱：(1)特點：39 c以上，24h波動2,但在正常水平以上。(2)臨床意義：敗血癥、化膿性感染。3、間歇熱：(1)特點：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替

5、 反復發(fā)生。(2)臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。4、回歸熱：(1)特點：驟升達39 c以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。(2)臨床意義：回歸熱、霍奇金病。5、波狀熱：(1)特點：漸升達39 c以以，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復 發(fā)生。(2)臨床意義：布魯桿菌病。6、不規(guī)則熱(irregular fever )：(1)特點：無規(guī)律(2)臨床意義：結核病、風濕熱、支氣管肺炎圖示見書 P16, 17四、相關護理診斷1、體溫過高2、體液不足3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量4、口腔粘膜改變5、潛在并發(fā)癥：驚厥6、潛在并發(fā)癥：意識障礙(二)疼痛一、定義由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應，常伴

6、有不愉快的情緒反應。二、病因1、頭痛：額、頂、頸及枕部的疼痛。(1)顱內病變：感染：腦膜炎、腦炎，腦血管病變：腦出血、蛛網膜下腔出 血，顱內占位性病變：腦腫瘤，顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，其他：偏頭痛。(2)顱外病變：顱骨疾病，頸椎病及其他頸部疾病，神經痛：三叉神經、舌咽神經、枕神經，眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。(3)全身性疾病：感冒、高血壓、貧血等(4)神經官能癥2、胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素“胸部感受神經“痛覺沖動“痛覺中樞“胸痛(1)胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折(2)呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌(3)循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死(4)食管疾病：食管炎、食管癌

7、(5)縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤3、腹痛(1)急性腹痛(急腹癥)：胃腸道穿孔，腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、 急性腹膜炎，腹內空腔臟器梗阻或擴張：腸梗阻、膽結石，腹內臟器扭轉或破 裂：腸扭轉、肝或脾破裂，腹內血管阻塞：腸系膜動脈血栓形成，腹壁疾病： 腹壁挫傷，胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒癥(2)慢性腹痛：腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎，消化性潰瘍，腹內臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，腹內腫瘤壓迫或浸潤，胃腸神經功能紊亂，中毒與代謝障礙：尿毒癥三、臨床表現(xiàn)部位：皮膚痛：定位明確，軀體痛、內臟痛：定位模糊，伴牽涉痛性質：刺痛、絞痛、脹痛、搏動性痛程度：隱痛、劇痛

8、、鈍痛經過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性持續(xù)時間：急性疼痛，慢性疼痛1、頭痛(1)部位：整個頭部：全身性或顱內感染性疾?。痪植浚焊哐獕盒?；眼、耳、鼻、齒源性頭痛(2)性質：搏動性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾??；重壓感、緊縮感、 鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經痛；劇烈頭痛：急性腦膜炎；慢性進行性加重性頭痛：顱內腫瘤；頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉頭等加重：血管性或顱內壓增高所致2、胸痛(1)胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運動時加重；(2)自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生一側胸部尖銳刺痛，并向同側肩部 放射；(3)肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)絹，

9、疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放 射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運動加重；(4)急性胸膜炎：單側胸痛，呼吸或咳嗽時加重；(5)心絞痛、心肌梗死：胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；心絞痛呈壓榨 性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解；心肌 梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內側放射(6)縱隔腫瘤、食管癌：進行性胸痛，吞咽時加重。3、腹痛(1)部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素上腹部：胃、十二指腸病變；臍周：空腸、回腸病變；右下腹：回盲部病變；下腹部：結腸及盆腔病變(2)性質：胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解胃癌：無規(guī)律性腹痛膽道、胰腺疾?。阂蜻M食而誘發(fā)

10、或加重，伴有放射痛小腸及結腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關護理診斷1、急性/慢性疼痛2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關3、恐懼（三）水腫一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。二、分類隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10姒下，指壓凹陷不明顯顯性水腫：體重增加在10%Z上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。水腫分級：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復緩慢；重度：全身組織嚴重水腫

11、，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫：病因：右心衰竭特點：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水(2)腎源性水腫病因特點腎炎時間一晨起部位一眼瞼、顏面，全身腎病程度一顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水(3)肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點：首見于踝部”向上蔓延，多見腹水(4)營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良一進J出t特點：自足部“全身，伴消瘦、體重減輕(5)其他：粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯經前期緊張綜合癥：經前 7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經后消退特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或

12、勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大藥物性水腫：與水鈉潴留有關。2、局部性水腫(1)炎癥性：局部靜脈炎(2)靜脈阻塞性：肢體血栓(3)淋巴水腫：絲蟲病四、相關護理診斷1、體液過多2、皮膚完整性受損3、活動無耐力4、潛在并發(fā)癥(四)失水一、定義：體液丟失所致的體液容量不足。二、病因：1、攝水不足2、排水超過機體調節(jié)能力3、水鈉調節(jié)機制失調三、分類1、高滲性失水(1)水攝入不足：危重病人補液不足，各種原因引起的吞咽困難(2)水丟失過多：呼吸道和皮膚失水過多：大量出汗、氣管切開；腎失水過多：尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒、大量滲透性利尿2、低滲性失水(1)腎失水失鈉過多：急性腎功能不全多尿期、排鈉

