抗凝藥及抗血小板 課件(PPT 32頁)

1、抗凝藥及抗血小板藥第1頁，共32頁。凝血過程第2頁，共32頁?？鼓幍?頁，共32頁。華法林第4頁，共32頁。華法林抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子、的活化達(dá)到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。 第5頁，共32頁。ACCP推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍INR 2.03.0，目標(biāo)值2.5 預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞 ；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫 INR 2.53.5，目標(biāo)值3.0 機(jī)械瓣換瓣（高危）； 急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR

2、2.03.0，目標(biāo)值2.5 主動脈雙葉機(jī)械性瓣膜第6頁，共32頁。藥效及藥動學(xué)R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進(jìn)食對吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為7296h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%第7頁，共32頁。用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服.對華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦使用初始沖

3、擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d第8頁，共32頁。劑量調(diào)整用藥第3天測定INR： 若INR1.5，可暫不增加劑量，7天后再測定INR 若INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可增加1mg/d。 劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5-4.0，可以暫時(shí)不調(diào)整劑量，3-7天再查INR。第9頁，共32頁。抗凝強(qiáng)度監(jiān)測 監(jiān)測指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT)監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。

4、INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。第10頁，共32頁。藥物相互作用增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢、阿司匹林抑制肝臟CYP 酶系活性胺碘酮、對乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀藥效疊加鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等第11頁，共32頁。藥物相互作用減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導(dǎo)

5、劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內(nèi)酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等第12頁，共32頁。不良反應(yīng)本藥治療窗很窄，在使用過程中常發(fā)生不良反應(yīng)常見的不良發(fā)應(yīng)是出血，最常見是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等對于出血，一般采用維生素K1對抗治療第13頁，共32頁。肝 素第14頁，共32頁。普通肝素 低分子肝素第15頁，共32頁。普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH第16頁，共32頁。普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個(gè)體差異大、治療窗窄可預(yù)期，治療窗寬廣監(jiān)測需監(jiān)測AP

6、TT一般不需要監(jiān)測生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h第17頁，共32頁。藥代動力學(xué)低分子肝素鈣（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h達(dá)血藥濃度峰值經(jīng)腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h肝素鈉本藥口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負(fù)荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應(yīng)，否者起效時(shí)間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內(nèi)起效，有個(gè)體差異。主要通過與內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞結(jié)合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關(guān)性，如：靜脈注射100U

7、/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、96、152min。 第18頁，共32頁。用法用量低分子肝素鈣（速碧林）規(guī)格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U用法常規(guī)劑量：0.4ml/次 q12h，總的治療時(shí)間不超過 6天，預(yù)防和治療血栓性疾病。肌酐清除率30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點(diǎn)心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈第19頁，共32頁。用法用量肝素鈉規(guī)格 2ml：1.25萬單位用法靜脈注射5000

8、單位，其后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 500-1000Uh或者5000U iv q6h皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁為宜使活化部分凝血活酶時(shí)間APTT維持在正常值1.5-2.0倍腎炎或嚴(yán)重腎功能不全者不需減量兒童:首次50u/kg,以后 每4h給藥50-100u第20頁，共32頁。相互作用加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應(yīng)出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質(zhì)疏松癥監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白第21頁

9、，共32頁。抗血小板藥第22頁，共32頁。第23頁，共32頁。血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板第24頁，共32頁。阿司匹林藥理作用： 抑制血小板的第二相聚集 1.抑制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。 2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。第25頁，共32頁。藥代動力學(xué)口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對普通片吸收延遲3-6h吸收后迅速水解為水楊酸，在肝臟代謝，水楊酸的消除呈劑量依賴性，半衰期可從小劑量的2-3h到高劑量的15h以結(jié)合的代謝物（大部分）和游離的水楊酸（小部分）經(jīng)腎臟排泄第26頁，共32頁。用法

10、用量劑量普遍推薦劑量：75-150mg po qd，大劑量未增加療效，確增加了出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林普通制劑于晨起68時(shí)服用，藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢阿司匹林腸溶制劑晚餐后3060 min是服用最佳時(shí)間，因?yàn)樾?4 h才達(dá)血藥峰值，且1824時(shí)是人體新血小板生成的主要時(shí)段。聯(lián)合用藥預(yù)防冠脈支架后血栓形成，可與ADP受體拮抗劑聯(lián)合使用第27頁，共32頁。不良反應(yīng)主要為出血（胃腸道、顱內(nèi)出血）胃腸道反應(yīng):消化不良、胃腸道和腹部疼痛等，少見胃腸道出血，潰瘍等阿司匹林哮喘過敏反應(yīng)注意事項(xiàng)肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量活動性消化性潰瘍、出血體質(zhì)、妊娠的最后三個(gè)月禁用需行有創(chuàng)操作或手術(shù)

11、，尤其是對止血要求較高的手術(shù)，先停藥7-10d。第28頁，共32頁。氯吡格雷藥理作用 1.抑制ADP受體 纖維蛋白原與血小板 GPIIb/IIIa受體結(jié)合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數(shù)量 CAMP 血小板聚集 第29頁，共32頁。藥代動力學(xué)氯吡格雷 2-氧基-氯吡格雷 活性代謝物 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝: 快速肝臟代謝半衰期: 8小時(shí)(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為710天)排泄: 5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量: 75mg每天一次 負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果細(xì)胞色素P450酶系氧化水解第30頁，共32頁。不良反應(yīng)血液：出血（常見）、嚴(yán)重血小板減少（偶見）、中性粒細(xì)胞