中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版)簡(jiǎn)介培訓(xùn)課件

1、中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版簡(jiǎn)介2中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版由抑郁癥協(xié)作組李凌江、馬辛教授牽頭，王剛教授組織實(shí)施編委會(huì)名單（姓氏筆畫） 馬 辛 王 剛 方貽儒 司天梅 李凌江 許秀峰 劉哲寧 季建林 張克讓 張寧詹思延 沈霞2新版指南以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)新版指南名稱“中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版”重點(diǎn)內(nèi)容為有關(guān)治療的建議針對(duì)治療部分，加入證據(jù)分級(jí)與推薦分級(jí)防治指南4參考國(guó)外指南與檢索10年文獻(xiàn)參考美國(guó)的APA抑郁障礙治療指南第三版，英國(guó)NICE指南，加拿大CANMAT指南的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果 檢索PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC等數(shù)據(jù)庫近10余年關(guān)于抑郁障礙的重要文獻(xiàn)5 （三）循證證據(jù)分

2、級(jí)文獻(xiàn)匯總結(jié)果2篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)1篇德文文獻(xiàn)循證證據(jù)分級(jí)文獻(xiàn)匯總結(jié)果(490篇)1級(jí)證據(jù)比例=211/490=43%6修改后的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一）需要負(fù)責(zé)各章節(jié)的老師，自行修改等級(jí)7（三）證據(jù)分級(jí)結(jié)果的推薦 “有效的結(jié)果” 推薦8“無效，不一致的結(jié)果” 不推薦推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)9證據(jù)的確定：由北京大學(xué)圖書館使用標(biāo)準(zhǔn)的檢索詞進(jìn)行檢索 納入指南中的文獻(xiàn)均由北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心專家按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí) 納入指南的治療推薦等級(jí)由工作組專家投票，達(dá)成共識(shí)涵蓋抑郁障礙的概述、病因、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、診斷、評(píng)估、治療等各個(gè)方面 10指南的框架前言抑郁障礙總述抑郁障礙的評(píng)估與診斷2.1 概述2.2 抑郁障礙的評(píng)估2.

3、3 抑郁障礙的診斷：以ICD-10為主，并介紹DSM-5相關(guān)的內(nèi)容抑郁障礙的治療：采用以治療分期為主、與治療方法相結(jié)合的方式編寫3.1 概述3.2 抑郁癥的全病程治療：急性期、鞏固期、維持期、終止治療3.3 治療方法：藥物治療、心理治療、物理治療、其他治療3.4 其他抑郁障礙的治療：持續(xù)性抑郁障礙、共病其他精神障礙、共病軀體疾病3.5 療效不佳患者的治療特定人群的抑郁障礙：兒童青少年、老年、女性抑郁障礙的管理利益沖突的說明；參考文獻(xiàn)；附錄：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語對(duì)照表、常用量表、循證證據(jù)分級(jí)表11第一章：抑郁障礙總述1.1 概述1.2 主要臨床表現(xiàn)1.2.1 情感癥狀1.2.2 軀體癥狀1.2.3 認(rèn)知癥狀

4、1.3 其它臨床特征1.4 流行病學(xué)1.5 疾病負(fù)擔(dān)1.6 疾病危險(xiǎn)因素DSM-5中抑郁癥的特征標(biāo)注1.3.1 焦慮性抑郁1.3.2 混合性抑郁1.3.3 內(nèi)源性抑郁1.3.4 非典型抑郁1.3.5 精神病性抑郁1.3.6 緊張癥性抑郁1.3.7 孕產(chǎn)期抑郁1.3.8 季節(jié)性抑郁12第二章：抑郁障礙的評(píng)估與診斷 2.1 概述2.2 抑郁障礙的評(píng)估2.2.1 病史相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容 2.2.2 精神檢查內(nèi)容2.2.3 評(píng)估2.2.4 輔助檢查2.3 抑郁障礙的診斷2.3.1 診斷原則2.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2.3.3 鑒別診斷2.3.4 診斷注意事項(xiàng) 基于評(píng)估的治療自評(píng)&他評(píng)癥狀嚴(yán)重程度、療效、自殺、轉(zhuǎn)

