帕金森氏病講座[1]課件

1、帕金森氏病講座1帕金森病Parkinsons disease1.又稱(chēng)震顫麻痹，是發(fā)生于中年以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性變性疾病。2.臨床四大癥狀：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)反射減少。3.主要病變?cè)诤谫|(zhì)和紋狀體，多巴胺能神經(jīng)元喪失，導(dǎo)致紋狀體內(nèi)乙酰膽堿-多巴胺兩種遞質(zhì)失去平衡而發(fā)病。紋狀體是基底神經(jīng)節(jié)的主要接受核團(tuán)。GPi-SNr復(fù)合體是基底神經(jīng)節(jié)的主要傳出核團(tuán)?；咨窠?jīng)節(jié)環(huán)路1、直接通路：紋狀體GPi-SNr復(fù)合體。傳出的神經(jīng)元是GABASPDYN能，分布興奮性D1型受體。易化皮質(zhì)興奮?；咨窠?jīng)節(jié)環(huán)路2、間接通路：紋狀體蒼白球外側(cè)部丘腦底核 GPi-SNr復(fù)合體。傳出神經(jīng)元為GABAENK

2、能，分布抑制性的型受體。抑制皮質(zhì)的興奮。直 接 通 路大腦皮質(zhì)紋狀體GPe丘腦底核Gpi-SNr復(fù)合體丘腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)紋狀體Gpi-SNr復(fù)合體丘腦皮質(zhì)環(huán)路間 接 通 路大腦皮質(zhì) GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1 蒼白球外側(cè)部丘腦底核Gpi-SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部DA紋狀體丘腦直接通路間接通路大腦皮質(zhì)直接通路間接通路易化作用抑制作用基底節(jié)環(huán)路受損的運(yùn)動(dòng)障礙間接通路激活 運(yùn)動(dòng)不能、肌強(qiáng)直。直接通路抑制 運(yùn)動(dòng)徐緩間接通路抑制 舞蹈、偏側(cè)投擲直接通路激活 肌張力障礙、手足徐動(dòng)、抽動(dòng)帕金森病的發(fā)病機(jī)制：間接通路過(guò)度激活，直接通路過(guò)度抑制。 基底節(jié)損害的癥狀尾狀核和殼核

3、與維持姿勢(shì)有關(guān)。尾狀核受損：舞蹈樣動(dòng)作。殼核：不自主運(yùn)動(dòng)。蒼白球與肌張力、肢體的姿勢(shì)有關(guān)。黑質(zhì)致密部是DA能神經(jīng)元所在地。丘腦底核與偏身投擲癥基底節(jié)損害的癥狀運(yùn)動(dòng)起始紊亂繼續(xù)運(yùn)動(dòng)困難和停下來(lái)困難肌張力的不正常不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生（震顫或舞蹈）錐體束與錐體外系的鑒別 錐體束 錐體外系肌張力 折刀樣痙攣 鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直部位 上肢屈肌 四肢的伸屈肌 下肢伸肌 軀干屈肌不自主運(yùn)動(dòng) 無(wú) 有腱反射 亢進(jìn) 正常病理征 陽(yáng)性 陰性自主運(yùn)動(dòng) 不能 存在或輕度障礙帕金森病的神經(jīng)遞質(zhì)變化 1、腦內(nèi)DA含量減少：黑質(zhì)致密部、蒼白球、尾狀核2、去甲腎上腺素含量下降：臨床上應(yīng)用MAO和COMT抑制劑，以減少DA和NE的降

