放射檢查常見緊急情況及救治(ppt-57頁)課件

1、放射檢查常見緊急情況及救治安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科張泓Radiology and the Emergency Department We Should Talk!Radiologist ToEmergency physician clear clinical History indication for ExaminationEmergency physician ToRadiologistconcise report (relevant positive and negative findings)deliver report timely Strong ED-Radiology Co

2、mmunication is Crucial to Patient Care 內(nèi)容與造影劑有關(guān)的不良反應(yīng)識別與診斷急救措施造影劑種類硫酸鋇制劑 口服水溶性碘劑消化道、消化腺增強(qiáng)CT對比劑消化道MRI對比劑 碘造影劑 從無機(jī)碘到有機(jī)碘 從一碘、二碘至三碘 從離子型到非離子型不良反應(yīng)及其發(fā)生機(jī)制不良反應(yīng)不良反應(yīng)包括：副作用毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)致畸作用 副作用副作用：指在使用常規(guī)劑量的藥物時(shí)，伴隨出現(xiàn)的與目的無關(guān)而又必然發(fā)生的作用。隨著新型造影劑使用，副作用發(fā)生較少，多數(shù)對生命無大礙、且可逆。但，需預(yù)先告知和防范！毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)是指藥物引起機(jī)體比較嚴(yán)重的功能紊亂，甚至造成器官組織病

3、理變化的一種比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。與用藥劑量過大或用藥時(shí)間過長有關(guān)與受檢查者基礎(chǔ)肝、腎功能有關(guān) 需事先詳盡了解！過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)也叫變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如搔癢、各種類型的皮疹、蕁麻疹，甚至過敏性休克或死亡。與藥物本身的藥理性質(zhì)無關(guān)與藥物劑量也沒有直接關(guān)系 防不勝防需隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對！特異質(zhì)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)：指極少數(shù)人應(yīng)用某些藥后產(chǎn)生與藥理作用毫不相關(guān)的反應(yīng)。反應(yīng)與藥之間有確定的對應(yīng)關(guān)系，如葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥患者，應(yīng)用某些氧化性藥物后即可導(dǎo)致溶血。需事先了解病史！過敏反應(yīng)病因病因 作為致敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種蛋白、多糖類、藥物（抗生素、局

4、麻藥、激素、解熱藥等）注射引起的反應(yīng)較口服多而且嚴(yán)重病理生理致敏原進(jìn)入體內(nèi)機(jī)體產(chǎn)生IgEIgE吸附于小血管周圍的肥大細(xì)胞機(jī)體致敏致敏原再次進(jìn)入體內(nèi)抗原抗體反應(yīng)，刺激肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)微動脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張微循環(huán)淤血、回心血量減少毛細(xì)血管通透性增加，有效血容量減少過敏性休克為型變態(tài)反應(yīng)過敏反應(yīng)分型輕度過敏反應(yīng)：局限性蕁麻疹、皮膚搔癢、流涕、惡心、嘔吐、多汗、咳嗽、眩暈；此型癥狀大多為一過性，可自行緩解，無需特殊治療；應(yīng)當(dāng)警惕上述癥狀也可能是患者重度過敏反應(yīng)的前兆，需要嚴(yán)密觀察病情變化。過敏反應(yīng)分型中度過敏反應(yīng)：劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸

5、困難、心悸、心動過速或心動過緩、輕度和暫時(shí)性低血壓、腹痛；應(yīng)積極、快速治療（可給予激素、腎上腺素、組胺H1受體拮抗劑、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物）。過敏反應(yīng)分型重度過敏反應(yīng)：致命性心律失常（如室性心動過速）、顯著的低血壓、顯著的支氣管痙攣或喉頭水腫、急性肺水腫、驚厥、昏迷、休克；此型發(fā)生率極低，但如未能及時(shí)識別、及時(shí)搶救，死亡率極高。重度過敏反應(yīng)過敏性休克呼吸道梗阻心搏驟停必須及時(shí)采取搶救措施，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇，以挽救患者生命。病理生理特征外周血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，毛細(xì)血管床容積迅速擴(kuò)大，通透性增加，大量血漿外滲，有效循環(huán)血容量不足心輸出量明顯下降休克、肺水腫伴有喉頭水腫、支氣管痙攣重度過敏反應(yīng)的識別猝然發(fā)生：

6、約半數(shù)患者在接受病因抗原（如造影劑注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。重度過敏反應(yīng)的識別 皮膚粘膜表現(xiàn)： 過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。 呼吸道梗阻癥狀： 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一?；颊叱霈F(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。重度過敏反應(yīng)的識別循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 是本癥最明顯的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一。病人先有心悸、出汗、面色蒼

