第十四章小兒危重癥的處理

1、第十四章 小兒危重癥的處理第一節(jié) 小兒心肺復蘇心跳、呼吸驟停是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心肺復蘇是包括采用一組簡單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。心肺復蘇的3個方面1.基本生命支持 包括一系列支持恢復呼吸或心跳與呼吸停止兒童的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。2.高級生命支持 為心肺復蘇的第二階段，需有經(jīng)驗的醫(yī)護人員參與且分工明確，協(xié)調(diào)處理呼吸、胸外心臟按壓、輔肋藥物應(yīng)用、輸液、監(jiān)護及必要的記錄等。3.穩(wěn)定及復蘇后的臨護 為使復蘇后的病人穩(wěn)定而進行的進一步處理及監(jiān)護。小兒心跳、呼吸驟停的病因 引起小兒心跳、呼吸驟停的原因很多，其中最危險因素包括：(1)心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定，如大量失血、難治性心力

2、衰意竭、低血壓和反復發(fā)作的心律失常。(2)急速進展的肺部疾病，如嚴重的哮喘、重癥肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征等。(3)外科手術(shù)后的早期，如應(yīng)用全身麻醉及大量鎮(zhèn)靜劑，使患兒對各種刺激的反射能力改變。(4)安有人工氣道的患兒氣管插管發(fā)生堵塞或脫開。(5)患兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病有急劇惡化時，如呼吸肌麻痹者。診斷臨床表現(xiàn)為突然昏迷，部分有一過性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或發(fā)紺，瞳孔對光反射消失。大動脈搏動消失，聽診心音消失。心電圖檢查可見等電位線或室顫等。一旦患兒突然昏迷及大血管搏動消失即可診斷，不必反復觸摸脈搏或聽心音，以免延誤搶救。年長兒心率30次/分，新生兒心率60次/分為胸外心臟按壓的指征。新生兒無自主

3、呼吸或為無效喘息，有自主呼吸但心率8歲)，胸部按壓法同成人。每次按壓與放松比例為1：1，按太深度為胸部厚度的1/31/2，頻率在新生兒為100次/分、年長兒為80次/分。胸外按壓與呼吸的配合在新生兒為3：1，年長兒為5：1。按壓后1分鐘判斷有無改善，觀察頸動脈、股動脈搏動，瞳孔大小及皮膚顏色等。如觸及大動脈搏動提示按壓有效；如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血氧飽和度值上升也提示有效。4.藥物 多數(shù)患兒經(jīng)上述ABC處理后心跳、呼吸可恢復。但如無效可試用藥物，最好靜脈內(nèi)給藥。常用藥物有：(1)腎上腺素：0.01mg/kg靜脈或骨髓腔內(nèi)給藥，或0.1mg/kg氣管內(nèi)給藥。間隔5分鐘重復1次。用于治療心跳停止和心動過緩患兒

4、。(2)碳酸氫鈉：用于控制心跳、呼吸驟停所致的酸中毒 ，劑量為1mg/kg，通過靜脈或骨髓腔給藥。(3)阿托品：用于低灌注和低血壓性心動過緩、預防氣管插管引起的神經(jīng)性心動過緩、房室傳導阻滯所引起的少見的癥狀性心動過緩。劑量為0.02mg/kg，靜脈、氣管內(nèi)或骨髓腔給藥。間隔5分鐘重復1次。兒童最大劑量不能超過1mg，青少年不超過2mg。(4)葡萄糖：在低血糖時應(yīng)給予葡萄糖。劑量0.5.0g/kg，用25%葡萄糖液靜脈注射。(5)利多卡因：當存在室顫時可用利多卡因。劑量：負荷量1mg/kg，維持量為每分鐘2025ug/kg。5.其他治療 對復蘇后患兒出現(xiàn)的低血壓、心律紊亂、顱內(nèi)高壓等應(yīng)分別給予預