4、解，增加突觸間的濃度，可改善和加強(qiáng)DA類(lèi)的藥物治療。帕金森病的神經(jīng)遞質(zhì)變化3、5-羥色胺：臨床治療合用5-HT再攝取抑制劑對(duì)改善精神活動(dòng)、睡眠等有益。4、乙酰膽堿：臨床上應(yīng)用抗Ach能藥物安坦治療PD，除抑制Ach的作用外，可能也與增加DA釋放有關(guān)。但對(duì)于伴有癡呆癥狀的PD患者，則不主張應(yīng)用該類(lèi)藥物。帕金森病的神經(jīng)遞質(zhì)變化5、DA受體：D1受體激活腺苷酸環(huán)酶。 D2受體激活磷酸肌醇水解酶。抗精神病和抗PD的藥物作用主要是通過(guò)D2受體。6、腺苷受體：作用于DA能神經(jīng)末梢上的突觸后A2受體，可以增強(qiáng)DA合成限速酶TH的表達(dá)，所以A2A受體拮抗劑可以治療PD。臨床表現(xiàn)(1)多巴胺能神經(jīng)元減少50%所

5、致主要運(yùn)動(dòng)癥狀：運(yùn)動(dòng)減少、僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)平衡障礙。非運(yùn)動(dòng)癥狀累及非多巴胺能神經(jīng)元（膽堿能、腎上腺素能、五羥色胺能、谷氨酸能）所致非運(yùn)動(dòng)癥狀：1、精神：抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺(jué)、淡漠、睡眠紊亂。2、自主神經(jīng)：便秘、血壓偏低、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎。3、感覺(jué)障礙：麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺(jué)障礙。帕金森病與疼痛疼痛是PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中較常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率為40%75%。PD相關(guān)的疼痛分內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)和外側(cè)疼痛系統(tǒng)。內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)：由臂旁核、藍(lán)斑、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)。丘腦板內(nèi)核和正中核、丘腦腹側(cè)尾端小細(xì)胞核、腹側(cè)尾端室間孔核、島葉、被蓋、第二感覺(jué) 皮質(zhì)、額前扣帶回、杏仁和海馬等組成

6、。功能：與疼痛的始動(dòng)、認(rèn)知、記憶以及自主反應(yīng)有關(guān)。外側(cè)疼痛系統(tǒng)：包括外側(cè)丘腦、第一軀體感覺(jué)區(qū)、第二軀體感覺(jué)區(qū)、被蓋和島葉。外側(cè)疼痛系統(tǒng)在對(duì)疼痛的抑制方面有非常重要的作用。帕金森病與疼痛（1）骨骼肌疼痛：19%，感覺(jué)關(guān)節(jié)和四肢疼痛，肌肉強(qiáng)直引起抽搐和痙攣可導(dǎo)致這種疼痛。（2）根性疼痛：3%，表現(xiàn)為沿四肢放射的尖銳性疼痛，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)手指和腳趾的麻木和刺痛，這種疼痛通常是頸背部脊神經(jīng)受壓的結(jié)果。（3）運(yùn)動(dòng)障礙性疼痛：37%，（4）靜坐不能或坐立不安感導(dǎo)致的疼痛：發(fā)生在夜間。（5）其它：肩部或肢體疼痛，嘴部燒灼痛，衣架形疼痛，靜坐不能危象與疼痛，頭痛。帕金森病與疼痛PD相關(guān)疼痛的治療策略：左旋多巴、阿

7、樸嗎啡、雷沙吉林、針刺療法、腦深部電刺激（DBS）、蒼白球毀損術(shù)。臨床表現(xiàn)(2) 多于5060歲起病，40歲前起病者甚少，男略多于女。起病緩慢，癥狀逐漸加重1.震顫（tremor）：典型的震顫為手指呈“搓丸樣”，安靜或休息時(shí)出現(xiàn)或明顯（靜止性震顫），情緒緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。臨床表現(xiàn)(3)2.肌強(qiáng)直（rigidity）肌張力增高，呈齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直，患者表現(xiàn)一種特殊姿勢(shì)：頭部前傾，軀干俯屈，前臂內(nèi)收，下肢這髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲。3.運(yùn)動(dòng)徐緩（bradykinesia）隨意運(yùn)動(dòng)緩慢、減少，加上肌張力增高。面具臉,寫(xiě)字過(guò)小征。講話慢，語(yǔ)音低沉且單調(diào)，唾液難于咽下，大量流涎，嚴(yán)重時(shí)吞咽食物也困難。

