下脛腓聯(lián)合韌帶損傷(優(yōu)選課件)(PPT 54頁)

1、下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷與治療011精制課件第1頁，共54頁。CONTENT解剖01損傷機(jī)制02臨床表現(xiàn)與診斷03治療04022精制課件第2頁，共54頁。解剖PARTONE033精制課件第3頁，共54頁。下脛腓聯(lián)合韌帶的組成01下脛腓前韌帶02下脛腓后韌帶03下脛腓橫韌帶 0404骨間韌帶05骨間膜骨間膜骨間韌帶下脛腓橫韌帶 下脛腓后韌帶下脛腓前韌帶4精制課件第4頁，共54頁。05前面觀下脛腓前韌帶Bassets韌帶（下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端的筋膜結(jié)構(gòu)）距腓前韌帶5精制課件第5頁，共54頁。06側(cè)面觀下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶距腓前韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶6精制課件第6頁，共54頁。07后面觀后脛跟韌帶三

2、角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜7精制課件第7頁，共54頁。08剖面觀下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面。下脛腓橫韌帶8精制課件第8頁，共54頁。09下脛腓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)下脛腓前韌帶（35%），下脛腓后韌帶深層（33%）對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜（22%）和下脛腓后韌帶淺層（9%）。下脛腓前韌帶 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL下脛腓后韌帶 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL骨間韌帶 interosseous ligame

3、nt IOL脛腓橫韌帶 inferior transverse ligament ITL9精制課件第9頁，共54頁。損傷機(jī)制PARTTWO1010精制課件第10頁，共54頁。11損傷機(jī)制距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓韌帶損傷的最常見機(jī)制 。此外,外展暴力和過度背屈同樣也可以造成下脛腓韌帶的損傷。Lauge-Hansen 旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV) 旋后-內(nèi)收Supination - Adduction (I, II) 旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV

4、) 旋前-外展Pronation - Abduction (I, II, III) 旋前-背屈11精制課件第11頁，共54頁。12損傷機(jī)制Supinaton-external rotation 旋后外旋IIIIIIIVAITFL下脛腓前韌帶PITFL下脛腓后韌帶LM spiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoid ligament三角韌帶MMfracture足的位置：旋后位距骨移動(dòng)方向：外旋12精制課件第12頁，共54頁。13損傷機(jī)制外側(cè)損傷: 典型的腓骨骨折線，由前下后上，下脛腓聯(lián)合損傷。內(nèi)側(cè)損傷: 內(nèi)踝骨折/三角韌帶損傷。13精制課件第13頁，共54頁。14損傷機(jī)制IIIIIII

5、VPronation-external rotation旋前外旋骨折線在下脛腓聯(lián)合以上2.5cm足的位置：旋前距骨移動(dòng)方向：外旋14精制課件第14頁，共54頁。15損傷機(jī)制三角韌帶撕裂或橫形內(nèi)踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于關(guān)節(jié)面較多15精制課件第15頁，共54頁。16損傷機(jī)制Pronation-abduction 旋前外展IIIIIIDeltoid ligament三角韌帶MM fractureAITFL+PITFLLMfracture關(guān)節(jié)面上0.5-1cm足的位置：旋前距骨移動(dòng)方向：外展16精制課件第16頁，共54頁。17損傷機(jī)制橫形或短斜形內(nèi)踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓

6、縮，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定嗎？17精制課件第17頁，共54頁。下脛腓聯(lián)合損傷的特殊類型Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷Volkmann 骨折：下脛腓后韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，是后踝骨折的一個(gè)類型Wagstaffe-Le Fort 骨折：下脛腓前韌帶的腓骨附著點(diǎn)撕脫骨折Tillaux-Chaput 骨折：下脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折1818精制課件第18頁，共54頁。臨床表現(xiàn)與診斷PARTTHREE1919精制課件第19頁，共54頁。20下脛腓聯(lián)合損傷 常用檢查法在應(yīng)用 RICE 原則和 NSAIDs 類藥物處置踝關(guān)節(jié)損傷后的 3-5 天內(nèi)可以對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，此時(shí)并不會(huì)