5、躁風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、依從性等多維度評(píng)估國(guó)際疾病與分類第10版美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版13常用評(píng)定量表匯總評(píng)估方向評(píng)估內(nèi)容推薦工具性質(zhì)診斷診斷正確性，避免誤診，漏診DSM-IV軸I障礙用臨床定式檢查（研究版，SCID-I）簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（MINI）他評(píng)癥狀嚴(yán)重程度，藥物療效漢密爾頓抑郁量表(HAMD)蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(MADRS) 他評(píng)病人健康問卷抑郁癥量表（PHQ-9）；Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）Beck抑郁問卷（BDI）；快速抑郁癥癥狀自評(píng)問卷（QIDS-SR）自評(píng)自殺風(fēng)險(xiǎn)哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表MINI量表C模塊他評(píng)轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32）心境障礙問

6、卷（MDQ）自評(píng)楊氏躁狂評(píng)定量表(YMRS)他評(píng)治療 藥物療效見上述癥狀部分（評(píng)價(jià)改善、有效、完全緩解等指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，參見總論部分）不良反應(yīng)副反應(yīng)量表（TESS）Asberg氏抗抑郁劑副反應(yīng)量表（SERS）他評(píng)亞利桑那性體驗(yàn)量表（ASEX）他評(píng)服藥依從性藥物依從性評(píng)定量表（MARS）簡(jiǎn)明依從性評(píng)定量表（BARS） 他評(píng)自評(píng)14遺傳易感性早期負(fù)性事件易損性表型抑郁癥內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變 C. B. Nemeroff, 2000Life Events生命早期成 年孕期營(yíng)養(yǎng)不良、感染產(chǎn)傷母嬰分離兒童期虐待抑郁癥的發(fā)生與生物、心理和社會(huì)因素有關(guān)2022/7/2215第三章：抑

7、郁癥（MDD）的治療 3.1概述（評(píng)估抑郁癥治療及預(yù)后的5“R”標(biāo)準(zhǔn)；APA）3.2抑郁癥的全病程治療3.2.1 急性期治療3.2.2 鞏固期治療3.2.3 維持期治療3.2.4 終止治療3.3治療方法3.3.1 藥物治療 3.3.2 心理治療 3.3.3 物理治療 3.3.4 其他治療 CFDA批準(zhǔn)抑郁障礙的適應(yīng)證的治療方法取消教科書式介紹增加療效評(píng)價(jià)增加證據(jù)分級(jí)/推薦分級(jí)簡(jiǎn)介中草藥治療簡(jiǎn)介光照療法、運(yùn)動(dòng)療法等其他治療方法16抑郁癥（MDD）的全病程治療急性期：目標(biāo)：癥狀緩解，功能恢復(fù)，生活質(zhì)量提高時(shí)間：8-12周方法：藥物（全）、心理（輕中、聯(lián)合）、物理治療（敏感、重）；其他如光照治療、運(yùn)

8、動(dòng)治療等鞏固期：目標(biāo)：防止復(fù)燃時(shí)間：4-9個(gè)月（20%-85%）原則：急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變方法：藥物治療；合并心理治療，階段性物理治療維持期：目標(biāo)：防止復(fù)發(fā)時(shí)間：一般2-3年原則：敏感患者：有三次及以上抑郁發(fā)作或者慢性抑郁障礙的患者；存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激、有心境障礙家族史、共病）等；方法：急性期及鞏固期有效的方法繼續(xù)使用足量治療終止治療緩慢停藥（1-2個(gè)月）定期隨訪，尤其是2個(gè)月內(nèi)藥物治療原則1、充分評(píng)估與監(jiān)測(cè)原則2、確定藥物治療時(shí)機(jī)原則3、個(gè)體化合理用藥原則4、單一使用原則5、確定起始劑量及劑量調(diào)整原則6、換藥原則7、聯(lián)