5、防及處理。第二節(jié) 感染性休克感染性休克是發(fā)生在嚴重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)障障，有效循環(huán)血容量減少，組織血流灌注不足，所至的一種臨床綜合征。臨床以血墳下降、脈搏細速、膚色蒼白、肢冷和尿量減少等為主要表現(xiàn)。起病急，變化快，如不及時搶救，?？晌＜吧２∫蚺c發(fā)病機制1.病因 各種病原微生物感染均可導致感染性休克，其中尤以革蘭陰性細菌的感染最為多見，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，因革蘭陰性細菌能分泌內(nèi)毒素，極易引起內(nèi)毒素休克。兒科常見的原發(fā)病有中毒型痢疾、暴發(fā)型流腦、敗血癥、重癥肺炎和急性壞死性腸炎等。另外，在有全身免疫功能缺陷時，如患有慢性病、白血病、淋巴瘤等，器官移

6、植，長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗癌藥物、放射治療和放置靜脈插管和導尿管等，極易誘發(fā)革蘭陰性細菌感染而導致感染性休克。2.發(fā)病機制 感染性休克是多種因素互相作用、互為因果的綜合結(jié)果，其發(fā)病機制極為復雜。20世紀60年代提出的微循環(huán)障礙學說，為休克的發(fā)病機制奠定了基礎(chǔ)。隨著細胞分子生物學研究的進展，對感染性休克的發(fā)病機制有了更深的理解，它廣泛涉及神經(jīng)體液、內(nèi)分泌、免疫、凝血等多個系統(tǒng)，并認識到免疫炎癥反應(yīng)失控導致內(nèi)環(huán)境失衡、細胞功能損害在休克發(fā)病機制中起重要作用。現(xiàn)在認為休克是外因、內(nèi)因和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)作用下，機體由全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、嚴重敗血癥發(fā)展為多臟器功能不全綜合征過程中的急性

7、循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)小兒感染性休克起病迅猛，甚至在原發(fā)病未顯現(xiàn)前就發(fā)生嚴重休克，表現(xiàn)為循環(huán)功能不全，組織缺血、缺氧，重要器官代謝功能障礙。臨床根據(jù)患兒表現(xiàn)分為：1.休克代償期 以臟器低灌注為主要表現(xiàn)?；颊呱裰旧星澹珶┰杲箲]、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷。因缺氧致代償性呼吸、心率增快，血壓正?；蚵缘?，眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。實驗室檢查可出現(xiàn)高乳酸血癥和低氧血癥。2.休克失代償期 隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清，面色青灰，四肢厥冷，肛指溫差6，唇、指(趾)端明顯發(fā)紺，皮膚毛細血管再充盈時間3秒；由于心肌缺氧、中毒致心音低鈍，血壓下降，收縮壓降至10.6kpa(

8、80mmHg)以下，原有高血壓者降低20%以上，脈壓4kpa(30mmHg)。尿量更少，甚至無尿。3.休克不可逆期 此期指由于基礎(chǔ)疾病的加重，或常規(guī)抗休克治療難以糾正，或反復發(fā)生的臨床階段?；純罕憩F(xiàn)為血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、DIC、腎功能衰竭、腦水腫和胃腸功能衰竭等多臟器功能衰竭。由金黃色葡萄球菌(金葡萄)或鏈球菌某些特殊菌株產(chǎn)生的外毒素引起的一種少見的急性臨床表現(xiàn)稱中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome,TSS)。是感染性休克的特殊類型。(1)金葡菌TSS：是由非侵襲金葡菌產(chǎn)生的外毒素引起。TSS的主要臨床表現(xiàn)為急起高熱，

