中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病ppt課件

1、呼吸系統(tǒng)疾病中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué) 細目一：慢性阻塞性肺疾病（COPD）一、西醫(yī)病因、發(fā)病機制 1.吸煙 2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3.空氣污染 4.感染因素 感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.其他 如機體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)狀況、氣溫 的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。 二、臨床表現(xiàn)1.癥狀: 起病緩慢、病程較長。早期在勞力時出現(xiàn)氣短或呼吸困難，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。慢性咳嗽、咳痰、喘息胸悶，體重下降食欲減退等2.體征: COPD早期體征可無異常，隨疾病進展而出現(xiàn)桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率

2、加快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。雙側(cè)語顫減弱，肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。兩肺呼吸音減弱，呼吸延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。三、并發(fā)癥 1.慢性呼吸衰竭 2.自發(fā)性氣胸 3.慢性肺源性心臟病四、實驗室檢查及其他檢查 1.肺功能檢查 吸入支氣管舒張藥后第一秒用力呼氣容積占用 肺活量百分比（FEV1/FVC）70%及 FEV180%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的 氣流受限。 2.胸部X線檢查 3.胸部CT檢查 4.血氣分析 5.其他五、診斷 做出COPD的診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC200m1；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜

3、波動率20%。三、實驗室檢查及其他檢查1.痰液檢查2.呼吸功能檢查(1)通氣功能檢測(2)支氣管激發(fā)試驗（BPT） 激發(fā)試驗適用于FEV1在預(yù)計值70%以上的患者。FEV1下降20%（指在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)），為激發(fā)試驗陽性。(3)支氣管舒張試驗（BDT） 陽性標(biāo)準(zhǔn)：FEV1較用藥前增加15%或以上，且其絕對值增加200ml或以上；PEF較治療前增加60L/min或增加20%。(4)PEF及其變異率的測定 哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜PEF變異率20%，符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。3.動脈血氣分析4.胸部X線檢查5.特異性變應(yīng)原的檢測 四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、

4、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺 激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EV1增加12%，且FEV1增加絕對值200ml;呼氣流量峰值（PEF)日內(nèi)（或2周）變異率多20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。（二）鑒別診斷心源性哮喘（左心衰所致喘息樣呼吸困難）喘息型慢性支氣管炎（

5、哮喘并慢支）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤上氣道阻塞如支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎五、西醫(yī)治療1.支氣管舒張劑（1）2受體激動劑：2受體激動劑為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等。長效可選丙卡特羅、沙美特羅和福莫特羅等，適用于夜間哮喘。（2）茶堿類 氨茶堿、控釋型茶堿是治療哮喘的有效藥物。（3）抗膽堿藥物 2.抗炎: 糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，可分為吸入、口服和靜脈用藥。 3、急性發(fā)作的處理輕度中度重度危重度六、中醫(yī)辨證論治（一）發(fā)作期1.寒哮證證候：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滯帶青，口不渴或渴喜熱飲，天

6、冷或受寒易發(fā)，形寒畏冷，初起多兼惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：溫肺散寒?；灯酱?。方藥：射干麻黃湯加減。2.熱哮證證候：氣粗息涌，咳嗆陣作，喉中哮鳴，胸高脅脹，煩悶不安，汗出，口渴喜飲，面赤口苦，咳痰色黃或色白，黏濁稠厚，咯吐不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方藥：定喘湯加減。（二）緩解期1.肺虛證證候：喘促氣短，語聲低微，面色 白，自汗畏風(fēng)，咯痰清稀色白，多因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細弱或虛大。治法：補肺固衛(wèi)。方藥：玉屏風(fēng)散加味。2.脾虛證證候：倦怠無力，食少便溏，面色萎黃無華，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘滿悶，惡

7、心納呆，或食油膩易腹瀉，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈細弱。治法：健脾化痰。方藥：六君子湯加味。3.腎虛證證候：平素息促氣短，呼多吸少，動則為甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，勞累后哮喘易發(fā)，或面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈沉細，或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：補腎納氣。方藥：金匱腎氣丸或七味都氣丸加減。細目三：肺炎一、病因、發(fā)病機制及病理 分為細菌性肺炎、非典型病原體（支原體衣原體軍團菌）肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、理化因素（非感染性肺炎）、其他如立克次體弓形蟲寄生蟲等。（1）細菌性肺炎： 肺炎球菌肺炎；葡萄球菌肺炎； 克雷白桿菌肺炎軍團菌

