體格檢查-肺部檢查-PPT課件

1、體格檢查胸、肺部沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院呼吸科劉放講述的內容與胸部檢查的相關標志胸壁的檢查（包括乳房）肺部的視診肺部的觸診肺部的叩診肺部的聽診呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征胸、肺部的內容胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎組成胸部檢查的內容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心、淋巴結胸、肺部的檢查要求環(huán)境：溫暖 、光線充足體位：坐、臥位順序：視、觸、叩、聽 前胸部、側胸部、后胸部胸、肺部的體表標志自然標志、人為劃線和分區(qū)其意義：正常胸廓內部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影前 胸 壁胸骨: 胸骨柄、胸骨體、 劍突、胸骨角；胸骨角:

2、最重要的標志 第二肋軟骨 氣管分叉 T4（5）胸椎 主動脈弓鎖骨、肋骨(肋軟骨)、肋間隙后 胸 壁脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角: 第7肋間肋間: 11個肋間肋脊角其他標志胸骨上窩鎖骨上(下)窩標志線及分區(qū)前胸:前正中線 鎖骨中線 胸骨上窩鎖骨上窩、下窩側 胸 部腋窩腋前線 腋前線腋后線 后 胸 部后正中線肩胛下角線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū) 肺 與 胸 膜肺和胸膜的界限(體表投影)肺尖: C6/7-T1 鎖骨上緣3cm肺上界:肺外側界: 側胸壁內部肺內側界:(前緣) 心臟絕對濁音界肺和胸膜的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣末)前胸部: 6 肋骨鎖骨中線: 第6肋間隙腋中線: 第8肋間隙肩胛線:

3、 第10肋骨后正中線: 11棘突水平肺葉與葉間裂的體表投影體表標志小結骨骼標志（胸骨角、浮肋、肋間隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直線標志，鎖骨上窩、胸骨上窩。詞匯：manubium sterni, sternal angel, midclavicualr line(MCV), pleura復習題胸骨角標志哪些內容？用什么方法計數(shù)前胸及背部的肋骨或肋間隙？胸壁檢查項目營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、脂肪、肌肉、淋巴結靜脈皮下氣腫胸壁壓痛胸壁檢查項目靜脈曲張: 血流方向 上腔靜脈阻塞: 上 下；皮疹皮下氣腫: 皮下組織有氣體積存 捻發(fā)感/握雪感 見于：氣胸 、縱隔氣腫 、產氣桿菌感染胸壁壓痛：擠壓痛 見于：肋骨損

4、傷、血液病肋間隙 ：回縮 、膨隆 、局部/范圍胸廓的檢查正常形態(tài): 前后徑:橫徑 1: 1.5胸廓的正常形態(tài)胸廓的異常形態(tài)扁平胸: 前后徑: 橫徑 1:2 慢性消耗性疾病: 肺結核桶狀胸: 前后徑:橫徑 1:1胸廓的異常形態(tài)佝僂病胸、漏斗胸 胸廓的異常形態(tài):佝僂病胸 雞胸佝僂病串珠肋膈溝胸廓的異常形態(tài)胸廓一側變形: 膨隆: 大量胸腔積液 氣胸 代償性肺氣腫 平坦/下陷: 肺不張 肺纖維化 胸膜粘連胸廓局部隆起: 心臟 心包積液 胸內/胸壁腫瘤 外傷脊柱畸形引起的胸廓改變胸廓的異常形態(tài)脊柱畸形引起的胸廓改變胸廓的畸形 扁平胸 肺結核 瘦長體形1前后 : 左右正常 桶狀胸 COPD 老年人矮胖體形

