醫(yī)學(xué)專題胸部放療反應(yīng)

1、胸部放療反應(yīng)及處理李 超2021/7/20 星期二1正常組織對分割照射的不同輻射反應(yīng) 正常組織和腫瘤組織在分割照射中有不同的輻射反應(yīng)，主要表現(xiàn)在細(xì)胞損傷的修復(fù)、循環(huán)周期細(xì)胞的再增殖、再分布及乏氧細(xì)胞的再氧合諸方面，可分為三種不同組織類型。 2021/7/20 星期二2 早反應(yīng)組織 早發(fā)反應(yīng)多發(fā)生于更新快的組織（即早反應(yīng)組織，如粘膜、骨髓、精原細(xì)胞等），早期放射反應(yīng)的發(fā)生時間取決于分化了的功能細(xì)胞的壽命，反應(yīng)的嚴(yán)重程度反應(yīng)了死亡的干細(xì)胞與存活的克隆源細(xì)胞再生率之間的平衡。 早反應(yīng)組織的特點(diǎn)是細(xì)胞更新很快，照射以后損傷很快表現(xiàn)出來。這類組織損傷之后是以活躍增殖來維持組織中細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)定并進(jìn)而使組織

2、損傷得到恢復(fù)。 /值約為10Gy2021/7/20 星期二3 晚反應(yīng)組織 晚發(fā)反應(yīng)主要發(fā)生在更新慢的組織，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、肺、心臟等。 晚期反應(yīng)組織的特點(diǎn)是這些組織中細(xì)胞群體的更新很慢，增殖層次的細(xì)胞在數(shù)周甚至一年或更長時間也不進(jìn)行自我更新（如神經(jīng)組織），損傷很晚才表現(xiàn)出來。細(xì)胞損傷的修復(fù)和部分細(xì)胞周期的再分布是晚發(fā)反應(yīng)性正常組織的唯一重要保護(hù)效應(yīng)。 /比值約為2-3Gy2021/7/20 星期二4 有些組織同時存在早期和晚期效應(yīng)的機(jī)制，例如，皮膚，除了早期的上皮反應(yīng)還會發(fā)生嚴(yán)重的晚期損傷（如纖維化、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張）。在同一器官可以順序地發(fā)生不同類型的損傷，其發(fā)生的機(jī)制和靶細(xì)胞均不同。

3、2021/7/20 星期二5 幾種早期和晚期反應(yīng)組織的/值 反 應(yīng) 組 織 /值(Gy) 早期反應(yīng)組織 小腸粘膜 13.0 大腸粘膜 7.0 皮膚上皮 10.0 精 細(xì) 胞 13.0 骨 髓 9.0 晚期反應(yīng)組織 脊 髓 1.6-5.0 腎 0.5-5.0 肺 2.5-4.5 肝 1.4-3.5 皮 膚 2.5-4.52021/7/20 星期二6早反應(yīng)、晚反應(yīng)組織與分次劑量的關(guān)系 晚反應(yīng)組織比早反應(yīng)組織對分次劑量的變化更敏感。加大分次劑量，晚反應(yīng)組織損傷加重（與晚反應(yīng)組織相比，早反應(yīng)組織對分次劑量的改變不太敏感），當(dāng)每分次劑量大于2Gy時，晚期并發(fā)癥顯著增加。因此在臨床放療中改變分次照射劑量時

4、，應(yīng)充分注意晚反應(yīng)組織的耐受性。2021/7/20 星期二7早反應(yīng)組織、晚反應(yīng)組織與總治療時間的關(guān)系 晚反應(yīng)組織的更新很慢，放療期間（數(shù)周內(nèi)）一般不發(fā)生代償性增殖。即晚反應(yīng)組織對總治療時間的變化不敏感，縮短總治療時間會增加腫瘤的殺滅，一般不會加重晚反應(yīng)組織的損傷。而早反應(yīng)組織對總治療時間的變化很敏感，一般來說，縮短總治療時間，早反應(yīng)損傷加重。在用LQ公式進(jìn)行生物等效劑量換算時將腫瘤組織當(dāng)作早反應(yīng)組織對待，在不致引起嚴(yán)重急性反應(yīng)的情況下，為保證腫瘤的控制，應(yīng)盡量縮短總治療時間。2021/7/20 星期二8一般說來，腫瘤放射治療中，放射反應(yīng)是允許的，也是難免的，如鼻咽癌放療中的咽痛，放療后的口干；