8、肺炎。（2）病毒性肺炎：（3）非感染性肺炎： 放射性肺炎；吸入性肺炎。病理1.細菌性肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎 病理改變分期：充血期；紅色肝變期；灰色肝變 期；消散期，大葉或肺段分布實變，部分未吸收可呈機化性肺炎。（2）葡萄球菌肺炎 常呈大葉性分布。2.病毒性肺炎 病毒侵人細支氣管上皮引起細支氣管炎，侵入肺間質(zhì)、肺泡 引起肺炎。多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。3.支原體肺炎 肺部病變表現(xiàn)為細支氣管炎、支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎，常 累及呼吸道黏膜。4.肺炎衣原體肺炎 一種化膿性細支氣管炎，繼而發(fā)生支氣管肺炎或間質(zhì)性 肺炎。5.真菌性肺炎 凝固性壞死、細胞浸潤和化膿。二、中醫(yī)病因病機病因包括：勞倦過度，或寒溫失調(diào)

9、，起居不慎，衛(wèi)外功能減 弱，暴感外邪犯肺等。 1.邪犯肺衛(wèi) 2.痰熱壅肺 3.熱閉心神 4.陰竭陽脫 5.正虛邪戀三、臨床表現(xiàn)（一）細菌性肺炎1.肺炎鏈球菌肺炎癥狀 寒戰(zhàn)、發(fā)熱，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困難。體征 早期肺部無明顯異常體征，僅有呼吸幅度減小、叩診輕度濁音、聽診呼吸音減低和胸膜摩擦音。肺實變時有叩診呈濁音、聽診語顫增強和支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。病變累及胸膜時可有胸膜摩擦音。2.葡萄球菌肺炎癥狀 院外感染起病較急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進行性呼吸困難、發(fā)紺；院內(nèi)感染起病稍緩慢，亦有高熱、膿痰，老年人癥狀多不典型。體征 早期可無體

10、征；病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音；病變較大或融合時可有肺實變體征。3.克雷白桿菌肺炎癥狀 起病突然，部分患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，臨床表現(xiàn)類似重癥肺炎鏈球菌肺炎。痰液常呈磚紅色膠凍狀或灰綠色，為此類肺炎的特征性改變。體征 急性病容，發(fā)熱，多數(shù)病人體溫波動于39上下，常有呼吸困難甚至發(fā)紺?？捎械湫偷姆螌嵶凅w征。4.軍團菌肺炎癥狀 輕者僅有全身不適、肌痛、頭痛、多汗、倦怠、無力等流感樣癥狀，可自愈。也有的病人流感癥狀未消失前即出現(xiàn)高熱，體溫可達39以上，稽留熱型，寒戰(zhàn)?？人?，少量黏痰，或膿痰、血痰。體征 急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例，心率相對緩慢。發(fā)病23天后，大部分病

11、人肺內(nèi)出現(xiàn)干濕啰音，有肺內(nèi)實變體征，肝、脾及淋巴結(jié)可腫大。（二）病毒性肺炎癥狀 多發(fā)于病毒性疾病流行季節(jié)。臨床癥狀較輕，但起病較急，初起見上呼吸道感染癥狀，隨即出現(xiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、氣喘、持續(xù)發(fā)熱等。小兒或老年患者好發(fā)重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡等。體征 一般不明顯，或有病變部位濁音，呼吸音減弱，散在干濕性啰音。（三）肺炎支原體肺炎癥狀 持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀，無痰或偶有少量黏痰或少量膿性痰，可有痰中帶血絲。常于秋季發(fā)病。多伴有咽炎、支氣管炎等呼吸道感染，起病較 緩，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。體征 咽部充血，耳鼓膜充血，有