7、白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。 意識方面的改變： 先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直。其它癥狀： 比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。分期程度血壓脈搏尿量皮膚粘膜色澤神志缺血性缺氧期代償期可正常細(xì)速減少蒼白煩躁不安淤血性缺氧期失代償期降低細(xì)弱少尿發(fā)紺表情淡漠微循環(huán)衰竭期不可逆期測不出摸不清無尿出現(xiàn)淤斑意識模糊重度過敏反應(yīng)的識別診斷首先要肯定休克的存在，其次明確為過敏引起注射或應(yīng)用某種藥物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)既往有類似

8、過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史有過敏性休克的臨床表現(xiàn) 鑒別診斷感染性休克 有感染中毒表現(xiàn)心源性休克 有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等病史低血容量性休克 有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史神經(jīng)性休克 有腦、脊髓損傷史血管迷走性暈厥 有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至?xí)炟剩脚P后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象識別流程察言觀色、看反應(yīng)：皮膚色澤？意識障礙？呼吸困難？危重程度判斷：一般不良反應(yīng) & 過敏反應(yīng)？血壓心電表現(xiàn)26治療通則一般治療特殊藥物治療對癥治療治療一般治療立即停用或清除過敏原靜脈通路（保留/建立）吸氧保溫監(jiān)護(hù)：生命體征吸氧氧療的作用：提高PaO2與PaO2，使組織缺氧得到改

9、善。氧療的方法:（1）鼻導(dǎo)管吸氧 （2）簡易呼吸氣囊 （3）空氣稀釋面罩 （4）高壓氧療 （5）機(jī)械通氣時(shí)的氧療開放氣道仰頭抬頦法暢通呼吸道液體復(fù)蘇立即停止致敏藥物輸入！換上哪一瓶液體？復(fù)方氯化鈉注射液500ml （乳酸林格氏液）藥物治療腎上腺素腎上腺皮質(zhì)激素血管活性藥物抗組胺藥腎上腺素不主張心內(nèi)注射（易引起氣胸、心肌損傷）中心靜脈注射1mg(1次/35min重復(fù))氣管內(nèi)注射23mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時(shí)間與靜注相似兒童：骨髓腔內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松 1020mg，或氫化考的松 200400mg，或甲基強(qiáng)的松龍120240mg。預(yù)防甲基強(qiáng)的松龍，于使用造影劑前24小時(shí)，12小

10、時(shí)分別口服40毫克 靜脈給藥：強(qiáng)的松龍或甲基強(qiáng)的松龍，250毫克，于使用造影劑前30分鐘靜脈注射?？菇M胺藥具有和肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細(xì)胞?？勺们檫x用苯海拉明 每次0.5mg/kg肌注異丙嗪 每次1mg/kg肌注或靜注，每日23次血管活性藥物多巴胺去甲腎上腺素阿拉明先補(bǔ)液擴(kuò)容針對呼吸道梗阻的急救流程過敏性喉頭水腫、聲帶水腫喉梗阻細(xì)導(dǎo)管插環(huán)甲膜穿刺腎上腺素糖皮質(zhì)激素抗組胺藥解除機(jī)械梗阻藥物治療氣管切開心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持高級生命支持自主循環(huán)恢復(fù)后綜合征的治療基礎(chǔ)生命支持（BLS）胸外按壓氣道管理（開放氣道）人工呼吸電擊除顫按壓位置高質(zhì)量胸外按壓足夠

11、的速率和幅度進(jìn)行按壓按壓速率至少為每分鐘 100 次成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒大約為 4厘米，兒童大約為5厘米）保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷開放氣道疑似頸椎損傷“推舉下頜法”人工呼吸電擊除顫心搏驟停主要心電圖表現(xiàn)？什么情況下除顫？ 室顫 無脈電活動心室停搏室顫、室速是非同步電除顫的最適應(yīng)癥對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過 3 min，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行不間斷心肺復(fù)蘇。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器。

12、電極位置因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置可以根據(jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫除顫能量成人雙相波：200J單相波：360J如不熟悉：默認(rèn)能量200J兒童首次 2 J/kg第二次可以 4 J/kg急救措施及流程Step1: 請第一時(shí)間通知急診科醫(yī)師Step2: 嚴(yán)重情況下通知麻醉科醫(yī)師Step3: 通知要求檢查的科室或個(gè)人Step4: 向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報(bào)轉(zhuǎn)運(yùn)安置合適體位持續(xù)呼吸、循環(huán)支持嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵韧ㄖ嚓P(guān)科室做好