13、利尿劑使用過量(2)胃腸道失水失鈉過多：反復嘔吐、腹瀉、胃腸減壓(3)其他：高滲或等滲失水治療過程中補充水份過多3、等滲性失水(1)胃腸道失水過多：急性腹瀉、胃腸減壓、劇烈嘔吐(2)其他：大面積燒傷、反復大量放胸水、腹水三、臨床表現(xiàn)分類體重下表現(xiàn)輕度失2 % 疲之、口渴、尿量減少、體位性低血壓水4%中度失5 % 皮膚彈性下降、眼窩凹陷、靜脈下陷、心.水9%悸、血壓卜降重度失)10%循環(huán)衰竭：少尿、脈搏細弱、收縮壓顯著下降中樞神經系統(tǒng)功能障礙：澹妄、煩躁、嗜水睡甚至昏迷(1)高滲性失水：1、口渴明顯，尿比重升高；2、重度失水：出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷(2)低滲性失水：1、低鈉血癥：手足麻木、

14、肌肉痙攣、惡心、嘔吐2、口渴不明顯，尿比重下降，3、血容量不足出現(xiàn)早而明顯，4、重度低鈉血癥可致腦細胞水腫而出現(xiàn)意識障礙(3)等滲性失水：較早出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。(五)呼吸困難一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不 舒服的不正常呼吸。二、病因(1)呼吸系統(tǒng)疾病1、氣道阻塞痙攣、水腫滲出2、肺部疾病炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾病：畸形、積液4、神經肌肉疾?。荷窠浹?、麻痹、重癥肌無力，5、膈肌運動障礙：腹水、胃腸脹氣(2)循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?3)中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳(4)神經精神因素：外傷、腦出血、腦炎(5)血液

15、系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀?、臨床分類及特征(一)肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難(1)發(fā)生機制：大氣道狹窄、梗阻。(2)特點：吸氣費力、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。(3)病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。(4)三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。2、呼氣性呼吸困難(1)發(fā)生機制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。(2)特點：呼氣費力，吸氣時間延長伴哮鳴音。(3)病因：哮喘、肺氣腫。3、混合性呼吸困難(1)發(fā)生機制：肺呼吸面積減少。(2)特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費力。(3)病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。(二)心源性呼吸困難1、左心功能不全(1)原因：

16、肺淤血、肺泡彈性降低。(2)特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。(3)急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全(1)體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限， 右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產物增多興奮呼吸中樞所致。(2)患者常取半坐位以緩解呼吸困難。(三)中毒性呼吸困難1、酸中毒”深大呼吸2、急性感染f呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒“呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常（四）神經精神性呼吸困難1、神經性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（瘠癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血

17、癥，紅細胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促， 心率加快。四、相關護理診斷1、低效性呼吸形態(tài)2、活動無耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5、語言溝通障礙（六）咳嗽與咳痰一、定義咳嗽是一種保護性反射動作，呼吸道內分泌物或是進入氣道內的異物可借助咳嗽 有效的排出?？忍凳峭ㄟ^咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的動作。二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑朗艿綒怏w、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。（二）胸膜疾病：各種胸膜炎、氣胸等刺激。（三）心血管系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?、肺水腫、肺栓塞等的刺激。（四）中樞神經系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎。三、臨床表現(xiàn)(一)咳嗽的性質1、干咳：咳嗽無痰或是少痰。常見咽炎、胸膜炎、急

18、性支氣管炎早期。2、濕咳：咳嗽伴有痰液。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等。(二)痰液的性質：1、痰的性質分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。(1)正常為白色粘痰：(2)粘液性慢性炎癥(3)漿液性一滲出(4)膿性-感染；粘液膿性、漿液膿性(5)血性一支擴、肺結核、肺癌等2、按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。(1)黃色或黃綠色-大量膿細胞或綠膿桿菌(2)紅色或紅棕色-血液或血紅素(3)粉紅色-急性肺水腫(4)鐵銹色-含鐵血黃素(大葉性肺炎)(5)果醬樣肺組織壞死分解物(阿米巴肺膿瘍)(6)黑色大量灰塵(三)全身癥狀長期的劇烈、頻繁的咳嗽可導致呼吸肌疼痛、患者不敢有