8、臨床表現(xiàn)(4)4.姿勢(shì)反射減少 走路時(shí)雙上肢前后擺動(dòng)的“聯(lián)合動(dòng)作”減少甚至不擺動(dòng)。步態(tài)的障礙表現(xiàn)為起步較難，一旦邁步后即以碎步向前沖，不能及時(shí)停步，稱(chēng)之為“慌張步態(tài)”。臨床表現(xiàn)(5)5.其它癥狀:（1）如頑固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。（2）大多有情緒低落，甚至憂郁癥狀。（3）早期認(rèn)知功能正常，晚期有認(rèn)知功能障礙。少數(shù)病人晚期出現(xiàn)癡呆。（4）講話緩慢、音量低、流涎、嚴(yán)重時(shí)吞咽困難。帕金森病的診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史:起病時(shí)間、癥狀分布部位及對(duì)稱(chēng)性，癥狀出現(xiàn)的次序，癥狀類(lèi)型(運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)，包括啟動(dòng)、運(yùn)動(dòng)幅度、速度、運(yùn)動(dòng)量、音量、表情、連續(xù)動(dòng)作、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、起立、步態(tài)、步距、步基、伴隨動(dòng)作等)。疾病發(fā)

9、展速度及癥狀變化、發(fā)病誘因、曾進(jìn)行的檢查及結(jié)果、治療及反應(yīng)，還包括試驗(yàn)性治療的效果等。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）一、符合帕金森癥的診斷1、運(yùn)動(dòng)減少。2、至少存在下列1項(xiàng)特征：肌肉僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及本體感受器功能障礙所致）。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）二、支持診斷必須具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征1、單側(cè)起病2、靜止性震顫3、逐漸進(jìn)展4、發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱(chēng)性受累。診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）5、對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好。6、左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥。7、左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上。8、臨床病程10年或10年以上。排除非帕金森病1、有反復(fù)的腦卒中發(fā)作史。2、反復(fù)的腦損傷史。3、明確的腦

10、炎史和藥物所致動(dòng)眼危象。4、癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥物和多巴胺耗竭藥。5、1個(gè)以上的親屬患病。排除非帕金森病6、CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水。7、接觸已知的神經(jīng)毒類(lèi)。8、病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速。9、用大劑量左旋多巴治療無(wú)效。10、發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累。排除非帕金森病11、出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期即有自主神經(jīng)障礙。垂直凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)。早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴言語(yǔ)和執(zhí)行功能障礙，錐體束征陽(yáng)性。診斷帕金森病的金標(biāo)準(zhǔn)： 隨訪觀察帕金森病鑒別診斷與繼發(fā)性帕金森綜合征鑒別有明確病因可尋，如腦外傷、腦卒中、病毒性腦炎、藥物、重金屬及一氧化碳中毒等。與帕金森綜合征鑒別1、在疾病的早期有跌倒

11、。2、對(duì)左旋多巴反應(yīng)差。3、發(fā)病時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)稱(chēng)。4、快速進(jìn)展（3年內(nèi)Hoehn and Yahr評(píng)分達(dá)3級(jí)者）。5、缺少震顫。6、早期有自主神經(jīng)功能障礙。與帕金森綜合征鑒別1、多系統(tǒng)萎縮（MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（SND）Shy-Drager綜合征橄欖橋小腦萎縮（OPCA）2、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）3、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）與原發(fā)性震顫的鑒別 ET PD起病方式 對(duì)稱(chēng)性 不對(duì)稱(chēng)累及部位 手、頭 手、腿 聲音 軀干、面部震顫 姿勢(shì)性、運(yùn)動(dòng)性 靜止性書(shū)寫(xiě) 寫(xiě)字過(guò)大 寫(xiě)字過(guò)小強(qiáng)直、徐緩 無(wú) 有家族史 多有 多無(wú)飲酒 有效 無(wú)效帕金森病分類(lèi) 一、原發(fā)性帕金森病1、按病程分型： 良性型：病程長(zhǎng)，平