13、搶救準(zhǔn)備常態(tài)管理和預(yù)防預(yù)防措施 遵循原則：使用藥物的禁忌癥和相對禁忌癥密切觀察： 篩選高?；颊咦龊脩?yīng)急預(yù)案以硫酸鋇制劑為例鋇餐檢查禁忌癥 消化道穿孔 食管氣管瘺 先天性食管閉塞 結(jié)腸梗阻 咽麻痹牢牢把握禁忌癥，不僅僅是臨床醫(yī)師的責(zé)任！高危人群有造影劑過敏史過敏體質(zhì)，如：濕疹、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、哮喘、食物及花粉過敏甲亢，甲狀腺腫嚴(yán)重心血管病患（如心功能不全、冠脈硬化、近期心梗、長期心率不齊和嚴(yán)重高血壓等）高危人群體弱、脫水嚴(yán)重腎臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重肺部疾患（呼吸功能不全、肺動脈高壓和肺栓塞等）高危人群腦損傷（新近腦血管損傷、驚厥、顱腦外傷）嗜鉻細(xì)胞瘤（有高血壓危象之危險(xiǎn)）65歲老人

14、，嬰、幼兒過度焦慮者近期使用過造影劑高危人群使用受體阻斷藥：易引起支氣管痙攣及可能發(fā)生難以治療的心動過緩長期使用鈣離子拮抗劑：易導(dǎo)致心動過緩和血管擴(kuò)張使用IL-2和（或）干擾素治療使用雙胍類降血糖藥（易導(dǎo)致腎功能不全，乳酸性血癥）鐮狀細(xì)胞貧血預(yù)防正確對待造影劑過敏試驗(yàn) 對高?；颊叩念A(yù)防措施 盡可能使用低量非離子型造影劑減少造影劑用量 注意注射方式 預(yù)先使用抗組織胺藥 H1受體阻斷藥預(yù)先給糖皮質(zhì)激素口服給藥學(xué)科間加強(qiáng)交流 為患者謀福祉！提前祝各位老師 中秋節(jié)快樂?。ǖ?4講）考場作文開拓文路能力分解層次(網(wǎng)友來稿)江蘇省鎮(zhèn)江中學(xué) 陳乃香說明：本系列稿共24講，20XX年1月6日開始在資源上連載【

15、要義解說】文章主旨確立以后，就應(yīng)該恰當(dāng)?shù)胤纸鈱哟?，使幾個(gè)層次構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體，形成一篇完整的文章。如何分解層次主要取決于表現(xiàn)主旨的需要?！静呗越庾x】一般說來，記人敘事的文章常按時(shí)間順序分解層次，寫景狀物的文章常按時(shí)間順序、空間順序分解層次；說明文根據(jù)說明對象的特點(diǎn)，可按時(shí)間順序、空間順序或邏輯順序分解層次；議論文主要根據(jù)“提出問題分析問題解決問題”順序來分解層次。當(dāng)然，分解層次不是一層不變的固定模式，而應(yīng)該富于變化。文章的層次，也常常有些外在的形式：1小標(biāo)題式。即圍繞話題把一篇文章劃分為幾個(gè)相對獨(dú)立的部分，再給它們加上一個(gè)簡潔、恰當(dāng)?shù)男?biāo)題。如世界改變了模樣四個(gè)小標(biāo)題：壽命變“長”了、世界變

16、“小”了、勞動變“輕”了、文明變“綠”了。 2序號式。序號式作文與小標(biāo)題作文有相同的特點(diǎn)。序號可以是“一、二、三”，可以是“A、B、C”，也可以是“甲、乙、丙”從全文看，序號式干凈、明快；但從題目上看，卻看不出文章內(nèi)容，只是標(biāo)明了層次與部分。有時(shí)序號式作文，也適用于敘述性文章，為故事情節(jié)的展開，提供了明晰的層次。 3總分式。如高考佳作人生也是一張答卷。開頭：“人生就是一張答卷。它上面有選擇題、填空題、判斷題和問答題，但它又不同于一般的答卷。一般的答卷用手來書寫，人生的答卷卻要用行動來書寫?！敝黧w部分每段首句分別為：選擇題是對人生進(jìn)行正確的取舍，填空題是充實(shí)自己的人生，判斷題是表明自己的人生態(tài)度