5、但放射損傷是不允許的。尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴(yán)重者可致殘疾甚至危及生命。放射反應(yīng)與放射損傷原則上的區(qū)別是前者“基本上”可修復(fù)或不嚴(yán)重影響功能，后者則多不能修復(fù)。因此放療中應(yīng)盡量減輕放射反應(yīng)，避免放射損傷。 2021/7/20 星期二9與放射并發(fā)癥有關(guān)的參數(shù)總劑量總療程時間分次劑量大?。ㄕ丈浯螖?shù)）射線能量照射容積受照器官或組織的重要性和耐受性并用手術(shù)/藥物的協(xié)同作用個體反應(yīng)性的差異 在提高控制率/生存率與降低并發(fā)癥之間應(yīng)權(quán)衡得失而取舍2021/7/20 星期二10LENT的毒性記分系統(tǒng) 1992年7月RTOG和EORTC在舊金山舉行會議，對正常組織的晚期反應(yīng)（late effe

6、cts normal tissues, LENT）制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的記分系統(tǒng)。LENT的毒性記分分為4級，包括無毒性反應(yīng)的0級，共5級。毒性反應(yīng)按輕、中、重、威脅生命及致死分為4級。某些較低級的反應(yīng)，如“口腔干燥”，只分到3級，因?yàn)檫@一反應(yīng)本身不會威脅生命，設(shè)計最高值就是3級。癥狀或體征的發(fā)生頻度，包括偶然每月，間斷每周，持續(xù)每天，頑固持久。疼痛的強(qiáng)度依使用止痛劑的強(qiáng)度而定。2021/7/20 星期二11對LENT還可以用主觀（subjective）、客觀(objective)、處理(management)、分析(analytic)進(jìn)行記錄，簡稱SOMA. 主觀 描述癥狀的程度、頻率，一般由患者

7、主訴，例如疼痛。 客觀 即體征，通過體檢、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查得到結(jié)果，對其程度進(jìn)行評估，如水腫、體重減輕等。 處理 如果癥狀、體征是可逆的和能治療的，明顯影響的記分較低；如果癥狀、體征頑固持久，需外科手術(shù)處理，分級較高。 分析 用影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查可迅速計量，供進(jìn)行分級記分用。2021/7/20 星期二12正常人體組織放射耐受量(Gy)2021/7/20 星期二13正常組織耐受劑量分為最小的損傷劑量（TD5/5）和最大的損傷劑量（TD50/5）.TD5/5（TD50/5）是指在所有用標(biāo)準(zhǔn)治療條件的腫瘤患者中，治療后5年因放射治療造成嚴(yán)重?fù)p傷的患者不超過5%（50%）時的照射劑量。2021/

8、7/20 星期二142021/7/20 星期二152021/7/20 星期二16胸部的放射反應(yīng)2021/7/20 星期二17 皮 膚可分為急性和慢性兩類急性反應(yīng) 一般定義為放療后2個月內(nèi)出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)?？煞譃槿?021/7/20 星期二18度 發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢的感覺。逐漸變成暗紅，表皮脫屑，稱干性皮炎。度 充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出，稱濕性皮炎。濕性皮膚反應(yīng)與大劑量和低能量射線照射有關(guān)，發(fā)生后絕大多數(shù)經(jīng)過處理可在2個月內(nèi)愈合，超過2個月仍不愈合的濕性皮膚反應(yīng)有可能發(fā)展為皮膚壞死。度 放射性潰瘍，表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清楚，底部較光，呈火山口型凹陷或

9、痂下潰瘍，有劇痛。放射性潰瘍屬于損傷范疇。2021/7/20 星期二19慢性反應(yīng)（晚期反應(yīng)）放療2個月后的皮膚異常改變稱之為晚期反應(yīng)。引起皮膚晚期反應(yīng)的劑量范圍與早期皮膚反應(yīng)的劑量相似，但在總劑量相同的情況下，單次劑量高如采用分割劑量2.53.0Gy的放療較分割劑量為1.82.0Gy的常規(guī)放療更容易導(dǎo)致晚期皮膚反應(yīng)。2021/7/20 星期二20晚期效應(yīng)常見為皮膚和皮下組織的萎縮變薄、局部色素沉著以及纖維化。萎縮性改變與纖維化形成機(jī)制不同。萎縮是皮膚對照射的一種損傷性反應(yīng)，表現(xiàn)為纖維細(xì)胞的減少和膠原的吸收.纖維化為皮膚對放療的一種修復(fù)性反應(yīng)，表現(xiàn)為存活的纖維細(xì)胞在機(jī)體受到損傷時釋放的生長因子如