5、佝僂病胸(雞胸) 佝僂病 兒童胸廓的畸形桶狀胸扁平胸脊柱后凸脊柱側凸乳房視診主要內容：對稱性大小乳房皮膚乳頭乳暈同時應該觀察腋窩和鎖骨上窩有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕乳房視診 不對稱：一側發(fā)育不全、先天畸形、 囊腫、腫瘤、炎癥等。 紅腫熱痛：急性乳腺炎 潰瘍：乳腺癌、胸壁結核等 皮膚局限性凹陷：乳腺癌早期 皮膚腫脹、橘皮樣：乳腺癌晚期 乳頭內陷：發(fā)育障礙、慢性炎癥、 乳腺腫瘤等 乳頭分泌物：乳腺管病變乳 房 觸 診先健后患，雙臂高舉或雙手叉腰手指并攏，平放，輕向胸壁按壓 滑動四個象限及一個尾部 外上部開始，左側順時針， 右側逆時針1：外上；2：外下；3：內下；4：內上。乳 房 觸 診注意以

6、下的物理征象：硬度與彈性壓痛包塊（部位、大小、數(shù)目、外形、硬度、壓痛、活動度）乳房常見病變乳房紅腫熱痛：急性乳腺炎乳房潰瘍和瘺管：乳腺炎，結核和膿腫乳房腫物或包塊：乳腺癌，纖維瘤，囊 腫，慢性炎癥，結核及乳管堵塞， 脂肪壞死，慢性膿腫等女性乳房萎縮：腎上腺皮質增生男性乳房發(fā)育：腎上腺腫瘤，性腺功能， 肝硬化胸壁、胸廓、乳房小結詞匯：barrel chest, rachitic chest復習題胸壁的檢查內容。正常及病態(tài)胸廓的特點和意義。乳房的視診和觸診內容。肺 部 視 診1.呼吸運動2.呼吸頻率3.呼吸節(jié)律準備工作坐位或仰臥位，充分暴露室內環(huán)境溫暖舒適光線良好1.呼吸運動呼吸運動的原理膈和肋間

7、肌的收縮和松弛胸廓擴大和縮小肺擴張和收縮.吸氣為主動運動,呼氣為被動運動.吸氣和呼氣與胸膜腔內負壓進出肺的氣流胸內壓力有關.1.呼吸運動呼吸運動分類腹式呼吸男性和兒童肺或胸膜疾病(肺炎、重癥肺結核、胸膜炎)胸壁疾?。ɡ唛g神經痛、肋骨骨折)胸式呼吸女性妊娠腹膜炎大量腹水肝脾腫大腫瘤1.呼吸運動異常呼吸運動:吸氣性呼吸困難: “三凹征”(three depression sign),見于氣管阻塞(氣管異物).呼氣性呼吸困難:肋間隙膨脹,見于支氣管哮喘阻塞性肺氣腫.2.呼吸頻率正常靜息狀態(tài)下,16-18次/分.新生兒44次/分,隨年齡增長逐漸減慢.呼吸過速（tachypnea）: 24次/分,見于發(fā)

8、熱疼痛貧血甲亢心衰(T升1,R增加4次/分).呼吸過緩(bradypnea): 5cm）、小范圍(d34cm且靠近胸壁（空洞型肺結核、液化的肺膿腫和肺囊腫）空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑，或張力性氣胸患者，鼓音兼有金屬樣回響空甕音。濁鼓音肺泡壁松弛、含氣量減少（肺不張、肺炎充血期/消散期、肺水腫）8.胸部異常叩診音胸腔積液叩診積液區(qū)濁音、積液區(qū)下部實音中等量積液上界為一弓形線胸 部 叩 診 小 結胸部間接叩診的方法和要領，叩診順序，取何體位？胸部正常叩診音如何分布？肺下界、肺下界移動度叩診方法及其異常的臨床意義。胸部異常叩診音有幾種，見于何種病理情況（各舉一例）？肺 部 聽 診正常呼吸音異常呼吸