12、均可達(dá)12年。運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)晚。惡性型：病程短，平均4年。運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)早。帕金森病分類(lèi)2、按癥狀分型：震顫型、少動(dòng)和強(qiáng)直型、伴癡呆型、不伴癡呆型。3、按遺傳分型：家族性、散發(fā)性、少年型。4、按肢體受累分型：偏側(cè)型 、全身型。帕金森病分類(lèi)二、繼發(fā)性：帕金森綜合征感染、藥物、毒物、血管性、外傷、代謝性（Fahr、基底節(jié)鈣化、慢性肝性腦病）、腫瘤、腦積水、缺氧、神經(jīng)心理源性、副腫瘤性帕金森綜合征、偏側(cè)萎縮偏側(cè)帕金森綜合征。帕金森病分類(lèi)三、遺傳變性性帕金森綜合征1、常染色體顯性Lewy小體病2、亨廷頓病3、肝豆?fàn)詈俗冃?、Hallervorden-Spatz disease，HS

13、D5、家族性橄欖腦橋小腦萎縮6、家族性帕金森綜合征伴周?chē)窠?jīng)病帕金森病分類(lèi)7、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥8、神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥9、Gerstmann-StrauslerScheinker disease。10、Machado-Joseph disease11、線粒體病變伴紋狀體壞死12、家族性基底節(jié)鈣化13、丘腦性癡呆綜合征帕金森病分類(lèi)四、多系統(tǒng)變性（帕金森疊加綜合征）1、進(jìn)行性核上性麻痹2、皮質(zhì)基底節(jié)鈣化3、關(guān)島帕金森癡呆肌萎縮側(cè)索硬化綜合征4、進(jìn)行性蒼白球萎縮帕金森病分類(lèi)5、癡呆綜合征：AD、Pick病、路易小體癡呆。6、多系統(tǒng)萎縮綜合征：（1）Shy-Drager （2）紋狀體黑質(zhì)變性（SN

14、D）（3）散發(fā)性橄欖橋小腦萎縮（4）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病帕金森病流行病學(xué)資料影響因素：1、高齡、男性2、殺蟲(chóng)劑、除草劑、化肥等化學(xué)制劑3、頭部外傷4、吸煙呈負(fù)相關(guān)、是一種保護(hù)因素5、喝茶呈負(fù)相關(guān)、咖啡可能與拮抗腺苷A2A受體有關(guān)。6、遺傳因素：治療原則綜合治療： 包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療等，其中藥物治療為首選且是主要的治療手段。一般治療原則1.鼓勵(lì)病人多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)，以防止憂郁和記憶力減退的過(guò)早出現(xiàn)。防止跌跤。2.飲食：早、中餐以碳水化合物為主，晚上以蛋白質(zhì)為主。3.讓病人和家屬充分了解藥物或手術(shù)治療均不能達(dá)到根治或延緩疾病進(jìn)展的目的，癥狀治療是恢復(fù)病殘的功能

15、,而不是消除全部癥狀和體征,必須長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥。藥物治療原則1.最小劑量，最佳效果：增加至既無(wú)副作用而癥狀改善約80左右。或獲得最佳療效后將劑量減少1520為宜。藥物治療原則2.早期輕度癥狀，又不影響日常活動(dòng)，則暫延緩治療。早期輕癥病例一般以一種抗帕金森病藥治療為宜，對(duì)于晚期或重癥病例也可以二種及多種藥物并用。但如高齡起病患者則可首選高效抗帕金森病藥物，無(wú)需顧慮長(zhǎng)期口服藥造成的困難。藥物治療原則3.長(zhǎng)期服藥過(guò)程，雖然劑量不變，也會(huì)產(chǎn)生療效減低或癥狀波動(dòng)現(xiàn)象，故需調(diào)整劑量，藥效波動(dòng)可調(diào)整口服藥的次數(shù)和劑量。藥效減低時(shí)，可加用其它抗PD藥物。4.對(duì)藥物敏感性和副作用的個(gè)體差異性較大，需因人而異。5.