9、體溫在39以上，伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌痛、咽痛和頭痛等癥狀?；颊叱Ｓ袩┰瓴话埠鸵庾R不清，但無局灶性神經(jīng)體征工腦膜刺激征。嚴重低血壓導致低容量性休克。也可表現(xiàn)為直立性低血壓或直立性頭暈。發(fā)病頭2天可發(fā)生猩紅熱樣皮疹，嚴重低血壓時可不出現(xiàn)皮疹，12周后皮膚脫屑。(2)鏈球菌TSS(STSS)：亦稱鏈球菌TSS樣綜合征。主要致病物質(zhì)為致熱性外毒素A。本病潛伏期短，起病急驟，常有畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛、咽部充血、嘔吐、腹瀉等前驅(qū)癥狀?；颊呷碇卸景Y狀嚴重，近半數(shù)有不同程度的低血壓，甚至出現(xiàn)昏迷，少數(shù)有多器官功能損害。發(fā)熱第2天可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，恢復期皮膚出現(xiàn)脫屑。輔助檢查(1)外周血象：白細

10、胞計數(shù)大多增高，在(1030)109/L之間；中性粒細胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標志。并發(fā)DIC時血小板進行性減少。(2)病原學檢驗：在抗菌藥物治療前常規(guī)進行血(或其他體液、滲出液)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))，分離得到致病菌后作藥敏試驗。(3)尿常規(guī)，腎功能，血生化，血氣分析，出、凝血時間等檢查都可能發(fā)生變化。(4)其他：心電圖、X線檢查等可按需進行。診斷對易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應(yīng)給予足夠的警惕和實施適當?shù)谋O(jiān)護。感染性休克診斷標準及分度見表14-1。表14-1 感染性休克的診斷標準及分度項目 輕度 重度神志 清楚，到萎靡或煩躁 模糊到昏迷或驚厥面色肢溫

11、 肢蒼白，手足發(fā)涼 面色蒼灰，四肢濕冷，發(fā)紺，皮膚花紋脈搏 細速 微弱或摸不到呼吸 增快 深長或淺慢，節(jié)律不整血壓 略低或正常，脈壓差為2.7 明顯下降或測不出，脈壓3秒充盈時間 注：脈搏、心率增快，要除外高熱、哭鬧、藥物等因素的影響；心率增快，指超過該年齡正常值上限。各年齡正常心率，以下數(shù)值可供參考：新生兒110150次/分，2歲左右80125次/分；4歲左右75115次/分；6歲左右65105次/分；8歲左右60100次/分。血壓降低，指收縮壓低于年齡2+60mmHg，脈壓差正常值為30mmHg。正常尿量，每小時嬰兒不少于10ml，兒童不少于20ml。正常毛細血管再充盈時間：按壓指甲，松手

12、后顏色于1秒內(nèi)恢復正常。治療1.病因治療 及時清除化膿病灶，根據(jù)病因及致病菌類別選用2種以上高效抗生素聯(lián)合應(yīng)用，早期、足量靜脈給藥。2.抗休克治療(1)補充血容量：用2：1等滲含鈉液(2份生理鹽水：1份等張?zhí)妓釟溻c)補充血容量、降低血液黏稠度、糾正酸中毒。補液量按1020ml/kg，總量每次300ml，首批液體應(yīng)于11.5小時內(nèi)快速靜滴完畢。重癥者常用低分子右旋糖酐，它既可提高血將膠體滲透壓，且擴容作用強，又可降低血液黏稠度，疏通微循環(huán)，防止DIC。對重癥休克患兒，多同時用晶體與膠體液擴容。以后應(yīng)用的液體成分和張力，應(yīng)根據(jù)血氣和血生化值決定。(2)繼續(xù)輸液：經(jīng)首批快速輸液后血壓多可回升，并趨穩(wěn)

13、定。重癥患兒血壓僅略有回升，此時需繼續(xù)輸液，在68小時內(nèi)給予液本3060ml/kg，有時酌情可用至80100ml/kg，依生化結(jié)果給予1/22/3張液體。宜“先濃后淡”，必要時也可再用低分子右旋糖酐510ml/kg。經(jīng)上處理，若患兒安靜入睡或神志清楚，四肢溫暖，毛細血管再充盈時間12.0kpa(90mmHg)，脈搏有力，每小時尿量1ml/kg，可視為休克得到糾正。(3)維持輸液：用于維持生理需要。考慮到患兒微循環(huán)障礙已解除，且在抗休克階段已輸入大量液體，休克基本糾正后每1個24小時輸液量為5080ml/kg，多用含鉀維持液均勻輸入。3.糾正酸中毒 糾酸與擴容多同時進行。黨用2：1等滲含鈉液或用