19、效的咳嗽和咳 痰，導致失眠、頭痛、食欲減退?？人詫е伦园l(fā)性氣胸、手術傷口的開裂。不能有 效的咳痰誘發(fā)或是加重肺部感染并影響換氣功能。四、相關護理診斷1、清理呼吸道無效2、活動無耐力3、睡眠形態(tài)紊亂（七）咯血一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管炎2、肺部疾?。悍谓Y核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1、二尖瓣狹窄（風心?。荷倭靠┭蜓怠?、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰3、肺梗塞（劇

20、烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰4、先天性心臟病（房間隔缺損，動脈導管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病1、血液?。貉“鍦p少性紫瘢、白血病、再障、血友病等2、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等3、自身免疫性疾病：風濕病、結節(jié)性動脈周圍炎等4、其它：子宮內膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量1、少量：痰中帶血0 100ml/日；2、中等量： 每日100-500ml ,伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；3、大量：咯血量）500ml /日或一次咯血量 300 500ml?？┏鰸M口血液，伴有嗆 咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結核空洞性病變、支氣管擴張癥

21、、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀1、鮮紅色-肺結核、支擴、肺膿腫、支氣管內膜結核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。2、鐵銹色-大葉性肺炎、肺吸蟲病等。3、磚紅色膠凍樣一克雷伯桿菌肺炎4、漿液粉紅色-急性左心衰、肺水腫5、粘稠暗紅色-肺梗塞等（三）并發(fā)癥1、窒息：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)發(fā)等。3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。四、相關護理診斷1、有窒息的危險2、有感染的危險3、焦慮4、體液不足（八）發(fā)絹一、定義血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或

22、含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、 黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。 注意嚴重貧血時氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)絹0二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)絹肺性發(fā)絹：通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)絹：右到左的分流“未經肺部氧合的靜脈血”體循環(huán)。分流量 心排出量 的1/3時“發(fā)絹，如先天性心臟病。特點：全身性發(fā)絹，粘膜發(fā)絹，發(fā)絹部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細 胞增多。2、周圍性發(fā)絹淤血性周圍性發(fā)絹：血流緩慢，單位時間內耗氧增加。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)絹：循環(huán)血量

23、不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周圍毛細血管收縮：寒冷特點：肢體末梢和下垂部位發(fā)絹，發(fā)絹部位皮膚溫度低，按摩或加溫后發(fā)絹可消失。3、混合性發(fā)絹：中心性與周圍性發(fā)絹同時并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1、高鐵血紅蛋白血癥血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結合的能力，形成高鐵血紅蛋白增 局。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學中毒，亞硝酸鹽特點：急、重、暫時性、氧療無效2、硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質存在；同時有便秘；或服用硫化物。特點：一旦形成不能恢復三、相關護理診斷1、活動

24、無耐力2、氣體交換受限3、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮/恐懼（九）心悸一、定義是一種（在靜態(tài)或是休息狀態(tài)下）自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時心臟 搏動可增強，心率可快可慢、心律可規(guī)則亦可不規(guī)則。二、病因與臨床表現(xiàn)1、心臟搏動增強生理性；劇烈活動、精神過度緊張、大量吸煙飲酒、咖啡濃茶；藥物：麻黃素、腎上腺素癥狀表現(xiàn)為胸悶等不適一般不影響正?；顒?。病理性：高血壓、風心、先心、甲亢、貧血。癥狀表現(xiàn)為持續(xù)時間長，反復發(fā)作，伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、昏厥等。2、心率失常：心動過速、過緩、心率不齊等。癥狀特點是嚴重程度與心臟病變程度不一致。3、心臟神經癥：心臟本身無病癥，自主神經功能調節(jié)紊亂，常多見于青年

25、女性、發(fā)病常與焦慮、緊張情緒激動有關。三、相關護理診斷1、活動無耐力2、焦慮3、潛在并發(fā)癥（十）惡心與嘔吐一、定義惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。嘔吐是指胃或部分小腸內容物通過食道逆流經口腔排出體外的現(xiàn)象。二、病因1、反射性嘔吐：消化系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)疾病2、中樞性嘔吐：顱內病變，藥物，其他3、前庭功能障礙性嘔吐4、神經性嘔吐三、臨床表現(xiàn)1、前驅期表現(xiàn)面色蒼白、出汗、流涎、嘔吐等2、各種嘔吐的特點：(1)反射性嘔吐：嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止(2)中樞性嘔吐：嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性(3)前庭性嘔吐：與頭部位置有關，嘔吐前多有惡心伴眩暈(4)神經性嘔吐：與精神因素有關，

26、餐后即刻發(fā)生的多次少量嘔吐，不伴有惡心3、對全身的影響(1)劇烈頻繁嘔吐：失水、代謝性堿中毒、低鉀血癥等水電解質紊亂(2)長期嚴重嘔吐：營養(yǎng)不良(3)嬰幼兒、老人、病情危重和意識障礙者：誤吸致肺部感染或窒息。四、相關護理診斷1、舒適的改變2、體液不足/體液不足的危險3、營養(yǎng)失調4、有誤吸的危險(H一)嘔血與黑便一、定義1、嘔血：上消化疾病(屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰) 或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經口腔嘔出的現(xiàn)象。2、黑便：上消化道出血時部分血液經腸道排出，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合 形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。二、病因1、消化系統(tǒng)疾?。菏车兰膊　⑽?/p>