16、長(zhǎng)期服藥，突然停藥會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，故除發(fā)生心肌梗死或出現(xiàn)精神錯(cuò)亂等嚴(yán)重并發(fā)癥等必須停藥外，出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)逐漸減量常用藥物分類(lèi)（1）1.抗膽堿能藥物：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙環(huán)定（開(kāi)馬君）、比哌立登（安克痙）常用藥物分類(lèi)（2）2.多巴胺替代療法的藥物：（1）美多巴（Madopar,芐絲肼）是左旋多巴與芐絲肼呈4：1比例混合的制型。（2）息寧片（Sinemet）是左旋多巴與卡別多巴（10：1或4：1）的混合劑。（3）美多巴彌散型：由100和芐絲肼25組成。常用藥物分類(lèi)（3）3.多巴胺受體激動(dòng)劑：（1）多巴胺D2受體激動(dòng)劑：溴隱亭（2）多巴胺D1、D2受體激動(dòng)劑：硫丙麥角林（Pergolide

17、培高利特）、阿樸嗎啡。（3）多巴胺D2、D3受體激動(dòng)劑：羅匹尼羅、吡貝地爾（Piribedil 泰舒達(dá)）。（4）多巴胺D2、D3、D4受體激動(dòng)劑：普拉克索（Pramipexole，森福羅）他利克索（Talipexole）常用藥物分類(lèi)（4）4.促進(jìn)多巴胺釋放劑：金剛烷胺。5.抑制多巴胺分解代謝藥物：（1）單胺氧化酶（MAOB）抑制劑：左旋丙炔苯丙胺（L-deprenyl,Selegiline 司來(lái)吉蘭），拉扎貝胺,雷沙吉蘭。（2）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：托卡朋（Tolcapone，Tasmar 答是美）和恩他卡朋(Entacapone，珂丹) 。常用藥物分類(lèi)（5）6、復(fù)方制劑：

18、Stalevo50（左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量依次為50、12.5、200mg.）Stalevo100（100、25、200mg）Stalevo150（150、37.5、200mg）常用藥物分類(lèi)（6）7、腺苷A2A受體拮抗劑8、線粒體保護(hù)治療 輔酶Q10、銀杏葉制劑、肌酸、煙酸、維生素B2 、硫幸酸等。9、抗興奮性毒性： NMDA拮抗劑、AMPA拮抗劑、谷氨酸釋放抑制劑和再攝取阻斷劑、NO抑制劑等。常用藥物分類(lèi)（7）10、抗氧化治療：MAO-B抑制劑、自由基清除劑、鐵離子螯合劑、GSH增強(qiáng)劑。常用藥物分類(lèi)（8）11、抗細(xì)胞凋亡治療： 環(huán)孢素A、 caspase抑制劑。12、抗炎治療激素、

19、Cox2 抑制劑、美滿霉素（米諾四環(huán)素）等。 常用藥物分類(lèi)（9）其它1、腺苷A2A受體拮抗劑2、手術(shù)治療3、細(xì)胞移植和基因治療4、GDNF營(yíng)養(yǎng)治療 治療藥物作用機(jī)制 L多巴多巴胺二羥苯乙酸三甲氧酪胺高香草酸MAOCOMTMAOCOMT治療藥物作用機(jī)制AChDA治療藥物作用機(jī)制1.抗膽堿能藥物：抑制紋狀體內(nèi)Ach系統(tǒng)的興奮功能，使多巴胺與Ach的消長(zhǎng)趨向于相對(duì)平衡。對(duì)緩解震顫效果較好2.提高腦內(nèi)DA功能的藥物：（1）DA替代藥物：（2）促進(jìn)突觸體中的DA釋放（3）DA受體激動(dòng)劑。(4)腦內(nèi)DA主要代謝酶為單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）?？鼓憠A能藥物1.適應(yīng)證： 此類(lèi)藥物