14、1.4%碳酸氫鈉，用量應(yīng)結(jié)合血氣分析、電解質(zhì)測定等綜合考慮，一般不主張大課桌一快速靜注高滲碳酸氫黃。4.血管活性藥物的應(yīng)用(1)抗膽堿能藥：有山莨菪堿(654-2)、阿托品及東莨菪堿，首選山莨菪堿，每次用量為0.52mg/kg，每1015分鐘靜脈注射一次，直至面色轉(zhuǎn)紅，肢體溫暖，血壓回升，尿量增多。此后逐漸延長用藥間隔時間，病情穩(wěn)定后再逐漸減量。若患兒同時伴有驚厥或呼吸衰竭則選用東莨菪堿，每次用量為0.020.04mg/kg，用法同山莨菪堿。(2)受體阻滯劑：常用藥物為酚妥拉明，0.10.2mg/kg，以葡萄糖液稀釋后靜滴，開始時宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴數(shù)。(3)受體興奮劑：目前應(yīng)用較多的是多

15、巴胺，常用劑量為每分鐘25ug/kg。(4)縮血管藥物：僅在下列情況下考慮應(yīng)用：冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴血管藥的同時，加用縮血管藥，防血壓驟降，可加強心肌收縮；應(yīng)用擴血管藥病情未見好轉(zhuǎn)者可同用縮血管藥。常用間羥胺，100200mg/L，滴速為2040滴/分。5.保護重要器官(1)強心劑：由于心肌缺血、缺氧及擴容時快速大量輸液，感染性休克患兒易導致心功能不全，應(yīng)給予快速強心藥如西地蘭1520ug/kg，必要時再繼續(xù)洋地黃化。(2)包括氧療和各種方式的機械通氣。新生兒、小嬰兒可應(yīng)用鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧。嚴重呼吸困難或呼吸衰竭時宜及時氣管插管應(yīng)用呼吸機治療。6.抗介質(zhì)治療 旨在阻止毒性介質(zhì)產(chǎn)

16、生或拮抗其作用，減少自身損傷。(1)糖皮質(zhì)激素：重癥休克多主張應(yīng)，且主張大劑量、短療程及早使用。常用制劑為甲潑尼龍，每日530mg/kg，用12天。亦可用地塞米松，每日0.5mg/kg或更大劑量。其機制是大劑量激素對缺氧細胞有保護作用。且能中和毒素，降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)。(2)納絡(luò)酮：能有效提高重型休克的血壓，恢復意識及尿量，每次用量為0.010.02mg/kg，靜注或皮下注射?？筛鶕?jù)病情重復使用。中醫(yī)相關(guān)鏈接感染性休克屬中醫(yī)“厥證”、“脫證”等范疇。凡陽氣不能通達四末，冷不過腕踝者稱為厥，冷過肘膝者稱為逆。主要是陰陽失調(diào)，氣血逆亂而致的忽然昏厥、不省人事而伴四肢逆冷的證候。病因多為外感時邪，而以溫熱邪毒為主。早期表現(xiàn)為邪熱內(nèi)閉；若正不勝邪，則由內(nèi)閉而致外脫；最后陰陽離絕，導致死亡。辯證論治：熱毒內(nèi)閉。證候：高熱，煩躁，或精神萎靡，甚則神志昏迷，強直抽搐，喉中痰鳴，胸腹灼熱，面色蒼白，手足厥冷，口喝喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈細數(shù)。治法：以清熱解毒，通腑開竅。方藥：清瘟敗毒飲合小承氣湯加減，并配用安宮牛黃丸，至寶丹或紫雪丹，開竅醒神。氣陰虧竭。證候：神志不清，面色蒼白，呼吸促而弱，皮膚干燥，尿少口干，四肢厥冷，唇舌干絳，苔少而干，脈細數(shù)