10、TGF-的刺激下的一種增生性反應(yīng)。 纖維化的形成是一個漸進(jìn)、緩慢的過程，與劑量高低直接相關(guān)。濕性反應(yīng)可加劇纖維化的形成。2021/7/20 星期二21毛細(xì)血管擴(kuò)張發(fā)生于皮膚真皮層，表現(xiàn)為略高出皮面、淺紅色、擴(kuò)張的薄壁小血管。其形成更為緩慢，一般需要數(shù)年的時間。皮膚變薄、變脆，輕微損傷即可造成難以愈合的潰瘍。有皮下組織纖維化的病人?？珊喜⒏腥?，發(fā)生放射性蜂窩組織炎，有高熱、局部紅腫熱痛，用抗生素后多可抑制，但易復(fù)發(fā)。晚期放射性潰瘍，由慢性放射性皮炎進(jìn)一步發(fā)展或由早期放射性損傷糜爛未愈轉(zhuǎn)歸而成，潰瘍可向深部組織發(fā)展，甚至累及骨組織，并發(fā)壞死性骨髓炎。 早期反應(yīng)和晚期損傷之間是不平行的2021/7/

11、20 星期二22影響皮膚反應(yīng)的其他因素 合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓的患者對射線的耐受性差，更易發(fā)生皮膚的放射損傷。 化療藥物如MTX、5-Fu可增加皮膚的紅斑反應(yīng)。2021/7/20 星期二23放射治療時的注意事項(xiàng)保持皮膚干燥、清潔。避免理化刺激，照射野內(nèi)的皮膚忌用膠布、酒精、碘酒等刺激性藥物，禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激的藥膏，避免烈日曝曬和嚴(yán)寒冷凍。避免搔抓或粗糙衣物的摩擦，避免外傷（數(shù)年后仍需注意）。2021/7/20 星期二24皮膚反應(yīng)和損傷的處理原則皮膚干性反應(yīng) 無須特殊處理，對部分感覺到局部皮膚瘙癢或刺痛者，可選用薄荷淀粉、小兒痱子粉等外敷；濕性皮膚反應(yīng) 可外用松花六一

12、散或龍膽紫，也可涂氫地油以及各種燒傷用的軟膏，并防止感染。目前已上市的基因工程藥品(促上皮生長因子)對濕性皮膚反應(yīng)的療效較好。皮膚潰瘍者 可選用任何濕性皮膚反應(yīng)的藥物，對合并感染者，應(yīng)合理使用抗生素，超過2個月仍不愈合或出現(xiàn)壞死者，考慮手術(shù)治療。2021/7/20 星期二25肺 肺是放射中度敏感器官，肺組織受到一定劑量的照射后，早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)充血水腫、肺泡內(nèi)滲出增加。結(jié)果造成氣體交換障礙。隨后是炎性細(xì)胞浸潤，肺泡上皮細(xì)胞脫落。晚期的肺放射性損傷則表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管的阻塞以及纖維化，膠原沉積。2021/7/20 星期二26發(fā) 病 機(jī) 制肺泡型上皮細(xì)胞受損：肺泡型上皮細(xì)胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維

13、持肺泡張力，照射后最早表現(xiàn)為型細(xì)胞的反應(yīng)，細(xì)胞漿內(nèi)Lamelar小體減少、畸形或型細(xì)胞脫落至肺泡內(nèi)。導(dǎo)致肺泡張力變化，肺的順應(yīng)型降低，肺泡塌陷和不張。輻射啟動體內(nèi)水分子釋放.OH自由基，過量的自由基導(dǎo)致肺組織脂質(zhì)過氧化損傷，成纖維細(xì)胞增殖，肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性增加。2021/7/20 星期二27細(xì)胞因子在放射性肺損傷的形成中發(fā)揮作用。 比較重要的細(xì)胞因子有：轉(zhuǎn)化生長因子1（TGF-1），腫瘤壞死因子（TNF-）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、血小板源性生長因子（PDGF）、血漿源激活因子（PLA）等。這些因子可能由肺內(nèi)的多種細(xì)胞分泌，在放射性肺損傷的不同階段起著致炎、致纖維化

14、、致血管通透性增加的作用。其中較受重視的因子有TGF-1因子。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變，血管通透性增加。2021/7/20 星期二28肺的耐受劑量全肺單次照射耐受劑量為7Gy，TD5/5為8.2Gy，TD50/5為9.3Gy。全肺分次照射時，4周20次照射的TD5/5為26.5Gy，TD50/5為30.5Gy。年齡越小，晚期損傷越大，可能是由于年齡小，受照射后除肺纖維化外，還有對肺及胸廓發(fā)育的影響的綜合作用。部分肺分割照射，常規(guī)分割2Gy/次成人，肺受照體積為1/3、2/3、3/3時的TD5/5為45Gy、30Gy、17.5Gy，TD50/5為65Gy、40Gy、24