20、對(duì)震顫效果較好，對(duì)強(qiáng)直、少動(dòng)作用不明顯。因而適合以震顫為主，早期PD病人評(píng)分5至9分的，年齡在65歲以下。2.常用安坦24mg 3/d。其它有開(kāi)馬君、苯甲托品、東莨菪堿、環(huán)戊丙醇和安克痙。3、老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用?？鼓憠A能藥物3.注意事項(xiàng)：前列腺肥大及青光眼者禁用。70歲以上老年人最好不用。主要副作用為口干、視物模糊、便秘、排尿困難。其他還可有妄想、幻覺(jué)、注意力不集中、情緒改變、瞳孔散大、眼壓增高、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常等。金剛烷胺1、突觸前促進(jìn)多巴胺的釋放，突觸后直接激動(dòng)多巴受體。2、 50 100mg，每日不超過(guò)200mg，末次應(yīng)在下午4點(diǎn)前服用3、對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫

21、均有改善作用，對(duì)伴有異動(dòng)癥患者可能有幫助。4、腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病者慎用。左旋多巴類(lèi)制劑1.左旋多巴對(duì)運(yùn)動(dòng)減少和強(qiáng)直的療效最佳，但對(duì)震顫效果不肯定。2.目前常用的復(fù)方左旋多巴制劑有美多巴和息寧。美多巴：初次口服美多巴62.5250mg，3/d。以后每周或每5天增加1/2片，直至最適劑量。平均維持量以左旋多巴375500mg/d，分4次服用即早晨、中午、下午四時(shí)、晚上服用。左旋多巴類(lèi)制劑左旋多巴治療中應(yīng)注意的問(wèn)題左旋多巴制劑治療的禁忌證：嚴(yán)重失代償?shù)膬?nèi)分泌、腎臟、肝臟和心臟病患者、精神病、青光眼、胃潰瘍、體位性低血壓、癲癇、心律失常、血液病、己知對(duì)本藥過(guò)敏者、孕婦等忌用此類(lèi)藥物。

22、周?chē)愿弊饔茫褐饕獮榻诘?，即胃腸道癥狀，心血管癥狀、體位性低血壓、短暫性轉(zhuǎn)氨酶升高等。左旋多巴類(lèi)制劑中樞性副作用：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能波動(dòng)（劑未惡化、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、劑量高峰多動(dòng)、晨僵等），睡眠障礙、精神癥狀等需要進(jìn)行全身麻醉的手術(shù)病人（除急診外），應(yīng)手術(shù)前23天停服此類(lèi)藥。在緊急手術(shù)中，應(yīng)避免使用環(huán)丙烷或氟烷麻醉。 禁與非選擇性單胺氧化酶抑制劑合用，禁與氯丙嗪、氟哌啶醇、泰爾登等合用。 服藥時(shí)間：餐前1h或餐后1.5h服用。帕金森病分期早期：Hoehn-Yahr級(jí)（5年以內(nèi)，蜜月期）中期：Hoehn-Yahr 級(jí)（59年）晚期： Hoehn-Yahr級(jí)（10年以上）早期PD的治療（1）Hoehn-Ya

23、hr級(jí)（5年以內(nèi)）一、年齡小于65歲。1、DR受體激動(dòng)劑2、司來(lái)吉蘭、或加維生素E。3、復(fù)方左旋多巴COMT抑制劑Stalevo。4、金剛烷胺和（或）抗膽堿能藥。早期PD的治療（2）二、年齡大于65歲1、復(fù)方左旋多巴必要時(shí)可加用DR激動(dòng) 劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑。老年男性患者盡可能不用苯海索，除非有嚴(yán)重震顫。晚期PD治療Hoehn-Yahr級(jí)（10年以上）繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)處理可能產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。左旋多巴撤藥惡性綜合征PD癥狀加重，出現(xiàn)明顯的肌張力增高、體溫升高、意識(shí)障礙、明顯和血清肌酸激酶升高和自主神經(jīng)功能障礙（如心率增快、呼吸急速、出汗、非阻塞性腸梗阻和血

