小兒個體化麻醉方案新試卷教案

1、 9/9小兒病人個體麻醉方案麻醉前訪視：詢問病史：應重點了解患兒當前的病情、診斷及治療，以確定手術時間及難易程度。同時，應熟悉患兒既往病史、家族史、麻醉手術史、過敏史，了解患兒近期有無發(fā)熱、上呼吸道感染、肺炎、哮喘、打鼾、呼吸睡眠暫停等呼吸系統(tǒng)病史；嬰幼兒手術還應了解妊娠與分娩情況、有無早產(chǎn)等，循環(huán)系統(tǒng)應重點詢問患兒有無紫紺、蹲坐、氣短、喂養(yǎng)時出汗等癥狀，有無心肌炎、先天性心臟病等病史。了解患兒有無抽搐、癲癇、發(fā)育遲緩等神經(jīng)系統(tǒng)病變。了解患兒近期有無嘔吐、腹瀉，有無肝炎、貧血、出血異常等病史。詢問家族史時應重點了解有無惡性高熱史，重視患兒的過敏史。體格檢查(1)一般情況：觀察患兒精神狀態(tài)、有無

2、發(fā)育缺陷畸形、營養(yǎng)狀況、皮膚顏色、消瘦或過度肥胖等，有助于疾病診斷及患兒對麻醉藥物耐受的判斷。(2)頭頸部檢查：檢查有無顱面部發(fā)育畸形(如小頜畸形)、張口及下頜活動障礙、頸部活動受限等導致氣道管理困難的病變；檢查有無牙齒松動，避免牙齒損傷與誤吸。(3)呼吸系統(tǒng)：觀察患兒呼吸頻率、深度、形式，確定有無呼吸道不暢；聽診雙肺呼吸音，檢查有無干濕性音、哮鳴音等呼吸道疾病體征。(4)循環(huán)系統(tǒng)：首先檢查心率與血壓，小兒的心率和血壓正常值隨年齡的增長而不同；聽診心臟，排除合并心臟疾患，必要時結(jié)合心電圖、超聲心動確診。實驗室檢查：小兒擇期手術常規(guī)行血常規(guī)和凝血四項檢查。困難氣道小兒困難氣道較成人少見，對預計困

3、難插管的患兒，麻醉前應開放靜脈通道；手術前應準備好各種困難插管設備，包括纖維支氣管鏡、光棒、各型喉罩、氣管導管、微創(chuàng)環(huán)甲膜切開裝置、氣管切開包等，應有能完成氣管切開術的外科醫(yī)生在場并做好手術準備。具備以上條件，才能開始麻醉或喉鏡檢查。呼吸系統(tǒng)問題 兒童經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染，但通常輕度的上呼吸道感染，如癥狀僅表現(xiàn)為流鼻涕而不伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或病情不允許推遲手術可考慮實施麻醉。如患兒有較重的咳嗽、喘鳴或發(fā)熱，身體情況較差，有可能引起下呼吸道感染，則必須取消手術。對有哮喘病史的患兒，應盡量避免在上呼吸道感染期問或哮喘尚未治愈時手術。對于確診先天或繼發(fā)心臟病的患兒，完整的病史與詳細的體檢非常重要

4、，應充分了解患兒的心臟解剖與血流動力學特點、疾病嚴重程度、病理生理改變、患兒目前心功能狀態(tài)等，與兒科醫(yī)生一起確定患兒接受手術麻醉的最佳時機，注意預防患兒術中可能出現(xiàn)的氣體栓塞或血栓，間隔缺損或瓣膜病的患兒應注意預防口腔或呼吸道手術引起的亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。神經(jīng)肌肉疾病包括進行性肌病、肌營養(yǎng)不良、代謝性肌病、神經(jīng)肌肉接頭功能障礙等，一方面某些肌病與惡性高熱發(fā)病相關，另一方面肌病患兒應用琥珀膽堿后可能發(fā)生危及生命的高鉀血癥，應引起麻醉醫(yī)生足夠重視，此類患兒禁忌使用琥珀膽堿。癲癇患兒應詳細了解患兒病史，癲癇是否控制、最后一次發(fā)作時間、發(fā)作類型、當前治療藥物等，抗癲癇藥物治療應持續(xù)至手術當日早晨，同

5、時注意抗癲癇藥物的副反應及與麻醉藥物的相互作用。小兒病情變化迅速，無論采用何種麻醉方法，麻醉前應按全身麻醉將可能用到的物品準備齊全。球囊選擇標準一般為：新生兒500mL，15歲750 mL，510歲1000 mL，10歲以上2000mL。給藥途徑靜脈注射：任何情況下靜注是最肯定的途徑。肌肉注射：效果較不肯定。氣管內(nèi)注射：氣管內(nèi)注射是有用的緊急途徑（如心肺復蘇時）。直腸內(nèi)：4歲以下小兒比其他途徑吸收較難肯定。口服：可應用口服術前藥及術后鎮(zhèn)痛藥，無痛苦但效果較不肯定。氣管導管氣管導管(ID)=年齡(歲)/4+4.0氣管導管經(jīng)口插入長度(cm)=年齡(歲)/2+12氣管導管經(jīng)鼻插入長度(cm)=年齡

6、(歲)/2+1530kg 15-20ml 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適用于5歲以上小兒的下腹部及下肢手術，穿刺間隙選擇L4-5或L3-4。小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥劑量丁卡因布比卡因利多卡因體重（mg/kg）0.20.22年齡（mg/歲）0.80.88脊柱長度（mg/cm）0.150.12-0.150.8臂叢神經(jīng)阻滯年齡(歲）藥量（ml）1 313 6946 91179 14201012 21251315 2835臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥常用：1）利多卡因10mg/kg,濃度為0.75%-1.5%,于藥液中加入腎上腺素。鎮(zhèn)痛藥效可超過2小時。2）丁卡因2mg/kg,濃度為0.1%-0.2%,可維持藥效150min。