17、，問答題是考驗(yàn)自己解決問題的能力。這份“試卷”設(shè)計(jì)得合理而且實(shí)在，每個(gè)人的人生都是不同的，這就意味著這份人生試卷的“答案是豐富多彩的”。分解層次，應(yīng)追求作文美學(xué)的三個(gè)價(jià)值取向：一要?jiǎng)蚍Q美。什么材料在前，什么材料在后，要合理安排；什么材料詳寫，什么材料略寫，要通盤考慮。自然段是構(gòu)成文章的基本單位，恰當(dāng)劃分自然段，自然就成為分解層次的基本要求。該分段處就分段，不要老是開頭、正文、結(jié)尾“三段式”，這種老套的層次顯得呆板。二要波瀾美。文章內(nèi)容應(yīng)該有張有弛，有起有伏，如波如瀾。只有這樣才能使文章起伏錯(cuò)落，一波三折，吸引讀者。三要圓合美。文章的開頭與結(jié)尾要遙相照應(yīng)，把開頭描寫的事物或提出的問題，在結(jié)尾處用

18、各種方式加以深化或回答，給人首尾圓合的感覺?！纠慕馄省?話題：忙忙，不亦樂乎 忙，是人生中一個(gè)個(gè)步驟，每個(gè)人所忙的事務(wù)不同，但是不能是碌碌無為地白忙，要忙就忙得精彩，忙得不亦樂乎。 忙是問號。忙看似簡單，但其中卻大有學(xué)問。忙是人生中不可缺少的一部分，但是怎么才能忙出精彩，忙得不亦樂乎，卻并不簡單。人生如同一張地圖，我們一直在自己的地圖上行走，時(shí)不時(shí)我們眼前就出現(xiàn)一個(gè)十字路口，我們該向哪兒，面對那縱軸橫軸相交的十字路口，我們該怎樣選擇?不急，靜下心來分析一下，選擇適合自己的坐標(biāo)軸才是最重要的。忙就是如此，選擇自己該忙的才能忙得有意義。忙是問號，這個(gè)問號一直提醒我們要忙得有意義，忙得不亦樂乎。

19、忙是省略號。四季在有規(guī)律地進(jìn)行著冷暖交替，大自然就一直按照這樣的規(guī)律不停地忙，人們亦如此。為自己找一個(gè)目標(biāo)，為目標(biāo)而不停地忙，讓這種忙一直忙下去。當(dāng)目標(biāo)已達(dá)成，那么再找一個(gè)目標(biāo)，繼續(xù)這樣忙，就像省略號一樣，毫無休止地忙下去，翻開歷史的長卷，我們看到牛頓在忙著他的實(shí)驗(yàn)；愛迪生在忙著思考；徐霞客在忙著記載游玩；李時(shí)珍在忙著編寫本草綱目。再看那位以筆為刀槍的充滿著朝氣與力量的文學(xué)泰斗魯迅，他正忙著用他獨(dú)有的刀和槍在不停地奮斗。忙是省略號，確定了一個(gè)目標(biāo)那么就一直忙下去吧!這樣的忙一定會忙出生命靈動的色彩。 忙是驚嘆號。世界上的人都在忙著自己的事，大自然亦如此，小蜜蜂在忙，以蜂蜜為回報(bào)。那么人呢?居里

20、夫人的忙，以放射性元素的發(fā)現(xiàn)而得到了圓滿的休止符；愛因斯坦在忙，以相對論的問世而畫上了驚嘆號；李白的忙，以那豪放的詩歌而有了很大的成功；張衡的忙，因?yàn)槟堑貏觾x的問世而讓世人仰慕。每個(gè)人都應(yīng)該有效率的忙，而不是整天碌碌無為地白忙。人生是有限的、短暫的，因此，每個(gè)人都應(yīng)該在有限的生命里忙出屬于他的驚嘆號；都應(yīng)在有限的生命里忙出他的人生精彩篇章。 忙是萬物、世界、人生中都不可缺少的一部分。作為這世上最高級動物的我們，我們在忙什么呢?我們要忙得有意義，有價(jià)值，我們要忙出屬于我們的精彩。我們的忙不能永遠(yuǎn)是問號，而應(yīng)是省略號和感嘆號。忙就要忙得精彩，忙得不亦樂乎。 解剖：本文將生活中的一句口頭禪“忙得不亦樂乎”機(jī)智翻新，擬作標(biāo)題，亮出一道美麗的風(fēng)景。并據(jù)此展開述說，讓人神清氣爽。文章開篇扣題，亮出觀點(diǎn)：忙，是人生中一個(gè)個(gè)步驟，不能碌碌無為地白忙，要忙就忙得精彩，忙得不亦樂乎。然后，作者分別用問號、省略號、