7、影響體格檢查的準(zhǔn)確性。但是，在臨床上約 20% 的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷會(huì)出現(xiàn)漏診。 20精制課件第20頁，共54頁。21單純下脛腓聯(lián)合損傷 單發(fā)的脛腓聯(lián)合損傷或者高位踝關(guān)節(jié)扭傷通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛，功能障礙。詢問此類患者病史時(shí)需包括損傷機(jī)制，既往損傷或手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。其中損傷機(jī)制對(duì)臨床判斷非常重要。 21精制課件第21頁，共54頁。22韌帶損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷需引起臨床醫(yī)生的注意。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。但是，目前診斷踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)表現(xiàn)目前并沒有統(tǒng)

8、一的標(biāo)準(zhǔn)，其判斷往往需要術(shù)中固定踝關(guān)節(jié)骨折后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)。 對(duì)所有的踝關(guān)節(jié)骨折的患者，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定后均應(yīng)行術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)檢查，因?qū)Σ糠置勲桧g帶損傷患者可能并不一定有典型的踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)。22精制課件第22頁，共54頁。Hook試驗(yàn)2323精制課件第23頁，共54頁。Hook test擠壓試驗(yàn)無應(yīng)力片2424精制課件第24頁，共54頁。25踝關(guān)節(jié)前后位X線檢查 定量分析下脛腓重疊 6mm 異常 提示下脛腓聯(lián)合損傷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙 3mm 考慮異常，踝穴增寬 脛腓骨間隙是影像學(xué)上測(cè)量最為可靠的指標(biāo)，因其很少受到下肢和射線成像的角度的影響。確診困難時(shí)可與健側(cè)比較。脛腓聯(lián)合損傷診斷測(cè)量線：A，脛腓

9、骨重疊B，脛腓骨間隙C，內(nèi)踝間隙脛腓骨重疊和脛腓骨間隙測(cè)量距離脛骨穹窿頂 1CM。 25精制課件第25頁，共54頁。26踝穴位X線片踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10度,內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。26精制課件第26頁，共54頁。27踝穴位異常發(fā)現(xiàn):內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬距小腿角: 15 度下脛腓重疊:1mm確診困難時(shí)，可與健側(cè)比較。27精制課件第27頁，共54頁。28距小腿角的定義與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角踝關(guān)節(jié)真正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角兩角之差=距小腿角，是評(píng)價(jià)外踝有無短縮的指標(biāo)，正常值介于8-15之間。28精制課件第28頁，共54頁。29踝穴位判斷腓骨長度有無變化的指標(biāo)1，關(guān)節(jié)間隙等距離。2，踝關(guān)節(jié)的

10、Shenton線完整?！癝henton”線指脛骨下端關(guān)節(jié)面，其軟骨下致密骨質(zhì)的輪廓，通過下脛腓韌帶聯(lián)合間隙，和腓骨內(nèi)側(cè)的一小骨突起，成一連續(xù)弧形連線。3，距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷。29精制課件第29頁，共54頁。30外翻應(yīng)力位雖然在外翻應(yīng)力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，糾正外踝移位可以解決，不需要固定見于旋后-外旋型骨折。30精制課件第30頁，共54頁。31旋前-外旋應(yīng)力正位單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性旋前-外旋應(yīng)力位顯示分離明顯31精制課件第31頁，共54頁。32旋前-外旋應(yīng)力正位常規(guī)正位無下脛腓分離旋前-外旋應(yīng)力正位下脛腓明顯分離距骨傾斜32精制課件第32頁，共5

11、4頁。33關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)造影顯示造影劑向下脛腓間隙擴(kuò)散，提示下脛腓聯(lián)合損傷，屬于有創(chuàng)檢查，已經(jīng)被MRI取代。33精制課件第33頁，共54頁。下脛腓前韌帶撕裂MRI檢查3434精制課件第34頁，共54頁。下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫。35MRI檢查35精制課件第35頁，共54頁。下脛腓前、后韌帶損傷。36MRI檢查36精制課件第36頁，共54頁。冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號(hào)，同時(shí)注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷。37MRI檢查37精制課件第37頁，共54頁。軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全撕裂。38MRI檢查38精制課件第38頁，共54頁。MRA檢查A 下脛腓前韌帶慢性撕裂，軸