12、時頸淋巴結(jié)腫大，肺部一般無明顯異常體征，呼吸音可減弱，偶可聞及干性或濕性啰音，有時全病程可無任何陽性體征。(四）肺炎衣原體肺炎癥狀 起病隱襲，臨床癥狀較輕或無癥狀，與肺炎支原體肺炎相似。體征 陽性體征少或無，也可聽到受累肺葉啰音，隨病情加重肺部啰音可變得明顯。其他肺外表現(xiàn) 鼻竇炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、腦炎、甲狀腺炎等。（五）真菌性肺炎1.肺放線菌病癥狀 起病緩慢，早期可有低熱或不規(guī)則發(fā)熱，咳嗽較輕，黏液或膿性痰，有時 帶血，痰中有時可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆?！?。體征 查體可見貧血、消瘦，偶有杵狀指（趾）。2.肺念珠菌病癥狀 支氣管炎型有類似慢性支氣管炎癥狀，全身狀況良好，一般無發(fā)熱，陣 發(fā)性刺

13、激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支氣管黏膜上被覆散在點狀白膜。肺炎型類似急性細菌性肺炎，臨床表現(xiàn)較重，可有高熱、畏寒、咳嗽、憋氣、咯血、乏力、胸痛。典型者咯白色粥樣痰，也可呈乳酪塊狀，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒樣芳香味為其特征性表現(xiàn)。體征 支氣管炎型除偶聞及肺部啰音外，可無特殊體征。肺炎型可聞及濕啰音。（六）非感染性肺炎1.放射性肺炎癥狀 常見癥狀為刺激性干咳、氣急和胸痛，呈進行性加重。嚴(yán)重者可因廣泛肺纖維化而出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。體征 放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著。繼發(fā)感染時肺部可聽到干、濕啰音和胸膜摩擦音。重癥者可見端坐呼吸，發(fā)紺，呼吸音減低，亦

14、可聞及爆裂音。2.吸入性肺炎癥狀 患者常有吸入誘因史，初期有嗆咳、氣急，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳. 淡紅色漿液性泡沫狀痰，并發(fā)細菌感染時咳大量膿性痰。體征 急性期雙肺可聽到較多濕啰音，伴哮鳴音，有時可見局限性肺實變體征。四、實驗室檢查及其他檢查1.周圍血象檢査（1）大多數(shù)細菌性肺炎，血中白細胞總數(shù)可增高，以中性粒細胞增加為主，通常有核左移或細胞內(nèi)出現(xiàn)毒性顆粒。軍團菌、葡萄球菌肺炎可有貧血表現(xiàn)。（2）病毒性肺炎白細胞計數(shù)可正常、稍高或偏低，淋巴細胞增多，血沉通常正常。合并細菌性感染時白細胞計數(shù)、中性粒細胞增多。（3）肺炎支原體感染時，周圍血白細胞總數(shù)正常或稍高，細胞分類正常。血沉常增快，常伴輕

15、度貧血、網(wǎng)織紅細胞增多。（4）霉菌性肺炎可有中性粒細胞偏高。2.病原體檢査（1）痰涂片 在抗菌藥物使用前方有臨床意義。（2）培養(yǎng) 可做痰、呼吸道分泌物及血培養(yǎng)，以鑒別和分離出致病菌株。3. X線檢查（1）肺炎鏈球菌肺炎 早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊，隨病情進展可見大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，沿大葉、肺段或亞肺段分布，實變陰影中可見支氣管充氣征。肋膈角可有少量胸腔積液。消散期可見散在的大小不一的片狀陰影，繼而變成索條狀陰影，最后完全消散。（2）葡萄球菌肺炎 X線表現(xiàn)具有特征性，其一為肺段或肺葉實變，其內(nèi)有空洞，或小葉狀浸潤中出現(xiàn)單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征為X線陰影的易變性，表現(xiàn)為

16、某處炎性陰影消失而在另一部位出現(xiàn)新的病灶，或單一病灶融合成大片陰影。（3）克雷白桿菌肺炎 X線表現(xiàn)多種多樣，肺大葉實變好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫形成、葉間裂弧形下墜等。（4）軍團菌肺炎 早期為單側(cè)斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而有肺葉實變，可迅速發(fā)展至多肺葉段，以下葉多見，單側(cè)或雙側(cè)，可伴少量胸腔積液。（5）病毒性肺炎 X線檢查可見肺紋理增多，小片狀或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者可見雙肺下葉彌漫性密度均勻的小結(jié)節(jié)狀浸潤影，邊緣模糊，大葉實變及胸腔積液少見。（6）支原體肺炎 肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，多見于肺下野，近肺門較深，逐漸向外帶伸展。經(jīng)3-4周病變基本可自行消散。（7）真菌性

