母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表 (2)

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表（婚前保健服務(wù)）被申請機關(guān)：申請單位：地 址：機構(gòu)類別：所有制形式： 總床位數(shù)： 其中計劃生育病床位數(shù)：申請技術(shù)服務(wù)項目提交文件目錄：（1）（2）（3）（4）（5） 申請單位： （章） 年 月 日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書（婚前保健服務(wù)）申請單位 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要負責人）登 記 號（醫(yī)療保健機構(gòu)代碼）機構(gòu)性質(zhì)受理日期 年 月 日批準文號 字（ ） 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證(計劃生育技術(shù)服務(wù))時專用。 2醫(yī)療機構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件及市區(qū)縣衛(wèi)

2、生局的有關(guān)規(guī)定填寫。 3表(一)隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填寫一個號碼。 4表(一)所有制形式：在后面的擴號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填寫一個號碼。 5表(一)服務(wù)對象：填寫要求同4。 6表(一)法定代表人：醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 7表(二)：在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“”方式填報。凡在第一級科目下設(shè)置二級學科(專業(yè)組)的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科(專業(yè)組)的，只填報到一級服務(wù)科目。 8表(三)：在科室設(shè)置情況表中，如有相應(yīng)的科室請詳細填寫各項內(nèi)容。 9表(四)

3、：在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。 10表(五)：此表只填寫從事婚前保健服務(wù)且取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的技術(shù)人員。 11表(六)：醫(yī)療保健機構(gòu)按照北京市婚前保健工作規(guī)范規(guī)定的裝備標準，逐項填寫。（一）醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級： 級 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）中外合資合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、關(guān)系 地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他9.1部隊9.2高校9.3廠礦、企業(yè) （ ）主管單位名稱服

4、務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員 （ ）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別 男女主要負責人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學歷最高學歷服務(wù)方式 門診 住院 社區(qū)母嬰保健 其他總床位數(shù) 備注（二）醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科06.內(nèi)科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08眼科01.05婦女營養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09.耳鼻咽喉科01.07其它10.口腔科02.兒童保健科02.01集體兒

5、童保健11.皮膚科02.02兒童生長發(fā)育02.03兒童營養(yǎng)12.精神科02.04兒童心理行為02.05兒童五官保健13.傳染科02.06兒童康復02.07其它14.麻醉科（手術(shù)科）03.婚檢?？?5.醫(yī)學檢驗科03.01男性婚檢15.01常規(guī)檢驗03.02女性婚檢15.02生化檢驗15.03內(nèi)分泌檢驗04.婦產(chǎn)科15.04臨床免疫04.01婦科15.05遺傳檢驗：細胞檢驗04.02產(chǎn)科 分子檢驗04.03計劃生育15.06其它04.04內(nèi)分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其它17.醫(yī)學影像科05.兒科17.01X線診斷專業(yè)05.01新生兒急救17.02超聲診斷專業(yè)05.02小兒傳染病

6、17.03心電診斷專業(yè)05.03小兒消化17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.04小兒呼吸17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.05小兒心臟病17.06其它05.06小兒腎病05.07小兒血液病18.中醫(yī)科05.08小兒神經(jīng)病學05.09小兒內(nèi)分泌19.其他05.10小兒遺傳學05.11小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治病05.13其他 （三）開展婚前保健服務(wù)科室設(shè)置情況科室名稱有（劃）面積（m2）在編在崗人員人數(shù)技術(shù)職稱男女正主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士男性婚前醫(yī)學檢查室女性婚前醫(yī)學檢查室內(nèi) 科 診 室宣 教 室咨 詢 室資 料 室檢 驗 科其他輔助科室備注（四）人員情況職工總數(shù) 其中

7、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 人男 人女 人男 人女 人男 人女 人男 人女 人男 人婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員（五）從事婚前保健服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員情況

8、姓名性別年齡文化程度職稱職務(wù)醫(yī)學院校何年何月何日畢業(yè)從事專業(yè)婚檢專業(yè)崗位醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書（有劃）專業(yè)年月年月（六）婚前保健服務(wù)基本裝備情況科 室 基本裝備名稱有無(劃)齊 全備注分診室登記桌、身高體重計、血壓計、聽診器、宣傳版、資料柜、體檢表、化驗單、登記本 女婚檢室診查桌椅、婦科檢查床、器械桌、屏風、洗手池、婦科檢查器械、 手套、臀墊、潤滑劑、 玻片、生理鹽水、滴管、棉簽、 顯微鏡、聽力及視力檢測儀器 (色譜儀、視力表、音叉) 消毒物品、紫外線燈、浸泡槽、污物桶男婚檢室診查桌、診查床、器械桌、 屏風、洗手池、手套、 指套、潤滑劑、手電筒、 玻片、消毒物品、棉簽、 睪丸和陰莖測量用具、 聽力

9、及視力檢測儀器 (色譜儀、視力表、音叉)、污物桶內(nèi)科診室診查桌、診查床、聽診器、 血壓計、叩診錘 宣教室有關(guān)生殖健康知識的掛圖、模型、放像設(shè)備 咨詢室電話、計算機及咨詢軟件、 宣傳畫冊、避孕藥具及 男女生殖器官模型、圖片 資料室檔案管理及進行計算機處理的設(shè)備其他輔助科室X光機、B型超聲、 心電圖、乳腺透照儀 （七）提交文件、證件和上級主管部門意見申請婚前保健服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意 見 年 月 日（章）（八）審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批審 查人 員意 見 簽字 年 月 日主管部門意見 簽字 年 月 日局 長核 批 簽字 年 月 日(九)核準登記事項登記號（醫(yī)療保健

10、機構(gòu)）：醫(yī)療保健機構(gòu)： 類別：地址： 郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：總床位： 張業(yè)務(wù)用房總面積： m2 婚前保健科室設(shè)置：婚前保健科室設(shè)備： 分診室 有 無 m2 分診室 齊全 不齊全 女婚檢室 有 無 m2 女婚檢室 齊全 不齊全 男婚檢室 有 無 m2 男婚檢室 齊全 不齊全 內(nèi)科診室 有 無 m2 內(nèi)科診室 齊全 不齊全 宣教室 有 無 m2 宣教室 齊全 不齊全 咨詢室 有 無 m2 咨詢室 齊全 不齊全 資料室 有 無 m2 資料室 齊全 不齊全 檢驗室 有 無 m2 檢驗室 齊全 不齊全 其他輔助科室 有 無 m2 其他輔助科室 齊全 不齊全婚前保健技術(shù)人員： 共 人 其中：女婚檢醫(yī)師 人 男婚檢醫(yī)師 人 內(nèi)科醫(yī)師 人 主檢醫(yī)師 人 咨詢 人 宣教 人