7、3）布比卡因3mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效時間較長。麻醉準備術前禁食不同月齡小兒術前禁食時間。小兒術前禁食時間固體食物、牛奶糖水、果汁6個月以下 426-36個月6336個月以上83麻醉前用藥常用的麻醉前用藥主要有咪達唑侖、地西泮、嗎啡、芬太尼及阿托品，具體如下。 小兒術前用藥方法與劑量藥物口服（mg/kg）肌肉注射（mg/kg）靜脈注射直腸給藥咪達唑侖0.25-0.50.10.05-0.1mg/kg0.5mg/kg地西泮0.1-0.2嗎啡0.1-0.30.1-0.2芬太尼0.005-0.015氯胺酮 3-6 2-4 5-10mg/kg阿托品0.02-0.04 0.020.02m

8、g/kg麻醉誘導吸入誘導：吸入全麻藥小兒肺泡吸入全麻藥濃度增高比成人快。年齡越小，攝取麻醉藥進入肺泡越快。足夠的麻醉深度應能抑制喉反射和達到喉及咽部肌肉松弛的程度。選用氟烷和七氟醚能較快完成誘導，故可作為首選。缺點：麻醉誘導慢，易引起氣道阻塞，支氣管痙攣，喉痙攣，呃逆，環(huán)境污染。靜脈誘導：常用藥有異丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮，硫賁妥鈉等。缺點：返流，心血管抑制，呼吸抑制，組織胺釋放等。肌肉松馳藥琥珀膽堿：靜脈注射1mg/kg，但易產(chǎn)生心動過緩，麻醉前可用阿托品預防。阿曲庫銨：靜脈注射0.3-0.6mg/kg,維持15-30分鐘，不引起心血管不良反應，但大劑量可引起組胺釋放。維庫

9、溴銨：靜脈注射0.08mg/kg，維持25-30分鐘。小兒術中輸液1）每小時正常維持量，第一個10公斤4ml/kg，第二個10公斤2ml/kg,第三個10公斤1ml/kg。2）術前禁食禁水所失液量，每小時正常維持量禁食小時。第一小時補充1/2,第二，三小時各補充1/4。3）手術創(chuàng)傷引起的轉(zhuǎn)移和丟失量：淺表手術失液量2ml/kg/h,中手術失液量4ml/kg/h，大手術失液量6ml/kg/h，腹腔大手術失液量可多達10ml/kg/h。術中輸血新生兒血容量80ml/kg,嬰兒血容量75ml/kg，兒童血容量70ml/kg。紅細胞壓積不低于2830是安全的。最大允許失血量(MABL)概念指導輸血輸液

10、。術前測定患兒紅細胞壓積(HCT)和估計血容量(EBV)。MABL=EBV(患兒HCT30)/患兒HCT如失血量1/3MABL，而1MABL ，必需輸血制品。血球壓積是衡量是否輸血的一項指標，在心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能正常的情況下，病人能耐受較低HCT(25%-30%)。三個月以內(nèi)嬰兒，其HCT低于35%即應認為貧血，而需要通過輸血保持35%以上。小兒術后常用鎮(zhèn)痛藥靜脈給藥：小兒大手術后，持續(xù)注入嗎啡1040g/kg/h,即能產(chǎn)生充分鎮(zhèn)痛作用。嬰幼兒由于半衰期長，首次注入速度應小于10g/kg/h。硬膜外給藥：有人提出小兒硬膜外間歇給嗎啡的有效安全劑量為：3-7歲1mg,7-10歲1.5mg,

11、10-13歲2mg,稀釋至5ml,一次注入。臨床上根據(jù)需要，每6-8h注入嗎啡30-50 g/kg，很少發(fā)生呼吸抑制。并發(fā)癥及防治循環(huán)系統(tǒng)1) 小兒麻醉期間出現(xiàn)心率減慢具有重要的臨床意義，先應以深麻醉及低氧血癥處理。2)小兒靜脈注射琥珀膽堿后可出現(xiàn)多種類型的心率失常，在嬰幼兒甚至可發(fā)生心搏停止。因此必須首先注射阿托品以防竇性心動過緩，琥珀膽堿應稀釋成510mg/ml.呼吸系統(tǒng)喉梗阻的麻醉引起原因：1）上呼吸道感染期間實施氣管內(nèi)麻醉2）選用的氣管導管過粗3）特殊的手術體位4）手術操作5）過敏喉梗阻臨床表現(xiàn)多發(fā)生在拔管后2小時以內(nèi)，更多在拔管后即刻出現(xiàn)程度不等的吸氣性凹陷，嚴重者出現(xiàn)明顯的“三凹”癥，血氧飽和度下降。直接喉鏡檢查可見喉部充血，水腫。處理1）鎮(zhèn)靜，吸氧2）靜脈注射地塞米松25mg3）局部噴霧：麻黃堿30mg+地塞米松5mg+0.9氯化鈉至20ml。喉痙攣原因：多由于淺麻醉下喉頭局部刺激（機械性或分泌物）所致。處理：一般可經(jīng)吸氧或加深麻醉得到緩解。對于嚴重喉痙攣用面罩加壓吸氧困難者，應及時使用琥珀膽堿，重新氣管插管。返流誤吸原因1）飽胃情況下實施全身麻醉2）對全麻誘導期發(fā)生胃脹氣作不恰當處理。3）硫噴妥鈉，阿托品等藥物致噴門括約肌松弛