27、及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性傳染病4-其他：最常見一消化性潰瘍；第二一食管或胃底靜脈曲張破裂；第三一急性胃粘膜病變三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血與黑便1、過程：上腹不適嘔血性胃內容物黑便2、嘔血的顏色：(1)鮮紅或暗紅色一出血量大或在胃內停留時間短(2)咖啡色一出血量小或在胃內停留時間長3、黑便顏色：(1)紫紅色一量大或腸內停留時間短(2)黑便一量少或腸內停留時間長4、出血量(1)出血量10%-15%可有頭昏、乏力(2)出血量20%可出現(xiàn)心悸、脈搏增快(3)出血量30%可發(fā)生休克5、出血程度(1)隱血試驗(+):出血量5ml以上(2)黑便：出血量 5070ml以上(3)嘔血：

28、胃內積血量 250300ml以上四、相關護理診斷1、組織灌注量改變2、活動無耐力3、恐懼4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險（十二）便血一、定義消化道出血，血液自肛門排出。二、病因（一）上消化道疾?。ǘ┫孪兰膊。?、小腸疾病2、結腸3、直腸肛管疾病（三）全身性疾病三、臨床表現(xiàn)1、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關腸道停留時間短、速度快、量大-鮮紅色腸道停留時間長、速度慢、量少-暗紅色急性中血性壞死性腸炎一洗肉水樣血性便急性細菌性疾病-黏液血便或膿血便上消化道出血-血與糞混合結腸/直腸出血-血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出2、全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克：長期大量出血造成貧血

29、。四、相關護理診斷1、活動無耐力2、有體液不足的危險3、有皮膚完整性受損的危險4、焦慮（十三）腹瀉一、定義排便次數(shù)增多，糞質稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。二、病因（一）急性腹瀉1、腸道疾病2、急性中毒3、全身性感染4、其他（二）慢性腹瀉1、消化系統(tǒng)疾病2、全身性疾病3、藥物副作用三、臨床表現(xiàn)1、病癥特點急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達10次以上、糞便量多而稀薄。慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長，每日排便數(shù)次。2、病癥后果急性腹瀉：失水、電解質紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營養(yǎng)不良、體重下降。局部問題：肛周糜爛及破損。四、相關護理診斷1、腹瀉2、體液不足3、營養(yǎng)失調4、有皮膚

30、完整性受損的危險(十四)便秘一、定義排便次數(shù)7天內少于2-3次，糞便干結并排便困難二、病因(1)功能性便秘1、缺少對腸道的有效刺激。2、排便習慣受到干擾或是抑制3、結腸運動功能障礙 老人活動少4、腹肌和盆肌張力不足5、結腸冗長，水分吸收過度6、藥物影響 緩瀉藥的依賴、使用麻醉藥等(2)器質性便秘1、結腸痙攣：腫瘤、梗阻、腸粘連2、腹腔或是盆腔內腫瘤壓迫 子宮肌瘤3、直腸或是肛門病變引起疼痛4、全身性疾病所致腸肌松弛，甲低、糖尿病 鉛中毒三、臨床表現(xiàn)1、排便障礙的表現(xiàn)：次數(shù)少、便量少、糞便干硬、排泄困難2、局部和全身表現(xiàn)：腹脹或下腹部脹痛；直腸肛門處墜脹感；排便時肛門 疼痛，肛裂或痔瘡出血；緊張

31、、焦慮；便秘時間過長，可有頭昏不適、食欲不 振。四、相關護理診斷1、便秘2、疼痛3、知識缺乏(十五)黃疸一、定義由于血清中膽紅素增高，導致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。1、正常血清膽紅素：1.717.1醫(yī)mol/L2、隱性黃疸：17.1 34.2 mol/L3、黃疸：超過 34.2醫(yī)mol/L二、病因1、溶血性黃疸：紅細胞破壞過多2、肝細胞性黃疸：肝細胞受損3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)(1)溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、 急性腎衰竭。(2)肝細胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。(3)膽汁淤積性黃疸：黃疸多較

32、嚴重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。四、相關護理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險3、自我形象紊亂4、焦慮(十六)尿失禁一、定義膀胱逼尿肌異?；蛏窠浌δ苷系K導致自主排尿能力喪失，尿液不自主得流出。二、病因、臨床表現(xiàn)1、壓力性尿失禁臨床特點：腹壓驟然增高時(咳嗽、打噴嚏、大笑) ，少量尿液不自主地由尿道口流出。見于：老年女性、盆腔或尿路手術者。2、反射性尿失禁臨床特點：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現(xiàn)出汗、顏面潮紅等交感反應。見于：脊髓受損3、急迫性尿失禁臨床特點：尿意緊急，來不及如廁即有尿液不自主流出，常伴