9、音附加音(羅音和胸膜摩擦音)語音共振患者體位：坐位或者臥位 檢查順序：肺尖開始，自上而下 前胸 側胸 背部 兩側對稱部位進行對照比較呼吸方式：均勻而平靜地呼吸 自我防護：避免感染呼吸道傳染病1.體位及注意事項聽診的注意事項（1）聽診的注意事項（2）聽診的注意事項（3）聽診的注意事項（4）聽診的注意事項（4）2.聽診內容正常呼吸音( Normal Breath Sounds ) 異常呼吸音( Abnormal Breath Sounds )附加音(羅音和胸膜摩擦音)語音共振支氣管呼吸音 （Bronchial Breath Sound) 肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound

10、) 支氣管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ) 肺2.1正常呼吸音：( Normal Breath Sounds )產生機制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產生的聲音 特點 似抬舌后經口腔呼氣時發(fā)出“ha”的音響 吸氣相 呼氣相（3:1） 吸氣音響比呼氣強，音調高 肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound )分布：正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound )正常差異：呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚

11、薄等有關 肺泡呼吸音( Vesicular Breath Sound )Locations of Normal Sounds產生機制： 兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )特點 吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調較高且較響亮 呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強度較弱，音調較低 吸氣相 = 呼氣相(1:1)支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部胸骨角附近1、2肋間3、4胸椎水平肺尖支氣管肺泡呼吸音（Bron

12、chovesicular Breath Sound )Locations of Normal Sounds特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度 響亮中等 柔和音調高中等低吸呼131131性質管樣吹風聲，但管樣輕柔的吹風聲正常聽診區(qū)域 胸骨柄主支氣管大部分肺野特點 3種正常呼吸音特征的比較正常呼吸音示意圖異常肺泡呼吸音 -肺泡呼吸音減弱或消失 -肺泡呼吸音增強 異常支氣管呼吸音 異常支氣管肺泡呼吸音2.2異常呼吸音(Abnormal Breath Sounds)肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動受限 呼吸肌疾病 支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全 ：胸腔積液、氣胸腹部疾病2.2異常肺泡呼吸音(A

13、bnormal Vesicular Breath Sounds)左側包裹性胸腔積液左側自發(fā)性氣胸左主支氣管中央型肺癌肺泡呼吸音增強 雙側肺泡呼吸音增強 ：機體需氧量增加：如跑步；發(fā)高燒；代謝亢進 缺氧興奮呼吸中樞 ：貧血血液酸度增高刺激呼吸中樞 ：2.2異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)肺泡呼吸音增強 一側肺泡呼吸音增強 一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強 異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)呼吸音延長 下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄 肺組織彈性減退，使呼氣的驅動力減弱

14、：慢性阻塞性肺氣腫異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)斷續(xù)性呼吸音 肺內局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)粗糙性呼吸音 為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄、使氣流進出不暢所形成異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)臨床意義 肺實變：大葉性肺炎實變期 肺內有大空洞：肺膿瘍、空洞型肺結核 壓迫性肺不張 ：胸腔積液異常支氣管呼吸音(管樣呼吸音) (Tubular Bre

15、ath Sound)肺實變（胸片）肺實變(CT)左肺內大空洞：空洞必須與支氣管官腔相通壓迫性肺不張：聲音要弱要遙遠病變處在肺實變區(qū)較小且與正常肺組織摻雜存在 實變位置較深被正常肺組織遮蓋 異常支氣管肺泡呼吸音 (Abnormal Bronchovesicular Breath Sounds)男性，20歲 主訴：呼吸困難1周 入院體格檢查：肺部的體征如下： 視診：左側胸廓飽滿、左側呼吸運動減弱 觸診：左側胸廓擴張度減小，觸覺語顫減弱 叩診：左下肺濁音 聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣 管呼吸音典型的病歷案例胸片提示左側胸腔積液2.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音2.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩

16、擦音啰音2.3.1、濕啰音（水泡音）：產生機理：氣體通過稀薄液體、氣流沖擊腔內液體、小支氣管壁吸氣時突然張開；分類： 音響強度： 響亮性、非響亮性 管徑與腔內滲出物： 大、 中、 小 2.3.1濕啰音的特點斷續(xù)、短暫吸氣相（末）明顯部位恒定（易變性?。┒鄻有?（大、中、?。┮娪冢簹獾阑驅嵸|炎癥 空洞 肺水腫 濕啰音產生的機理2.3.2干啰音機理；氣道狹窄湍流；粘稠分泌物振動；管腔內有侵入物/受壓。2.3.2.1、干啰音的特點持續(xù)時間長樂音樣、音調高呼氣相出現(xiàn)增強易變性：部位、數(shù)量2.3.2.2、干啰音的分類高調干啰音：哨笛音、飛箭音 用力呼氣上升 主要發(fā)生于小支氣管、細支氣管 見于：哮喘、嚴重

17、氣道痙攣、局限性 病變低調干啰音：鼾音 主要發(fā)生于氣管、主支氣管干啰音發(fā)生部位與病變雙側性 支氣管哮喘 慢支炎 心源性哮喘局限性 支氣管內膜結核 腫瘤 異物干啰音發(fā)生的機制示意圖典型的羅音濕羅音：大濕羅音 大中濕羅音 中濕羅音 支氣管呼吸音伴大濕羅音干羅音：呼氣相哮鳴音 吸氣相哮鳴音 雙相哮鳴音 中濕羅音伴有呼氣相哮鳴音2.3.3、捻發(fā)音機理: 閉陷的肺泡在吸氣末張開特點: (深)吸氣末，捻發(fā)樣意義： 肺泡病變、特發(fā)性肺間質纖維化（IPF）、也可以見于正常的老年人等2.3.4、語音共振產生機理： 喉部發(fā)出聲音（yi） 氣管 支氣管 （含糊 低沉）聽診器 胸壁 肺泡正常： 氣管、主支氣管強 ；肺

18、底弱 減弱： 支氣管阻塞、胸腔積液、胸壁水腫、肺氣腫 語音共振的分類支氣管語音：強度 、清晰度 肺實變胸語音：更強、更響亮 、語音清晰 大范圍的肺實變羊鳴音：語音強度 、性質改變（yi a）、 中等量胸腔積液上方 肺實變少量積液耳語音：耳語音調yi 清晰 肺實變 語音共振2.3.5、胸膜摩擦音機理： 粗糙的胸膜 呼吸時摩擦 軟物件 摩擦樣音特點：前下側胸壁最明顯（57 肋間）： 動 度最大、深吸氣末 、 屏氣時消失、緊壓 、易變性（與咳嗽無關）臨床意義：纖維素性胸膜炎（無明顯積液） 、 胸膜增厚(腫瘤)胸膜摩擦音特殊的檢查方法硬幣叩擊征： 方法：叩擊硬幣 同側背部、金屬音調的鼓音； 見于：氣胸

19、患者。 搔刮聽診法、屏氣試驗呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征大葉性肺炎病因：肺炎鏈球菌病理：充血期 、實變期、消散期癥狀：受涼、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰體征：視診、觸診、叩診、聽診癥狀患者多為青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為其誘因；起病多急驟，先有寒戰(zhàn)，繼則高熱，體溫可達3940，常呈稽留熱，患者訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳鐵銹色痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉.體征呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聽及捻發(fā)音。實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音

20、或實音，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聽及胸膜摩擦音。消散期時，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡簦夤芎粑粢嘀饾u減弱，代之以濕性啰音，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。慢性阻塞性肺疾病COPD：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。起病潛隱，發(fā)展緩慢，晚期每發(fā)展為肺動脈高壓和肺心病。病因較為復雜，多與長期吸煙，反復呼吸道感染，長期接觸有害煙霧粉塵，大氣污染，惡劣氣象因素，機體的過敏因素，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經功能失調等有關。主要病變?yōu)橹夤莛つこ溲⑺[，腺體分泌增多，引起支氣管管腔變小，后期支氣管黏膜萎縮，支氣管平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細支