9、合治療原則8、停藥原則9、加強(qiáng)宣教原則10、治療共病原則18常用的抗抑郁劑推薦 A級(jí)推薦藥物（五大類12種）：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普侖、安非他酮 、阿戈美拉汀B級(jí)推薦藥物：阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、馬普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀C級(jí)推薦藥物：?jiǎn)崧蓉惏愤x擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）代表藥物：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭作用機(jī)制：通過抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取而獲得療效。選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRI）代表藥物：文拉法辛、度洛西汀

10、作用機(jī)制：具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）代表藥物：米氮平作用機(jī)制：通過增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸2自身受體及異質(zhì)受體。臨床特點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用明顯，能改善食欲，抗膽堿能作用輕。5-HT受體拮抗劑和再攝取抑制劑（SARIS）代表藥物：曲唑酮作用機(jī)制：具有拮抗5-HT2受體，興奮其他受體特別是5-HT1A受體而發(fā)揮作用。與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用會(huì)加強(qiáng)中樞抑制，包括酒精的抑制作用，易引起血壓降低，與降壓藥聯(lián)用應(yīng)謹(jǐn)慎。選擇性5-HT1A受體激動(dòng)劑代表藥物：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮作用機(jī)制：新型的非苯二氮卓

11、類抗焦慮藥，其抗焦慮作用主要與5-HT1A受體具有較強(qiáng)的親和力，能夠激活突觸前5-HT1A受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-HT的合成與釋放，但對(duì)突觸后5-HT1A受體具有拮抗作用。苯二氮卓類藥物（BZD）作用機(jī)制：主要作用于抑制性神經(jīng)體制氨基丁酸系統(tǒng)（GABA），因其抗焦慮作用強(qiáng)、起效快、療效好、不良反應(yīng)輕、安全可靠等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。中醫(yī)診斷臨床癥狀：情志不暢，精神不振，胸悶脅脹，善太息，或飲食不佳，失眠多夢(mèng)，易怒善哭或咽中如有異物梗塞,甚至出現(xiàn)自殺傾向等。多有郁怒、多慮、悲傷、憂愁等情志內(nèi)傷史。各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，可排除器質(zhì)性疾病。 中醫(yī)治療治療原則：注意辨別陰陽虛實(shí)，注重虛實(shí)兼

12、顧之大法，實(shí)證予以理氣開郁，兼顧活血、化痰、清熱、祛濕；虛證予以養(yǎng)心、健脾、補(bǔ)腎、滋肝。 中醫(yī)治療-中醫(yī)心理療法1.道家松靜療法；2.移情療法；3.易性療法；4.情志相勝法；5.情境療法；6.情緒釋放法；7.音樂治療與工娛治療； 中醫(yī)治療-分證論治1、肝郁腎虛證治法：解郁安神，益腎調(diào)氣；主方： 滋水清肝飲加減；2、肝郁脾虛證治法：疏肝健脾，化痰散結(jié)；方藥：逍遙散和半夏厚樸湯加減；3、肝膽濕熱證治法：清肝利膽，寧心安神；主方：龍膽瀉肝湯加減； 中醫(yī)治療-分證論治4、心腎不交：治法：滋陰清心，養(yǎng)腦安神；主方： 黃連阿膠湯和交泰丸加減；5、心脾兩虛：治法： 養(yǎng)心健脾，補(bǔ)益氣血；主方： 歸脾湯加減；6