15、.5Gy。在3D照射中，V20（大于20Gy的肺體積與總體積的比例）與肺炎發(fā)生率和肺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。在設(shè)計肺的3D治療計劃時，應(yīng)盡可能使V201L時心影成燒瓶狀。心電圖：較心影改變敏感，可檢出心律失常、房室或束支傳導(dǎo)阻滯及心肌缺血或損傷性心電圖改變。心臟超聲波及超聲心動圖檢查：可探及心包積液和心臟功能異常。2021/7/20 星期二57放射性核素心血管造影和心肌灌注顯像：無創(chuàng)性的診斷方法，可評價心肌供血和心臟功能情況。常見的異常改變?yōu)樽笫疑溲謹(jǐn)?shù)(LVEFs)降低，心室收縮及舒張期容量改變、心肌缺血等。心導(dǎo)管檢查：評估冠狀動脈血流量。血漿心鈉肽（ANP）的監(jiān)測：慢性心衰患者血漿ANP濃度與血

16、液動力學(xué)之間存在顯著關(guān)系。檢測血漿ANP濃度有助于輕度心衰的診斷。血漿ANP濃度是放療后亞臨床心臟損傷的重要參數(shù)。2021/7/20 星期二58心臟的耐受劑量及體積因素心臟受照體積越大，RIHD發(fā)生率越高；心臟受照射體積越小，RIHD發(fā)生率越低。心臟對放射線的耐受劑量： 心臟體積1/3受照射：60Gy； 體積2/3受照射：45Gy； 全心照射：40Gy。 （按常規(guī)分次照射后TD5/5計） 2021/7/20 星期二59RIHD的影響因素分次劑量：隨分次劑量的增加，心包炎發(fā)生危險性增高。分次劑量由2.5Gy提至3.5Gy時，心包炎的發(fā)生率由0升至9.5%。治療計劃和照射技術(shù)。放療與其他因素的相互

17、作用：化療藥物（蒽環(huán)類如阿霉素、柔紅霉素等）。放射治療化療的相互作用是相加 其他因素：年齡、腫瘤生長部位、病理分型、個體差異。 2021/7/20 星期二60治 療臨床上尚無有效的辦法 ；支持治療（臥床休息、吸氧、高蛋白高維生素飲食等）；藥物對癥處理（心律失常、心絞痛等）；大劑量皮質(zhì)激素（滲出性心包炎）；手術(shù)治療（瓣膜和冠狀動脈損傷）：心瓣膜移植術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)是治療某些心臟晚期并發(fā)癥的有效手段。2021/7/20 星期二61預(yù) 防精確定位：盡可能準(zhǔn)確地畫出腫瘤的體積、位置、范圍。采用多野照射技術(shù)，盡可能地避免在心臟上出現(xiàn)高劑量熱點(diǎn)。盡量減少心臟受照體積：可采用鉛擋塊。設(shè)置隆突下?lián)鯄K可遮擋冠

18、狀動脈的近端部分，預(yù)防放射所致冠脈近端狹窄。盡量不超過心臟的耐受劑量，采用合理的分次治療方案。2021/7/20 星期二62劑量分布要均勻。放療與阿霉素等化療藥物同時或序貫使用時，適當(dāng)下調(diào)劑量；接受胸部放療后定期進(jìn)行各項(xiàng)心臟檢查，隨訪，早期發(fā)現(xiàn)心臟損傷。2021/7/20 星期二632021/7/20 星期二642021/7/20 星期二65食 管 變化主要為水腫和纖維化，粘膜下層和肌層增厚放射性食管炎在放療后218個月 ，劑量4560Gy/68WX線表現(xiàn) * 運(yùn)動異常 原發(fā)性蠕動不全、中斷,出現(xiàn)第三收縮波,賁門痙攣 * 限于放射區(qū)內(nèi)，相對穩(wěn)定，周圍粘連時有角刺 * 梗阻 * 潰瘍穿孔食管瘺2

19、021/7/20 星期二662021/7/20 星期二672021/7/20 星期二68 全身性放射反應(yīng) 消化道反應(yīng) 表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐 直接對胃腸道反應(yīng) 對輻射的全身反應(yīng) 對腫瘤破壞的毒性代謝產(chǎn)物反應(yīng)2021/7/20 星期二69 造血系統(tǒng)抑制 照射范圍小于造血骨髓的3，對全身的血象沒有太大的影響。若照射區(qū)包含相當(dāng)部分骨髓，分次照射的累積劑量達(dá)到2040Gy以上，外周血象可迅速下降，受照區(qū)骨髓組織明顯損傷。損傷程度輕恢復(fù)較快，因?yàn)樵煅杉?xì)胞（HSC）具有遷移能力，未照射區(qū)內(nèi)的骨髓HSC遷移至受照區(qū)而開始造血重建。2021/7/20 星期二70白細(xì)胞和血小板壽命短，外周血中下降很快。紅細(xì)胞壽命相對較長，貧血出現(xiàn)