17、肺炎 X線表現(xiàn)多種多樣，除曲菌球外均缺少特征性。（8）肺炎衣原體肺炎 X線表現(xiàn)以單側(cè)下葉肺泡滲出為主，雙側(cè)病變可表現(xiàn)為間質(zhì)性 肺炎與肺泡滲出同時存在。相對癥狀、體征而言，X線表現(xiàn)異常明顯。（9）非感染性肺炎 放射性肺炎急性期在照射的肺葉上出現(xiàn)彌漫性模糊陰影，邊緣模糊，類似支氣管炎或肺水腫。后期發(fā)展為纖維化，病變成條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張。吸入性肺炎X線檢查見兩肺散在不規(guī)則片狀模糊影，以右肺多見。五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷要點 根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷。病原菌檢測是確診各型肺炎的主要依據(jù)。（二）鑒別診斷 肺炎的鑒別診斷包括不同病原菌引起的肺

18、炎之間的鑒別診斷和肺炎與其他肺部疾病的鑒別診斷。各型肺炎肺癌肺膿腫肺結(jié)核其他：六、西醫(yī)治療 一般治療病因治療支持療法：咳痰、發(fā)熱等感染性休克的治療：控制感染，補充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物、激素、糾正電解質(zhì)酸堿失衡局部治療：霧化吸入及局部灌注如支氣管肺泡灌洗治難治性肺炎等七、中醫(yī)辨證論治1.邪犯肺衛(wèi)證證候：發(fā)病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：三拗湯或桑菊飲加減。 2.痰熱壅肺證證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，

19、大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱化痰。寬胸止咳。方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。3.熱閉心神證證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏譫語，高熱不退，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細滑數(shù)。治法：清熱解毒，化痰開竅。方藥：清營湯加減。4.陰竭陽脫證證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脈微欲絕。治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。方藥：生脈散合四逆湯加減。5.正虛邪戀證證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗，心胸?zé)?，口渴欲飲，或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。方藥：竹葉石膏湯加減。細目四：肺結(jié)核一

20、、西醫(yī)病因病理及發(fā)病機制1.病因及發(fā)病機制（1）病原學(xué) ：肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起。（2）感染途徑 ：肺結(jié)核主要通過呼吸道感染。排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源。2.病理： 結(jié)核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。二、中醫(yī)病因病機癆蟲襲肺，腐蝕肺葉，肺體受損，肺陰耗傷先天稟賦不足，后天嗜欲無節(jié)或酒色過度，或久病失于調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致正氣虛弱，癆蟲乘虛傷人。1.肺陰虧損 瘵蟲腐蝕肺葉，肺體受損，肺陰耗傷，肺失清肅而咽干咳 嗽，痰中帶血等。2.陰虛火旺 傷陰動血損傷肺中絡(luò)脈，則發(fā)生咯血；陰虛火旺，灼津外 泄，則出現(xiàn)潮熱、盜汗。3.氣陰耗傷 脾虛不能運化水谷精微上輸以養(yǎng)肺，則肺氣益虛，土不生 金，終致肺脾

21、同病，同時有疲乏、食少、便溏等癥狀。4.陰陽兩虛 陰傷氣耗，或陰虛不能化氣則致氣陰兩虛；陰損及陽而見 陰陽兩虛之候。三、臨床表現(xiàn)1、全身結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱（長期午后低熱或不規(guī)則高熱）、盜汗、體重減輕；納差、乏力； 2、呼吸道癥狀：咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。3、體征 多無陽性體征，如肺上部尤其肩胛間區(qū)出現(xiàn)叩診音濁、濕啰音等應(yīng)疑診肺結(jié)核。結(jié)核菌素試驗：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應(yīng)，提示有活動性結(jié)核；成人陽性只說明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度（1IU）呈強陽性，常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。4.特殊表現(xiàn)（1）過敏反應(yīng) 如結(jié)核性風(fēng)濕癥，表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等，與結(jié)核引起 的全身過敏