33、尿頻和尿急。見于：中樞神經系統(tǒng)疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失調4、功能性尿失禁臨床特點：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運動障礙、環(huán)境因素或藥物作用，不能及時排尿而引起的暫時性癥狀，每次尿量較大。見于：嚴重關節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等5、完全性尿失禁臨床特點：真性尿失禁，在無尿意的情況下尿液持續(xù)流出，膀胱中無尿液存留。見于：中樞神經系統(tǒng)所致的神經性膀胱炎，前列腺術后尿道括約肌損害。三、相關護理診斷1、壓力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4、功能性尿失禁5、完全性尿失禁(十七)抽搐與驚厥一、定義抽搐與驚厥均屬于不隨意運動。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或是強烈收縮，產生關節(jié)運

34、動和強直。當肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱驚厥。二、病因(1)腦部疾病1、感染2、外傷3、腫瘤4、血管疾病5、寄生蟲病6、其他(2)全身性疾病1、感染2、心血管疾病3、中毒4、代謝障礙5、風濕性疾病(3)神經官能癥瘠癥性抽搐與驚厥三、臨床表現(xiàn)(1)全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作，表現(xiàn) 為意識模糊或喪失，全身肌肉強直，呼吸暫停、繼而四肢陣攣性抽搐、呼吸不規(guī)則、 二便失禁。(2)局限性抽搐：以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見手足、四肢、眼瞼 等。驚厥發(fā)作可導致跌傷、舌咬傷、排便排尿失禁、意識障礙，可因呼吸道分泌物誤 吸引起窒息。四、相關護理診斷1、完全性尿失禁2

35、、排便失禁3、有受傷的危險4、有窒息的危險(十九)意識障礙一、定義人體對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴重者表現(xiàn) 為昏迷。二、病因1、感染性因素(1)顱內感染(2)全身嚴重感染2、非感染性因素(1)顱腦疾病(2)內分泌與代謝障礙(3)心血管疾病(4)中毒(5)物理性和缺氧性損害三、昏迷的臨床分級1、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激 尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應。2、中度昏迷：對周圍的事物及各種刺激均無反應，對劇烈的刺激可有防御反應， 角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。3、深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對

36、各種刺激全無反應，深、淺反射 均消失。四、臨床表現(xiàn)(1)嗜睡：程度輕微的意識障礙?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題 和作出各種反應，反應遲鈍。(2)意識模糊：程度深于嗜睡?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱菚r間、人物、 地點等定向能力發(fā)生障礙。(3)昏睡：接近不省人事?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，在強烈的刺激下可被 喚醒，但很快又入睡。(4)昏迷：最為嚴重的意識障礙(5)澹妄：為一種興奮性增高為主的高級神經中樞急性功能失調狀態(tài)，表現(xiàn)為意 識模糊，定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安，語言雜亂。(6)意識障礙對機體的影響：1、感知能力、環(huán)境識別能力改變“易受傷害、生活處理能力改變2、無自主運動“

37、肢體攣縮、畸形，壓瘡，結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍3、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食：口腔炎、營養(yǎng)不良 肺部炎癥4、不能控制排便、排尿“壓瘡、尿路感染5、家庭壓力五、相關護理診斷1、急性意識模糊2、清理呼吸道無效3、口腔黏膜受損4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外傷的危險7、營養(yǎng)失調8、有皮膚完整性受損的危險9、有感染的危險10、照顧者角色困難9、肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm） -105或=身高（cm） -100*0.95 （女性*0.90 ） o 一般認為，體重在理想體重士10%圍內為正常；超過正常體重20%U上為肥胖；低于正常的10%-20%J消瘦。10常見體位：自動體位、

38、被動體位和強迫體位。自動體位：身體活動自如，不受阻滯。見于疾病早期或輕癥患者。被動體位：患者不能自己隨意調整或變換軀干和肢體的位置。見于極度衰弱或意識喪失者。強迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。包括：強迫仰臥位、強迫俯臥 位、強迫側臥位、強迫坐位、強迫蹲位、強迫停立位、輾轉體位、角弓反張位、皮下出血的分類：直徑小于2mm瘀點；直徑35mm為紫瘢；直徑5mmlU上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。、甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。甲狀腺的一般檢查：視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動作的同時，觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突

39、出。觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復檢查。用同法檢查另一側甲狀腺。聽診：略頸部血管：頸動脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢；頸動脈搏動消失，見于心跳停止。頸靜脈：正常人3045半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時，氣管向健側移位；肺不張、肺纖維