24、壓波動(dòng)。）DR激動(dòng)劑（1）1、目前大多推崇DR激動(dòng)劑為首選藥物，尤其對(duì)于早期的年輕患者。2、均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，漸增劑量。3、不良反應(yīng)與復(fù)方左旋多巴相似，但癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。DR激動(dòng)劑（2）優(yōu)點(diǎn)：1、不依賴內(nèi)源性DA及其合成酶的存在，直接作用DR。2、半衰期長(zhǎng)，有利于克服癥狀波動(dòng)。3、不損傷DA能神經(jīng)元，可能具有神經(jīng)元保護(hù)作用。4、不存在與蛋白質(zhì)發(fā)生傳輸競(jìng)爭(zhēng)。DR激動(dòng)劑（3）缺點(diǎn)：1、單獨(dú)用控制癥狀不如L-Dopa。2、副作用：消化道不良反應(yīng)和潰瘍、直立性低血壓、精神癥狀、紅斑性肢痛、血管收縮作用、肺及腹膜后纖維化及縮窄性心包炎等。3、單獨(dú)應(yīng)用3 5年

25、后出現(xiàn)療效減退。4、約10%的患者小劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)PD癥狀加重，但堅(jiān)持并加大劑量后會(huì)改善。5、約6.6%的患者應(yīng)用后發(fā)生睡眠發(fā)作，男性居多，與劑量、疲勞無(wú)關(guān)，無(wú)防治辦法。DR激動(dòng)劑（4）目前國(guó)內(nèi)有：溴隱亭：D2受體，初始劑量0.625mg有效劑量2.515mgd。培高利特：D1、D2受體，初始劑量0.025mg，每隔5天增加0.025mg，有效劑量0.3751.5mg日。DR激動(dòng)劑（5）吡貝地爾緩釋片：D2、D3受體，初始劑量50mg每周增加50mg有效劑量50250mg。改善情緒和PD癥狀，尤其對(duì)震顫改善顯著。二氫麥角隱亭（克瑞帕）：2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效劑量3

26、050mg/日，分3次服。DR激動(dòng)劑（6）上述4種藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：10：1：100：60等效藥物劑量：培高利特：普拉克索：吡貝地爾 1mg ：1mg：60mgDR激動(dòng)劑（7）普拉克索片： D2、D3、D4受體，初始劑量0.125mg每日3次，每周增加一次劑量，有效劑量為0.5mg至1.5mg每日3次。對(duì)D3受體的親和力較高，對(duì)控制PD的精神并發(fā)癥可能有益，改善情緒。MAO-B抑制劑（1）司來(lái)吉蘭（Selegiline，思吉寧、咪多吡）1、2.55mg，每日2次，應(yīng)早、中午服用，勿在傍晚應(yīng)用，以防引起失眠。胃潰瘍者慎用，禁與SSRI合用，幻覺(jué)發(fā)生率較高。2、每日不超過(guò)10mg。3、可以不和

27、美多巴一起服用，每日1次也可。MAO-B抑制劑（2）4、司來(lái)吉蘭加息寧對(duì)減輕PD運(yùn)動(dòng)波動(dòng)效果較好，再加DA受體激動(dòng)劑尤其是對(duì)劑末現(xiàn)象及異動(dòng)癥等效果好。5、新型司來(lái)吉蘭制劑Zelapar：一種口腔崩解劑型，可經(jīng)口腔粘膜吸收，避免了首過(guò)效應(yīng)。1.25mg與司來(lái)吉蘭10mg療效基本一致。COMT抑制劑（1）托卡朋（Tasmar，答是美）恩他卡朋（Comtan，珂丹）COMT抑制劑（2）珂丹：1、初始劑量100mg每日2次至3次。最大每日2000mg。2、需與美多巴合用，單用無(wú)效。3、每增加200mg劑量需減少每日美多巴1030%劑量。COMT抑制劑（3）4、不良反應(yīng)有腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨

28、基轉(zhuǎn)移酶升高、尿色變黃等。COMT抑制劑（4）5、復(fù)方制劑：左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量Stalevo50 （ 50、12.5、200mg）Stalevo100（100、25、200mg）Stalevo150（150、37.5、200mg）目前可能是治療PD的首選藥物。酶抑制劑1、珂丹必須與左旋多巴同時(shí)使用。思吉寧則可早晨一次給藥。2、思吉寧大于10mg每日時(shí)并沒(méi)有更好的療效。而珂丹則須漸加劑量。3、二藥可以合用，不影響藥代動(dòng)力學(xué)，副作用也不增加。運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥。1、癥狀波動(dòng)：劑末現(xiàn)象、延遲開(kāi)或無(wú)開(kāi)反應(yīng)、不可預(yù)測(cè)的關(guān)期發(fā)作。2、異動(dòng)癥：劑峰異動(dòng)癥、雙向異動(dòng)癥和

29、肌張力障礙。癥狀波動(dòng)的處理原則1、改善L-dopa吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)。減少蛋白攝入（小于1gkg日），飯前1小時(shí)或餐后1個(gè)半小時(shí)。、每日總量不變?cè)黾用蓝喟偷拇螖?shù)。、換用控釋片、加用或抑制劑。、加用受體激動(dòng)劑、加用彌散型美多巴。7、腦深部電刺激術(shù)（DBS）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療1、劑末惡化現(xiàn)象：（1）其發(fā)生與L-dopa藥代動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)。每次服藥后有效時(shí)間縮短，在下一次服藥前12h癥狀?lèi)夯?，再服藥則惡化癥狀消失，常因清晨癥狀加重而被患者首先注意。（2）可將每日左旋多巴的劑量分成多次小劑量服用。2、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象：是一種癥狀波動(dòng)現(xiàn)象，“開(kāi)”的時(shí)相PD癥狀減弱，伴多動(dòng)；“關(guān)”的時(shí)相癥狀加重。一旦產(chǎn)生則左旋多巴應(yīng)減

30、量或停用7至10天 ，使DA受體復(fù)敏后再?gòu)男┝块_(kāi)始服用；亦可改用DA受體激動(dòng)劑、MAO-B或COMT抑制劑等。二、異動(dòng)癥1、減量復(fù)方多巴，增加服用次數(shù)。2、減量復(fù)方多巴，加用多巴受體激動(dòng)劑。3、減量復(fù)方左旋多巴，加用COMT抑制劑。4、金剛烷胺。5、手術(shù)治療。6、腺苷A2A受體拮抗劑。 運(yùn)動(dòng)障礙及其處理劑峰多動(dòng)癥：表現(xiàn)為劑峰期軀干和肢體的舞蹈樣動(dòng)作。常出現(xiàn)在用藥23h后，可能與用藥過(guò)量或受體超敏有關(guān)。減量或停藥可改善或消失，加用DA受體激動(dòng)劑，也有加用舒必利或泰必利治療，加用金剛烷胺。關(guān)期肌張力障礙：常在L-dopa作用消退時(shí)出現(xiàn)。如清晨運(yùn)動(dòng)不能，以腿、足痙攣多見(jiàn)。與左旋多巴濃度有關(guān)。睡前加用L-dopa控釋片或DA受體激動(dòng)劑，使用力奧來(lái)素、鋰劑。非運(yùn)動(dòng)癥狀1、神經(jīng)精神障礙 2、自主神經(jīng)功能紊亂3、姿勢(shì)反射障礙4