22、反應(yīng)有關(guān)。其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)為類白塞病、濾泡性結(jié)膜角膜炎等。（2）無反應(yīng)肺結(jié)核（亦稱結(jié)核敗血癥） 呈急性暴發(fā)起病，有高熱、食欲不振、腹 痛、腹瀉、腹水、黃疸、腦膜刺激征等，而缺乏呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。5.并發(fā)癥 常見并發(fā)癥有氣胸、支氣管擴張癥、膿胸和慢性肺源性心臟病。四、實驗室檢查及其他檢查 1.結(jié)核分枝桿菌檢查2.影像學(xué)檢査3.結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗4.纖維支氣管鏡檢查五、診斷及鑒別診斷 具有以下幾種情況時，應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，并進一步檢查以確診：1.有與排菌肺結(jié)核患者密切接觸史。2.起病隱匿、病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效或效果不顯著。3.長期低熱。4.咯血或痰中帶血。5.肺部聽診鎖骨上下及

23、肩胛間區(qū)聞及濕啰音或局限性哮鳴音。6.存在結(jié)核病好發(fā)危險因素。7.出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等過敏反應(yīng)表現(xiàn)。8.既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。鑒別診斷： 肺癌、肺炎、肺膿腫、支擴、慢性支氣管炎、塵肺發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、白血病、縱膈淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等六、西醫(yī)治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療） 化療應(yīng)該堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。我國應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對氨基水楊酸。具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺；最常用的抗結(jié)核藥異煙肼；主要不良反應(yīng)為第VIII對顱N損害的氨基糖

24、苷類：鏈霉素。七、預(yù)防接種卡介苗是預(yù)防肺結(jié)核病最有效的辦法。八、中醫(yī)辨證論治1.肺陰虧損證證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，舌邊尖紅，無苔或少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰潤肺。方藥：月華丸加減。2.陰虛火旺證證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時時咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢遺失精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。3.氣陰耗傷證證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白

25、量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便溏，面色白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：保真湯加減。4.陰陽兩虛證證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。治法：滋陰補陽。方藥：補天大造丸加減。 細目五：原發(fā)性支氣管肺癌一、西醫(yī)病因病理分類1.病因：吸煙；空氣污染；職業(yè)危害；電離輻射；遺傳因素等。2.病理（1）解剖學(xué)分類 中央型

26、肺癌；周圍型肺癌。（2）組織學(xué)分類1）小細胞肺癌：又稱小細胞未分化癌，惡性程度最高，約占肺癌的10%15%。2）非小細胞肺癌：主要有以下幾種：鱗癌：又稱鱗狀上皮細胞癌，包括梭形細胞癌，是肺癌中最常見的類型。二、中醫(yī)病因病機 肺癌病位在肺，其發(fā)生發(fā)展關(guān)乎五臟，晚期更致五臟受累，氣血陰陽失調(diào)。其基本病機是由于正氣虛弱，毒戀肺臟瘀阻絡(luò)脈，久成癥積。后期以正虛為根本，因虛致實。其虛以陰虛、氣陰兩虛多見，實則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚。三、臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咳痰、咯血等局部擴展引起的癥狀遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺外表現(xiàn)：副癌綜合癥、類癌綜合癥四、實驗室及其他檢查1.胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最

27、基本方法。2.病理學(xué)檢查對肺癌的診斷具有決定性意義。 五、診斷與鑒別診斷 對于下列情況之一的人群（特別是40歲以上男性長期或重度吸煙者）應(yīng)提高警惕，及時進行排癌檢查。1.刺激性咳嗽2-3周而抗感染、鎮(zhèn)咳治療無效。2.原有慢性呼吸道疾病，近來咳嗽性質(zhì)改變者。3.近2-3個月持續(xù)痰中帶血而無其他原因可以解釋者。4.同一部位、反復(fù)發(fā)作的肺炎。5.原因不明的肺膿腫，無毒性癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治 療療效不佳者。6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）。7.X線顯示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張。8.肺部孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其他部位又出現(xiàn)新增