40、化、胸膜增厚粘連時，氣管向患側移位。甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為n度；超過胸鎖乳突肌外緣者為田度。、扁桃體三度腫大：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為n度；達到或超過咽后壁中線者為田度。正常胸廓：兩側大致對稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑Q1: 1.5。異常胸廓：1、扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結核、腫瘤晚期等。2、桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。3、佝僂病胸：為佝僂病所致的

41、胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。4、漏斗胸：前胸下部內陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。5、胸廓一側變形：胸廓單側隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。6、胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴大、心包積液及主動脈瘤和肋骨骨折等。7、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側凸，導致胸廓兩側不對稱。見于先天性畸形、 脊柱外傷和結核等。2a 水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。主要見于主動脈瓣關閉不全，也可見于嚴重貧血、甲亢、動脈導管未閉等。21、奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。見于大量心包

42、積液、縮窄性心包炎等。22、肝的濁音界：受檢者平靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清音區(qū)往下叩診 至出現(xiàn)濁音，即為肝上界。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。肝上界在右鎖骨中線上第 5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝濁音區(qū)上下徑，約為 911cmt右腋中線右肩胛線肝上界第7肋間第10肋間肝卜第10肋骨水（不易叩界平出）肝濁音界觸診臨床意義：肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側張力性氣胸等。肝濁音界擴大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征。肝臟腫大的臨床意義：彌漫性

43、肝大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等。局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等。腸鳴音：正常大約每分鐘45次，以臍部最清楚。腸鳴音超過每分鐘10次,音調不特別高亢，稱謂腸鳴音活躍。腸鳴音次數(shù)多且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢進。壓痛：正常腹部觸診無疼痛，重按時僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱為壓痛。反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然 抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。、壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹壁緊張,同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征。闌尾病變時麥氏點有壓

44、痛。膽囊病變時，右側腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛。（肝區(qū)叩擊痛見于肝炎或肝膿腫。）皮膚顏色改變：1、蒼白：見于血管痙攣、貧血、寒冷、休克； 2、發(fā)紅：毛細血管擴張充血，血流加速或是紅細胞增多癥。生理一一運動；病理一一發(fā)熱性疾?。?3、發(fā)絹：皮膚黏膜呈青紫色，出現(xiàn)于口唇（常見）、舌、肢體遠端及末梢；4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，主要見于黃疸肝炎；黃染檢查部位：鞏膜（即白眼球），黃疸所致鞏膜黃染是連續(xù)的；5、色素沉著：皮膚色素增多異常，見于肝硬化、肝癌、腎上腺皮質功能減退、 妊娠期婦女面部、老年斑；6、色素脫失：皮膚喪失原有色素， 見于白斑、白癲。面容：急性發(fā)熱面容：表情痛苦、躁動不安、面色潮紅、

45、有時鼻翼扇動、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴重結核病等甲狀腺功能亢進面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)絹。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顆隆起，唇舌 肥厚，耳鼻增大cushing 綜合滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴瘞瘡，唇可有小須。見于 癥及長期應用腎上腺糖皮

46、質激素者面具面容：面部呆板如面具樣。見于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，腦萎縮等貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血患者。肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病患者。(11)腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。(12)病危面容：面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。見于大出血，嚴重休克，脫水，急性腹膜炎。心電圖各波形的命名、代表內容、臨床意義：.P波：代表左右心房、房間隔除極產生的電位變化。右房除極在前，產生 P波的前半部分，左房除極在后，產生 P波的后半部分。時間：0.05 0.10s。振幅：肢導在0.050.25mV之間。胸導P波振幅

47、在0.050.20mV之間。振幅增高見于肺心病，肺動脈高壓等。振幅減低時間延長見于高血鉀等。頻率：在60100次/分之間，青少年常伴有竇性心律不齊。.P-R間期：代表心房最早開始除極至心室最早開始除極的時間。時間：0.12 0.20s。P-R間期v 0.11s見于短P-R間期、預激綜合征、等頻性干擾性房室脫節(jié)或交界性心律等。P-R間期 0.21s見于I度房室傳導阻滯、房室結慢徑路前向傳導或干擾性P-R間期延長等。I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)為 P-R間期延長，在成人若 P-R 0.21s,則可診斷為I度房室傳導阻滯。.P-R段：從P波終點至QRSg點的一段時間，是激動通過結間束、房室結、希氏 束

48、至心心室的時間。.QRS波群：代表室間隔、左右心室除極產生的電位變化。典型的心室除極波由3個緊密相連的波群組成。第一個負相波命名為Q波，Q波之后的正向波命名為R波，R波之后的負相波命名為 S波。時間：0.05 0.10s。超過0.11s見于心室肥厚、束支傳導阻滯、預激綜合征、室內差異傳導、高鉀血癥、 急性損傷阻滯及藥物毒性反應等。振幅：肢導的R+S振幅v 0.5mv者，稱為QRg氐電壓。胸導最大的R+S電壓之和小于1.0mv也稱為低電壓。有時肢導和胸導同時出現(xiàn)QRS低電壓。低電壓的發(fā)生率隨著年齡的增長而增高。低電壓偶見于正常人，與QRS電軸垂直于額面有關。以 R波為主的導聯(lián)，Q波30ms,深度

