醫(yī)學專題胸痛、咳嗽、咳痰、咯血

1、呼吸系統(tǒng)常見癥狀 2021/7/20 星期二11胸 痛2021/7/20 星期二22概 述 胸痛( chest pain) 主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位病變所致。痛閾因個體差異性大胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致2021/7/20 星期二33病 因 胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰 疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等心血管疾病 心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、 急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、夾層動脈瘤、肺梗塞、肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等?？v隔疾病 縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，返

2、流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。其他 膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等2021/7/20 星期二44發(fā) 生 機 制 各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子都可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，傳至大腦皮質的痛覺中樞引起胸痛非胸部內臟疾病也可引起胸痛，這是因為病變內臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感，稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛 如：心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部。 膽囊炎時-2021/7/20 星期二55

3、胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維；支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維；支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維。2021/7/20 星期二66臨 床 表 現(xiàn)2021/7/20 星期二77 1. 發(fā)病年齡 青壯年胸痛，應注意結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病在40歲以上還應注意心絞痛、心肌梗塞與肺癌。 2021/7/20 星期二88胸痛部位包括疼痛部位及放射部位胸壁疾病特點: 疼痛部位局限，局部有壓痛；炎癥性疾病，尚伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹: 成簇水皰沿一側肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。食管及縱隔病變: 胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時加重。心絞痛和心

4、肌梗塞: 疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放散至左肩、左臂內側，達無名指與小指，亦可放散于左頸與面頰部，誤認為牙痛 肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌): 以肩部、腋下痛為主，向上肢內側放射。2021/7/20 星期二993. 胸痛性質和強度帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍。食管炎則為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感；心肌梗塞則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。干性(纖維素性)胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。 肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌疼痛則呈火灼樣，夜間尤甚。夾層動脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛。 肺梗塞亦為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。 2021/7/2

5、0 星期二10104. 持續(xù)時間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為 陣發(fā)性。炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持續(xù)性。 如心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗塞疼痛持續(xù)時間很長且不易緩解。 2021/7/20 星期二11115. 影響疼痛因素 勞累、體力活動、精神緊張，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而對心肌梗塞的疼痛則無效。 胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。 反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重，服用抗酸劑和促動力藥多潘立酮或西沙必利后可減輕或消失。2021/7/20 星期二1212伴 隨 癥 狀 伴吞咽困難或咽下痛者，提示食管疾病

6、，如反流性食管炎伴呼吸困難者，提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時，多考慮心肌梗塞、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等2021/7/20 星期二1313問 診 要 點 發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，胸痛性質、程度及持續(xù)時間，誘因，加重與緩解方式伴隨癥狀:是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困難等2021/7/20 星期二1414咳 嗽 與 咳 痰 2021/7/20 星期二1515概 述 咳嗽（cough）是一種保護性反射動作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物。 長期、

7、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、學習、休息，引起呼吸肌疼痛，則屬病理現(xiàn)象。2021/7/20 星期二1616病 因2021/7/20 星期二1717 從大腦皮質發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引致咳嗽或抑制咳嗽反射。 腦炎、腦膜炎等顱內病變也可刺激咳嗽中樞招致咳嗽。中 樞 神 經(jīng) 因 素2021/7/20 星期二1818外周病變 呼吸道疾病 如咽、喉、氣管、支氣管和肺受刺激性氣體（如冷熱空氣、氯、溴、酸、氨等）、粉塵、異物、炎癥、出血與腫瘤等的刺激，均可引起咳嗽。整個呼吸道黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽。刺激效應以喉部和氣管分叉處黏膜最敏感。 2021/7/20 星期二1919外周病變胸膜疾病 胸膜炎

8、、胸膜間皮瘤或胸膜受刺 激如自發(fā)性或外傷性氣胸、胸腔穿刺等，引起咳嗽。心血管疾病 左心衰竭引起肺淤血、肺水腫，或因右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞時，肺泡與支氣管內漏出物或滲出物，刺激肺泡壁及支氣管粘膜而引起咳嗽。2021/7/20 星期二2020 咳嗽的發(fā)生機制 咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。刺激經(jīng)迷走神經(jīng)（分布于外耳道、胸腹腔內臟）、舌咽神經(jīng)（舌、咽部、扁桃）和三叉神經(jīng)與皮膚的感覺神經(jīng)纖維傳入。 沖動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌，引起咳嗽動作。 咳嗽動作首先是快速、短促吸氣，膈下降，聲門迅速關閉，隨即呼氣肌、膈肌與腹肌快速收縮，使肺內

9、壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內高壓氣流噴射而出，沖擊聲門，發(fā)出咳嗽動作與音響，呼吸道內分泌物及異物隨之排出。2021/7/20 星期二2121 咳痰（expectoration)是通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。 正常支氣管粘膜腺體和杯狀細胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。當各種原因使呼吸道粘膜或肺泡充血、水腫，毛細血管通透性增高、腺體和杯狀細胞分泌增加，漏出物、滲出物（含白細胞、紅細胞、吞噬細胞、纖維蛋白等）及粘液、漿液、吸入的塵埃與組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。 痰的檢查(痰涂片、痰培養(yǎng)、痰查脫落細胞)）在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷中至關重要如肺部感染、肺

10、結核、肺癌 2021/7/20 星期二2222臨 床 表 現(xiàn)2021/7/20 星期二23231 咳嗽的性質 咳嗽無痰或痰量甚少，稱干性咳嗽，見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結核、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等。 咳嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、空洞型肺結核、支氣管胸膜瘺等。 炎癥性咳嗽多為濕性咳嗽；典型的肺癌為刺激性干咳2021/7/20 星期二24242 咳嗽的時間與節(jié)律 突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、咳嗽變異性哮喘。 長期慢性咳嗽，多見于慢性呼吸道疾病，如慢支炎、支擴、肺囊腫、肺膿腫、肺結