28、大的病灶者。10.無中毒癥狀的、血性、進行性增多的胸腔積液者。鑒別診斷 肺結(jié)核：結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核、急性粟粒性TB（急性血行播散型肺TB） 肺炎 肺膿腫 炎性假瘤六、西醫(yī)治療1、手術(shù) 2、化療 3、放療 4.其他方法 如：非小細胞癌早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的晚期（A）患者可采取新輔助化療+手術(shù)治療+放療，不可切除的局部晚期（B）患者可采取化療與放療聯(lián)合治療，遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主。小細胞肺癌以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。七、中醫(yī)辨證論治1.氣滯血瘀證證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或有瘀、斑，脈弦或澀。治法：活血散瘀，行氣化滯。方藥

29、：血府逐瘀湯加減。2.痰濕毒蘊證證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，納差便溏，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。治法：祛濕化痰，清熱解毒。方藥：導(dǎo)痰湯加減。3.陰虛毒熱證證候：咳嗽，無痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱，或低熱盜汗，或邪熱熾盛，羈留不退，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)或數(shù)大。治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。4.氣陰兩虛證證候：咳嗽無力，有痰或無痰，痰中帶血，神疲乏力，時有心悸，汗出氣短，口干，發(fā)熱或午后潮熱，手足心熱，納呆脘脹，便干或稀，舌質(zhì)紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕，脈細數(shù)無力。治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。方藥：

30、沙參麥冬湯加減。細目六：慢性肺源性心臟病一、病因(一)支氣管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最為多見，約占8090 。 (二)胸廓運動障礙性疾病 (三)肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓等。 二、臨床表現(xiàn)(一)肺、心功能代償期 1癥狀 咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。 2體征 可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征(二)肺、心功能失代償期 1呼吸衰竭 (1)癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍

31、惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。 (2)體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。 2右心衰竭 (1)癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。 (2)體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。三、實驗室及其他檢查 1.血液檢查 2.X線檢查 3.心電圖檢查 4.血氣分析 5.心向量圖檢查 6.超聲心動圖檢查 7.右心導(dǎo)管檢查四、診斷及鑒別診斷（1）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.有慢性胸肺疾病史，或具有明顯的肺氣腫、肺纖維化體征 2.出現(xiàn)肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象 3.右心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn) 4.理化檢

32、查（2）鑒別診斷 1.冠心病 2.風(fēng)濕性心臟病 3.原發(fā)性擴張型心肌病、縮窄性心包炎五、西醫(yī)治療（一）急性期1.控制呼吸道感染：是本病治療的關(guān)鍵所在；院外感染：一般以革蘭陽性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭孢菌素類和三代以上喹諾酮類，可口服或靜脈滴注。院內(nèi)感染：一般為革蘭陰性桿菌為主，首選三代頭孢菌素類。如合并真菌感染，則給予抗真菌藥。2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭 持續(xù)低濃度（24%35%）給氧。3.控制心力衰竭 輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強心藥物。（1）利尿劑（2）強心劑（3）血管擴張劑

33、4.控制心律失常5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。6.營養(yǎng)支持療法7.并發(fā)癥的處理（二）緩解期積極治療肺部原發(fā)病，防治引起急性發(fā)作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機體免疫力。中 醫(yī)：一、中醫(yī)病因病機本病病位在肺、脾、腎、心，屬本虛標(biāo)實之證。二、中醫(yī)辨證論治（一）急性期1.痰濁壅肺證證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。治法：健脾益肺，化痰降氣。方藥：蘇子降氣湯加減。2.痰熱郁肺證證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有汗不多，溲黃便干

34、，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。治法：清肺化痰，降逆平喘。方藥：越婢加半夏湯加減。3.痰蒙神竅證證候：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體瞤動，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細滑數(shù)。治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。4.陽虛水泛證證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細。治法：溫腎健脾，化飲利水。方藥：真武湯合五苓散加減。（二）緩解期1.肺腎氣虛證證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能