49、小于R波的1/4。在不該 出現(xiàn)q波的導聯(lián)上出現(xiàn)了 q波，或原有的q波增寬增深，同時出現(xiàn) ST-T衍變規(guī)律， 往往是心肌梗死的表現(xiàn)。.J點：QRS吉束與ST段交界點。一般J點位于基線上。J點可隨ST段移位而發(fā)生 上下移位，早期復極時可見明顯 J波。6.ST段：心室除極結束至心室復極開始的一段時間。正常情況下ST段位于基線上，ST段移位具有重要意義。ST段下降：缺血區(qū)的導聯(lián) 上ST段下降的形態(tài)呈水平型下斜型和低垂型，大于 0.1mv持續(xù)1分鐘以上。ST段 下降代表心內膜下心肌損傷。 根據(jù)ST段下降的導聯(lián)可以判斷心肌損傷的部位。 急性 冠狀動脈供血不足時，在原有的基礎上再下降 0.1mv以上。ST段

50、下降大于0.2mv以 上者提示多支病變。ST段抬高：ST段抬高大于0.2mv以上。見于自發(fā)性心絞痛及 變異性心絞痛，若持續(xù)時間超過 20分鐘可迅速發(fā)展為急性心肌梗死。7.T波：代表心室復極過程產生的電位變化，方向與QR蛀波方向一致T波可以呈現(xiàn)多種形態(tài)。 以R波為主的導聯(lián)T波總是直立的，T與同導聯(lián)R波的比例不應小于1/10。T波時間：0.050.25s。T波高尖：代表急性心內膜下心肌缺血。特點：突然異常增高變尖，兩支對稱基底部變窄，Q-T間期縮短。T波倒置：代表心外膜下心肌缺血。巨T倒置兩支對稱是穿壁性心肌缺血的反映。.Q-T間期：QR鬼點至T波結束的時間，包括心室除極和復極過程。時間：0.36

51、 0.04s。Q-T間期明顯延長見于心率慢，低血鈣。心率加快時 Q-T間期明顯縮短。.U波：緊隨T波之后，在下一個 P波前出現(xiàn)。U波與T波方向一致。正常U波小于0.1mv,不應高于T波。U波時間0.160.25s ,平均0.20s。U波增大見于低血鉀。U波倒置是心絞痛發(fā)作時前降支病變的特征。各心臟瓣膜的聽診區(qū)域：.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，正常時多位于第5肋間左鎖骨中線稍內側.肺主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2肋間.主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第 2區(qū).主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間.三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣心臟雜音的臨床意義：雜音強度分級：1很弱，無震顫2較易聽到、不太響亮、無震顫3明顯

52、雜音，較響亮，無或可能有震顫4雜音響亮有震顫5雜音很響，聽診器離開胸壁聽不到，明顯震顫6雜音震耳，離開胸壁也能聽到，強烈震顫柔和性的多為功能性，粗糙性的多為器質性病變。雜音級別越高病情越重。3級以上（4、5、6級）為器質性，具有臨床意義。33胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床意義：1.正常叩診音1）清音，各部略有不同2）前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁2.異常叩診音異常濁音或實音：見于肺部含氣減少或肺內不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。過清音：見于肺彈性減弱而肺內含氣量增多時，

53、如肺氣腫。鼓音：見于肺內含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內空腔性病變直徑大于3-4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結核巨大空洞。34心功能分級：I級：（代償期）體力活動不受限制，無心衰癥狀。n級：較重體力活可引起呼吸困難、心悸等癥狀，但一般日?；顒硬皇芟拗啤Ｌ锛墸狠p度體力活即有明顯癥狀，活動明顯受限制，休息后癥狀消失。IV級：體力活動完全受限，休息時仍有心力衰竭的癥狀和體征。3s肌力分級：0級：肌肉完全癱瘓1級：僅見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2級：機體可水平移動，但不能抬離床面3級：機體能抬離床面，但不能拮抗阻力4級肢體能做拮抗阻力運動但肌力有不同程度的減弱5正常肌力36 體表標志：（一）胸部1胸骨角

54、：與第2肋軟骨相連接，標志著左右支氣管分叉，主動脈弓和第5胸椎水平。2劍突：為胸骨體下端突起部，呈三角形，其底部與胸骨體相連接。3腹上角：前胸下緣左右肋弓在胸骨下端會合形成的夾角。其后是肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。4肋間隙：兩肋之間的間隙。由胸骨角確定第2肋骨，其下間隙為第2肋間隙，余依此類推。5脊柱棘突：后正中線標志。頸部第 7頸椎棘突最突出，其下為第 1胸椎，常以此 計數(shù)胸椎。6肩胛骨：位于胸壁脊柱兩側第 28肋骨間。肩胛骨的下端稱肩胛下角，兩臂自然下垂時肩胛下角一般平第 7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計數(shù)肋骨的重要標志。（二）腹部1肋弓下緣：由第8-10肋軟骨組成，其下緣為體表腹部上界