21、氣管和肺泡膨脹和過度充氣。癥狀主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個月以上，晨間咳嗽加重伴咳白色黏液或漿液泡沫痰，量多，當合并感染時，則呈膿性。患者常覺氣短，胸悶，活動時明顯，并隨病情進展而逐漸加重。體征早期可無明顯體征。急性發(fā)作時常可有散在的干、濕啰音，多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽到較多的干啰音，并伴呼氣延長。當有阻塞性肺氣腫時，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共振減弱。雙肺叩診呈過清音，肺下界下降，并移動度變小。心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長，雙肺底時可聽到濕啰音。支氣管哮喘支氣管哮喘：是以變態(tài)

22、反應為主的氣道慢性炎癥，其氣道對刺激性物質具有高反應性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發(fā)作時支氣管平滑肌痙攣、黏膜充血水腫，腺體分泌增加。癥狀 多數(shù)患者在幼年或青年期發(fā)病，多反復發(fā)作，發(fā)病常有季節(jié)性。發(fā)作前常有過敏原接觸史，或過敏性鼻炎癥狀，如鼻癢、噴嚏、流涕或干咳等黏膜過敏先兆，繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時數(shù)小時，甚至數(shù)日，發(fā)作將停時，?？瘸鲚^多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作逐漸緩解?體征緩解期患者無明顯體征。發(fā)作時出現(xiàn)嚴重呼氣性呼吸困難，患者被迫端坐，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸動度變小，語音共振減弱，叩診呈過清音。兩肺滿布

23、干啰音。反復發(fā)作病程較長的患者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，并出現(xiàn)相應的癥狀和體征。胸腔積液胸腔積液(pleural efftlsion)為胸膜毛細血管內靜水壓增高(如心力衰竭等)，膠體滲透壓降低(如肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥)或胸膜毛細血管壁通透性增加(如結核病、肺炎、腫瘤等)所致的胸膜液體產生增多或吸收減少，使胸膜腔內積聚的液體較正常為多。此外，胸膜淋巴引流障礙和外傷等亦可引起胸腔積液或積血。胸腔積液的性質按其病因的不同可分為滲出液和漏出液兩種。癥狀胸腔積液少于300ml時癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側胸疼，于吸氣時加重，患者喜患側臥位以減少呼吸

24、動度，減輕疼痛。當積液增多時，胸膜臟層與壁層分開，胸痛可減輕或消失。胸腔積液大于500ml的患者，常訴氣短、胸悶，大量積液時因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)發(fā)紺。此外，除胸腔積液本身所致的癥狀外，視病因的不同，患者常有其他基礎疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起的滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，如為非炎癥所致的漏出液者，則常伴有心力衰竭、腹水或水腫等癥狀。體征少量積液者，常無明顯體征，或僅見患側胸廓呼吸動度減弱。中至大量積液時，可見呼吸淺快，患側呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖搏動及氣管移向健側，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積

25、液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后上方的Garland三角，積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者，則叩診為實音。積液區(qū)呼吸音和語音共振減弱或消失。積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎的患者?？陕牭叫啬つΣ烈?。氣胸氣胸(Fmeumothorax)是指空氣進入胸膜腔內而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結核或肺表面胸膜下肺大泡導致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內氣體進入胸膜腔而形成氣胸，謂之自發(fā)性氣胸。用人工方法將過濾的空氣注入胸膜腔，以診治疾病者為人工氣胸。此外，胸部外傷所引起者，稱為外傷性氣胸。癥狀持重物、屏氣和劇烈運動或咳嗽常為其誘因?；颊咄桓幸粋刃赝?，進行性呼吸困難，不能平臥，或被迫健側臥位，患側朝上以減輕壓迫癥狀。可有咳嗽，但無痰或少痰。小量閉合性氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時后可逐漸平穩(wěn)。大量張力性氣胸者，除嚴重呼吸困難外，尚有表情緊張，煩躁不安，大汗淋漓，脈速，虛脫，發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。體征少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多