神經(jīng)外科常見手術(shù)入路課件

1、神經(jīng)外科常見手術(shù)切口和入路金陽醫(yī)院手術(shù)室 肖 月成功實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件：正確的選擇手術(shù)入路， 合理的設(shè)計(jì)皮膚切口。神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名 一般以入路過程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚、骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。一、顱的組成及顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。 顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。頭皮、顱骨解剖知識(shí)層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜 其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱頭皮。深部兩層連接疏松，較易分離。（1）額頂枕區(qū)層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由

2、淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜顳筋膜顳肌顱骨外膜 （2）顳區(qū)二、顱腦重要骨性標(biāo)志1、鼻額點(diǎn) 為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間 位于鼻額點(diǎn)上方約2cm處，在兩眉之間。3、額結(jié)節(jié) 位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對(duì)額中回。眉間鼻額點(diǎn)眉弓額結(jié)節(jié)4、冠矢點(diǎn) 又稱額頂點(diǎn)，為冠狀縫矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn)與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點(diǎn) 為人字縫與矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。額骨頂骨枕骨冠狀縫額頂點(diǎn)（前囟）矢狀縫人字縫頂枕點(diǎn)（后囟）翼點(diǎn)顳骨顴弓下頜骨顴 骨上頜骨乳突6、翼點(diǎn)pter

3、ion：位顴弓中點(diǎn)上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈H型，少數(shù)呈N型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時(shí)，骨折碎片可傷及此動(dòng)脈，形成硬膜外血腫。7、枕外隆凸： 位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時(shí)此導(dǎo)血管常擴(kuò)張。顱后窩開顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時(shí)，注意勿傷及枕骨導(dǎo)血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。枕外隆凸1、最佳途徑： 將病變包括在內(nèi) 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對(duì)神經(jīng)、血管和腦組織的損傷切口及入路設(shè)計(jì)原則2、病變精確定位1）顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位；左側(cè)蝶骨嵴

4、腦膜瘤2）、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過： a 利用解剖標(biāo)志做到較精確定位； b 利用CT或MRI進(jìn)行測量：鐮旁腦膜瘤3、注意皮瓣血運(yùn)： 長度不應(yīng)超過基底寬度的1.5倍至2倍； 皮瓣基底部有一定寬度且朝向供血?jiǎng)用}處 皮瓣應(yīng)包括一組動(dòng)靜脈4、避開主要功能區(qū)： 盡量減少對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷5、切口損傷少： 盡量減少切口線的長度，減少對(duì)病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)6、注意體位： 設(shè)計(jì)切口前，擺好病人體位， 總的原則：利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。 1）避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血； 2）最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）考慮所有體位對(duì)腦灌注壓和腦血液的影響。

5、研究顯示頭位抬高2030時(shí)，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)而不影響腦灌注壓和腦血流量。注意事項(xiàng)早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種： 馬蹄形切口：多用于幕上手術(shù) 直切口：多用于幕下手術(shù)顱腦手術(shù)的切口形狀1、馬蹄形或“n”或“U” 形切口：最為常用。 如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。2、弧形： 如翼點(diǎn)入路切口、枕下乙狀竇后弧形切口等。 翼點(diǎn)入路切口標(biāo)記乙狀竇后入路切口3、直切口： 如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開顱血腫清除術(shù)切口等。顳肌下減壓直切口枕下后正中入路切口4、拐杖或倒拐杖切口： 見于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等。患者某女，18歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)前切

6、口標(biāo)記線5、“S”狀切口及梭形切口： 見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。6、問號(hào)形切口： 如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點(diǎn)入路切口等。改良翼點(diǎn)入路切口常見經(jīng)典入路切口（一）冠狀切口： 1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)胼胝體間入路等。 2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。 3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸1015. 4、切口：雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。冠狀入路切口（二）額顳切口：1、用于翼點(diǎn)入路或改良（擴(kuò)大）翼點(diǎn)入路 2、適應(yīng)證： 1）所有位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 2）基底動(dòng)脈分叉部較

7、高的基底動(dòng)脈瘤和小腦上 動(dòng)脈瘤； 3）額葉和前顳葉動(dòng)、靜脈畸形； 4）額顳葉病變； 5）鞍區(qū)和鞍上病變。3、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)2030.對(duì)于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對(duì)后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾1015，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。4、切口：在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動(dòng)脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線。翼點(diǎn)入路經(jīng)典切口標(biāo)記翼點(diǎn)入路切口改良翼點(diǎn)入路切口（左側(cè)）改良翼點(diǎn)入路切口（右側(cè)）（三）枕下乙狀竇后入路：1、適應(yīng)癥： 1）橋小腦角腫瘤； 2）三叉神經(jīng)痛； 3）面肌抽搐； 4

8、）前庭神經(jīng)切斷術(shù)； 5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛； 6）后循環(huán)血管性病變。2、體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。乙狀竇后入路切口（四）枕下中線或旁中線入路1、適應(yīng)證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）Chiari畸形減壓 2、體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位 3、切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上頸椎。枕下中線入路切口（五）顳部入路：1、適應(yīng)證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉

9、中、后部病變； 2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。2、切口：顳部n形（馬蹄形）切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。顳部馬蹄形皮瓣及骨窗顳部入路切口（六）額、顳、頂、枕切口1、適應(yīng)癥： 1）額、顳、頂、枕部大腦凸面病變； 2）大腦鐮旁、矢狀竇旁、腦室內(nèi)腫瘤。2、切口類型： 1）馬蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。頂部過路線馬蹄形皮瓣示意圖頂部馬蹄形切口（七）經(jīng)蝶竇入路1、適應(yīng)癥： 1）鞍內(nèi)及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤； 2）顱咽管瘤、Rethke囊腫； 3）其他鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等。2、體位：仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術(shù)側(cè)。3、術(shù)

10、式：a、經(jīng)唇下-鼻中隔-蝶竇入路； b、經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路； c、經(jīng)篩竇、蝶竇入路； d、直接經(jīng)鼻-蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）。經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路直接經(jīng)鼻-蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）（八）枕部經(jīng)小腦幕入路 1、適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)及第三腦室后部病變 2、體位：取坐位或3/4側(cè)俯臥位。 3、切口：馬蹄形切口翻開皮瓣，剝離骨膜，所見到的骨性標(biāo)志 1.矢狀縫 2.人字縫看圖認(rèn)路互動(dòng)環(huán)節(jié)例 顳部膿腫顳部入路切口例 垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路例 蝶骨嵴腦膜瘤翼點(diǎn)入路切口例 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤冠狀開顱額下入路例 松果體區(qū)腦膜瘤1）經(jīng)枕部小腦幕入路：2）幕下小腦上入路：目前神外手術(shù)中涉及到的切口和入路切口入路冠狀切口右（左）額開路額下入路額部經(jīng)縱裂入路雙額開顱額下入路擴(kuò)大經(jīng)額入路額部馬蹄形切口經(jīng)額葉皮質(zhì)-側(cè)腦室（室間孔）入路經(jīng)胼胝體-室間孔入路經(jīng)胼胝體-穹隆間入路額顳切口（標(biāo)準(zhǔn)）翼點(diǎn)入路 經(jīng)翼點(diǎn)-顳前入路改良或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路 經(jīng)翼點(diǎn)-胼胝體聯(lián)合入路 眶顴入路 顴弓翼點(diǎn)入路額顳頂切口外傷大骨瓣開顱切口入路顳頂枕切口顳下入路三角區(qū)入路Popen入路乙狀竇前入路幕下切口枕下后正中入路枕下乙狀竇后入路枕下正中勾形（拐杖形）切