55、，常用于腹部分區(qū)、膽 囊定位及肝脾測量的定位。2臍：為腹部的中心，平第 34腰椎之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺的定位標志。3腹股溝韌帶：兩側腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構成體表副部下界。4腹上角：為兩側肋弓至劍突根部的交角，用于判斷體型及肝臟測量的定位。5腹中線：為前正中線至恥骨聯(lián)合的延續(xù)。6腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的延續(xù)，右側腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊 點。7骼前上棘：骼棘前上方突出點，為腹部九區(qū)分法及闌尾壓痛點的定位標志。8肋脊角：背部兩側第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎區(qū)叩擊痛的部位。膽囊：右側腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點。 (墨菲征陽性，見于膽囊炎。) 闌尾：右骼前上棘與臍連

56、線外 1/3與中1/3交界處為麥氏點，麥氏征陽性提示有闌 尾炎。常見淺反射和深反射的臨床意義 ：淺反射1角膜反射：完全消失見于深昏迷患者。2腹壁反射：上部反射消失見于胸髓78節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓 910節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓 1112節(jié)病損。雙側上、中、下反射均消失見于昏迷 或急腹癥患者。一側腹壁反射消失見于同側錐體束病損。3提睪反射：雙側反射消失見于腰髓12節(jié)病損，一側反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。4跖反射：正常表現(xiàn)為足跖屈，即 Babinski征陰性。深反射： TOC o 1-5 h z 1肱二頭肌反射：正常為肱二頭

57、肌收縮，前臂快速屈曲，反射中樞為頸髓56節(jié)。2肱三頭肌反射：正常為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展，反射中樞為頸髓78節(jié)。3膝反射：正常反應為小腿伸展，反射中樞為腰髓24節(jié)。4跟腱反射：正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，反射中樞為舐髓12節(jié)。體表劃線：前正中線：通過胸骨正中的垂直線。鎖骨中線：通過鎖骨的肩峰端與鎖骨端兩者中點所作的垂直線。腋前線：通過腋窩前皺裳沿前側胸壁向下的垂直線。腋后線：通過腋窩后皺裳沿后側胸壁向下的垂直線。腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間中點向下的垂直線。后正中線：為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。肩胛線：為兩臂自然下垂時通過肩胛下角的垂直線。急性心肌梗死相關內容：

58、.?基本圖形“缺血性”改變：若缺血發(fā)生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，就出現(xiàn)對稱性 T波倒置；“損傷性”改變：缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為 S-T段偏移。內膜面或對側心肌損傷時 S-T段平直 壓低，外膜面心肌損傷時 S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷 不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。“壞死性”改變：一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常 Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、 加深（ 同一導聯(lián)1/4R波）。.?診斷心肌梗塞依據(jù)：典型臨

59、床癥狀、心肌酶學、心電圖改變。.通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞、無Q波心肌梗塞、ST段抬高的心肌 梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞.疑診心肌梗塞時要反復作全導聯(lián)心電圖，必要時加作右胸導聯(lián)和左側后胸導 聯(lián)。.心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)壞死性改變：病理性 Q波，時間0.04s；大小1/4同導聯(lián)R波；出現(xiàn)部位：面 向壞死區(qū)的部位。損傷性改變：ST段弓背向上抬高缺血性改變：T波倒置或高直，“冠狀 T.心肌梗塞的定位診斷：以“異常 Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準4a血液系統(tǒng)檢查的臨床意義：(一)白細胞計數(shù)1、中性粒細胞占白細胞總數(shù)的50%70%其增高和減低直接影響白細胞總數(shù)的變化。(1)增多生理性增多：新生

60、兒、分娩、妊娠、劇烈運動，多為一過性。病理性增多：急性感染(化膿性細菌感染)、嚴重組織損傷、急性大出血、急性中毒、惡性腫瘤(2)減少：病毒感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、理化損傷、自身免疫系統(tǒng)疾病、脾亢。2、？嗜酸性粒細胞(1)增多：變態(tài)反應性疾病、寄生蟲病、血液病、皮膚病、惡性腫瘤、傳染病(2)減少：傷寒、應激反應、休克等3、淋巴細胞(1)增多生理性增多：嬰幼兒病理性增多：感染性疾?。ㄠ持行粤＜毎麥p少）、血液病、急性傳染病疾病恢復期（2）減少：應用腎上腺皮質激素4、單核細胞（1）增多生理性增多：出生后 2周的嬰兒病理性增多：感染性疾病（原蟲感染）、血液病（2）減少：無意義（二）紅細胞和血紅蛋白計數(shù)