35、平臥，咳嗽，痰白清稀如沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細微無力，或有結(jié)代。治法：補肺納腎，降氣平喘。方藥：補肺湯加減。2.氣虛血瘀證證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫紺，神疲乏力，舌淡暗，脈細澀無力。治法：益氣活血，止咳化痰。方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。 一、病因及發(fā)病機制 （1）最常見的病因慢性阻塞性肺疾病。 （2）發(fā)病機制 缺氧和高碳酸血癥發(fā)生機制：肺通氣不足、彌散功能障礙、氣/血比例失調(diào)、動-靜脈樣分流等病理變化導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而引起組織器官缺氧，導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)和代謝紊亂。二、中醫(yī)病機 病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切； 本虛標(biāo)實

36、：本虛：肺脾腎心虛；標(biāo)實：痰濁，瘀血，水飲。細目七 慢性呼吸衰竭（只要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師）三、臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困難和多臟器功能紊亂 癥狀：1.呼吸困難 2.發(fā)紺 3.神經(jīng)精神癥狀 4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀 5.消化道和泌尿道癥狀四、實驗室及其他檢查 1.動脈血氣分析（ABG） I型呼衰：PaO260mmHg， PaCO240mmHg； II型呼衰：PaCO250mmHg和（或）PaO260mmHg； 代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常； 失代償性呼酸：PaCO2升高，pH7.35. 2.其他輔助檢查 胸部X線檢查 腦或肺部CT 痰培養(yǎng) 肝、腎功能檢查 血電解質(zhì)測定五、診斷

37、1.動脈血氣分析 2.肺功能檢查 3.胸部影像學(xué)檢查六、西醫(yī)治療 1.保持呼吸道通暢 2.氧療 3.抗感染治療 4.機械通氣 5.呼吸興奮劑的應(yīng)用 6.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 7.治療并發(fā)癥七、辨證論治 1.痰濁阻肺證 證候：呼吸急促，喉中痰鳴，痰涎粘稠，不易咯出，面色暗紅或青紫，唇舌暗紫，苔白或白膩，脈滑數(shù)。 治法：化痰降氣，活血化瘀 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減 2.肺腎氣虛證 證候：呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩，不能平臥，心悸，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，舌淡或暗紫，苔白潤，脈細沉無力或結(jié)代。 治法：補益肺腎，納氣平喘 方藥：補肺湯合參蚧散加減 3.脾腎陽虛證 證候：咳喘，心悸怔忡，不

38、能平臥，腹部脹滿，浮腫，肢冷少尿，面青唇紺，舌胖暗紫，苔白滑，脈細沉或結(jié)代。 治法：溫腎健脾，化濕利水 方藥：真武湯合五苓散加減4.痰蒙神竅證 證候：呼吸急促，或伴痰鳴，神志恍惚，譫語，煩躁不安，嗜睡，甚則抽搐、昏迷，面唇紫紺，舌暗紫，苔白膩，脈滑數(shù)。 治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙 方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸、至寶丹5.陽微欲脫證 證候：喘膩劇甚，張口抬肩，鼻翼扇動，面色蒼白，四肢厥冷，面色紫暗，舌紫暗，脈細沉無力或脈微欲絕。 治法：益氣溫陽，固脫救逆 方藥：獨參湯灌服，同時用參麥注射液或參附注射液滴注1.支氣管哮喘的內(nèi)因責(zé)之于伏痰，與哪臟功能失調(diào)有關(guān)A肺、脾、腎B肺、脾、肝C肺、肝、腎D脾、肝、腎E肺、心、腎參考答案：A2.哮病的病理機制主要是A肺陰虛B外邪襲肺，肺氣不利C飲食生冷，損傷肺氣D痰氣相搏，氣道被阻E腎不納氣參考答案：D3.喘促持續(xù)不解，逐漸加劇，張口抬肩，面唇青紫，心悸，煩躁，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根。其病機是A肺腎氣虛，痰濁內(nèi)蘊B肺腎兩虛，氣失攝納C陽虛水泛，上凌心肺D中氣虛弱，濕濁內(nèi)蘊E肺腎氣虛，心陽欲竭參考答案：E4.支氣管哮喘與心源性哮喘一時難以鑒別時，先選用A呋塞米（速尿）B嗎啡C杜冷丁D氨茶堿E腎上腺