11、核。 此外，慢支炎、支擴和肺膿腫等，咳嗽往往于清晨或夜間變動體位時加劇，并伴咳痰，前者于每年寒冷季節(jié)時加重，氣候轉暖時緩解。 左心衰竭、肺結核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關。2021/7/20 星期二25253 咳嗽的音色 指咳嗽聲音的色彩和特點 咳嗽聲音嘶啞，多見于聲帶炎、聲帶息肉、喉炎、喉結核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等 金屬音調咳嗽，見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌、淋巴瘤、結節(jié)病壓迫氣管等； 咳嗽聲音低微或無聲，見于極度衰弱或聲帶麻痹患者。 2021/7/20 星期二26264 痰的性狀和量 痰的性質可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等。 排痰與體位有關，

12、倒痰- 痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑 急性呼吸道炎癥時痰量較少，而支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多 膿痰有惡臭，提示厭氧菌感染；黃綠色或翠綠色痰，提示綠膿桿菌感染；痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出，提示白色念珠菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴?。òx?。?日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰，還應考慮彌漫性肺泡癌的可能。2021/7/20 星期二2727伴隨癥狀 發(fā)熱，多見于呼吸系統(tǒng)感染（細菌、結核）； 胸痛，多見于呼吸道和胸膜病變（炎癥、腫瘤合并感染、肺梗塞和自發(fā)性氣胸等） 呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻

13、塞性肺病、重癥肺炎、大量胸水、氣胸、氣管與支氣管異物等； 咯血，見于肺結核、支氣管擴張癥、肺癌 杵狀指（趾），主要見于支氣管擴張、肺膿腫（尤其是慢性）、支氣管肺癌和膿胸等； 哮鳴音，見于哮喘、慢喘支、心源性哮喘、氣管與支氣管異物；也可見于支氣管肺癌（局限性分布呈吸氣性）。2021/7/20 星期二2828問診要點 發(fā)病年齡 咳嗽的性質 咳嗽時間長短和節(jié)律（急性還是慢性，突發(fā)還是漸進的，如果是長期慢性咳嗽與季節(jié)氣候有何關系、嗅到某種異味時咳嗽是否加重） 咳嗽音色與程度，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳，咳嗽的音調高低及其音色 伴隨癥狀：氣喘、胸痛、發(fā)熱、咯血- 痰的顏色、性狀、

14、量，有何特殊氣味，痰量多時，取各種不同體位對咳痰有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現(xiàn)象等。2021/7/20 星期二2929咯 血 2021/7/20 星期二3030咯血的定義 及鑒別 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。 咯血須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。鑒別時必須先查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，黎氏區(qū)出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者感到咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查，即可確定。2021/7/20 星期二3131咯血與嘔血的鑒別 見表2021/7/20 星期二3232

15、病因與機制 引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見 2021/7/20 星期二33331 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管疾病 常見的有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管結核和慢性支氣管炎等；較少見的有支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。出血機制：主要由于炎癥、腫瘤或結石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。2021/7/20 星期二3434 肺部疾病 常見的有肺結核、肺炎、肺膿腫等；較少見的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺泡微結石癥、肺泡炎等。 在我國，咯血最常見于肺結核。 出血機制： 結核早期為結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，表現(xiàn)為痰

16、中帶血絲、血點或小血塊；如病變侵蝕小血管使其破裂，則引起中等量咯血；晚期形成小動脈瘤或繼發(fā)的結核性支氣管擴張，破裂可引起大咯血，甚至危及生命?？┭坏扔诮Y核活躍。 肺炎咯血主要是毛細血管通透性增高，血液滲出，量多較小。2021/7/20 星期二3535 2 心血管疾病 較常見的是二尖瓣狹窄。小量咯血或痰中帶血絲系由于肺淤血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂所致；支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂，常致大咯血；當出現(xiàn)急性肺水腫和急性左心衰竭時，咯漿液粉紅色泡沫樣血痰。原發(fā)性肺動脈高壓和某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓以及肺血管炎，均可發(fā)生咯血。2021/7/20 星期二36

17、36 3 血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、再生障礙性貧血等，可致全身出血 4 急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等 5 風濕性疾病：Wegener肉芽腫、白塞病、結節(jié)性多動脈炎、炎統(tǒng)性紅斑狼瘡等 6 其他：氣管、支氣管子宮內膜異位癥等均可引起咯血。2021/7/20 星期二3737臨床表現(xiàn) 性別、年齡、吸煙史 青壯年咯血 多見于肺結核、支氣管擴張癥、風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄等。 40歲以上有長期吸咽史（紙煙20支/日20年以上）者，要高度警惕支氣管肺癌。2021/7/20 星期二3838 2咯血量 每日咯血量在100ml以內為小量，100500ml為中等量，500ml以上

18、（或一次咯血300500ml)）為大量（有人認為一次咯血100ml即為大咯血）。 大量咯血主要見于肺結核空洞、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫，支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時，可偶有痰中帶血或血性痰。2021/7/20 星期二3939 3顏色和性狀 肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管結核、出血性疾病，咯血顏色鮮 鐵銹色血痰主要見于肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血 磚紅色膠凍樣血痰主要見于肺炎克雷伯桿菌肺炎（Klebssiellar pneumonia） 二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色 左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰 并發(fā)肺梗塞時?？┱吵戆导t色血痰2021/7/20 星期二4040伴隨癥狀 發(fā)熱，常見于肺結核、肺炎、肺膿腫等呼吸道感染