12、位T1-W關(guān)節(jié)造影抑脂像顯示： 下脛腓前韌帶彌漫性增厚，腓骨附著點(diǎn)部分撕裂。B 軸位T1-W關(guān)節(jié)造影顯示：下脛腓前韌帶腓骨止點(diǎn)斷裂。3939精制課件第39頁，共54頁。下脛腓前韌帶（A）和跟腓韌帶完全斷裂(B,C)，下脛腓后韌帶部分?jǐn)嗔?A,C)。腓骨長短肌腱40MRA檢查40精制課件第40頁，共54頁。治療PARTFOUR4141精制課件第41頁，共54頁。對(duì)大部分單發(fā)的脛腓聯(lián)合韌帶損傷可以通過保守治療獲得治愈。William 等人建議采取三階段治療方法。 階段 I，踝關(guān)節(jié)制動(dòng)以保護(hù)踝關(guān)節(jié)，并行止痛，消腫等對(duì)癥治療，此時(shí)踝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行有限負(fù)重（POLICE 原則）； 階段 II，患者疼痛和腫

13、脹好轉(zhuǎn)，可以在控制疼痛基礎(chǔ)上進(jìn)行行走，包括力量和本體感覺的鍛煉，從低強(qiáng)度重復(fù)鍛煉逐漸進(jìn)展為高強(qiáng)度重復(fù)鍛煉，若患者無需恢復(fù)原先的體育運(yùn)動(dòng)水平，可在該階段鍛煉至無癥狀期； 階段 III，需恢復(fù)原先體育運(yùn)動(dòng)水平的患者需進(jìn)入第三階段鍛煉，包括嚴(yán)格的力量訓(xùn)練，和從事運(yùn)動(dòng)相關(guān)的特異性動(dòng)作鍛煉。若存在脛腓骨脫位或者存在持續(xù)癥狀，則進(jìn)行手術(shù)治療可以獲得較保守治療更好的效果。治療原則4242精制課件第42頁，共54頁。治療原則 內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。術(shù)中在固定內(nèi)、外踝

14、骨折后，向外牽拉腓骨，若外移34mm者；距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓脫位。 4343精制課件第43頁，共54頁。固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。透視下鉗夾復(fù)位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向脛骨擠壓。如果復(fù)位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，清理內(nèi)側(cè)間隙后再復(fù)位。44準(zhǔn)確復(fù)位是治療的關(guān)鍵復(fù) 位44精制課件第44頁，共54頁。傳統(tǒng)上建議在踝關(guān)節(jié)最大背屈位固定下脛腓聯(lián)合，避免擠壓過緊，復(fù)位不良，影響踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。然而，Tornetta認(rèn)為這是不必要的。只要復(fù)位準(zhǔn)確就不會(huì)出現(xiàn)擠壓過緊的情況。確保下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵。Tornetta JBJS 200145下脛腓聯(lián)合的固定45精制課件第45頁

15、，共54頁。單螺釘3 皮質(zhì)單螺釘4 皮質(zhì)雙螺釘6 皮質(zhì)雙螺釘8 皮質(zhì)46下脛腓聯(lián)合的固定方式46精制課件第46頁，共54頁。內(nèi)固定螺釘?shù)臄?shù)量：一個(gè)vs兩個(gè), 3.5mm螺釘vs4.5mm螺釘。 內(nèi)固定的皮質(zhì)數(shù)目：三皮質(zhì)vs四皮質(zhì)。內(nèi)固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置：推薦在背屈位固定下脛腓。Tornetta 認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。取內(nèi)固定的時(shí)間47下脛腓聯(lián)合韌帶損傷治療的爭議點(diǎn)47精制課件第47頁，共54頁。直接縫合螺釘固定螺釘+墊片固定48特殊類型損傷的治療48精制課件第48頁，共54頁。后踝撕脫骨折的拉力螺釘固定49損傷機(jī)制49精制課件第49頁，共54頁。對(duì)于不明確的下脛腓損傷，術(shù)中應(yīng)該檢查其穩(wěn)定情況。50損傷機(jī)制50精制課件第50頁，共54頁。51彈性固定51精制課件第51頁，共54頁。52損傷治療決策推薦52精制課件第52頁，共54頁。盡管目前研究脛腓聯(lián)