13、、心膽氣虛：治法： 益氣鎮(zhèn)驚，安神定志；主方： 安神定志丸加減； 中醫(yī)治療-針灸療法針灸治療：1.普通針刺：選取主穴： 印堂、百會(huì)、神門、三陰交、足三里。肝氣郁結(jié)證，加太沖、合谷；痰濕阻滯證，加豐隆、陰陵泉；心脾兩虛證，加心腧、脾腧；腎陽虧虛證，加腎俞、命門。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法。 2 耳針療法：根據(jù)患者具體癥狀，將王不留行籽壓于耳穴，用膠布固定，囑患者定時(shí)按壓，每日3次，每次35分鐘。能疏通氣血，安神定志。取穴：心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌、交感、神門等。 3推拿：經(jīng)穴推拿療法：開天門24次，分推坎宮24次，拿五經(jīng)5次，雙拇指自上而下按揉背部足太陽膀胱經(jīng)第一次側(cè)線穴位5次，手法宜輕柔和緩。

14、取內(nèi)關(guān)、神門、人中、印堂、涌泉，每穴依次用指按揉法各按揉2分鐘。在百會(huì)穴用拇指按揉法操作3分鐘，以輕微酸脹感為度每天1次，10次為1療程；中草藥 目前在我國(guó)獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)治療抑郁癥的藥物還包括中草藥，主要治療輕中度抑郁癥。圣約翰草提取物片（Extract of St. Johns Wort Tablets）：是從草藥（圣約翰草）中提取的一種天然藥物，其主要藥理成分為貫葉金絲桃素和貫葉連翹267。適用于治療輕、中度抑郁癥268-270。舒肝解郁膠囊：是由貫葉金絲桃、刺五加復(fù)方制成的中成藥膠囊制劑。治療輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者。治療輕、中度抑郁癥的療效，與鹽酸氟西汀相當(dāng)

15、271, 272，優(yōu)于安慰劑273。巴戟天寡糖膠囊：治療輕中度抑郁癥中醫(yī)辨證屬于腎陽虛證者274, 275。舒肝顆粒組方抗抑郁機(jī)制研究進(jìn)展組成：當(dāng)歸（蒸）、白芍（酒炙）、白術(shù)（麩炒）、醋香附、醋柴胡、茯苓、薄荷、炒梔子、牡丹皮、甘草。方義：柴胡、香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)健脾益氣，牡丹皮、炒梔子清熱除煩，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，則可疏肝理氣，散郁調(diào)經(jīng)，有效治療肝郁氣滯引起 抑郁、焦慮、緊張、失眠等癥狀?，F(xiàn)代藥理證實(shí)：舒肝顆粒的作用機(jī)制是上調(diào)5-HT、DA、NE的含量，雙相調(diào)節(jié)雌激素。2022/7/2234抑郁癥治療Treatment of Patients With Majo

16、r Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010選擇選擇對(duì)特定患者可選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇不選擇選擇重度，伴精神病性癥狀對(duì)存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效選擇選擇重度，不伴精神病性癥狀藥物聯(lián)合心理治療心理治療藥物治療輕中度疾病嚴(yán)重程度治療措施ECT藥物治療SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮I其他軀體治療ECT I ，TMS，光照治療III心理治療認(rèn)知行為治療I，人際關(guān)系治療I ，精神動(dòng)力治療II

17、，問題焦點(diǎn)治療III心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物ITreatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版 2015；CSP 北京，中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版社APA抑郁治療指南第三版 心理治療的選擇中國(guó)抑郁治療指南中心理治療的選擇抑郁障礙的物理治療 物理治療包括：改良電抽搐治療、經(jīng)顱磁刺激，還有一些目前在國(guó)內(nèi)開展較少的物理治療，包括迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激等；本指南只介紹了在中國(guó)已獲得適用證的改良電抽搐治療（MECT）適應(yīng)征：

18、伴有精神病性癥狀、緊張綜合癥、拒食、有自殺風(fēng)險(xiǎn)、或者需要快速控制癥狀的患者，可首選(1/A)。 對(duì)心理治療和/或藥物治療療效欠佳的重度抑郁障礙，特別是伴有明顯功能缺損、而對(duì)多種藥物治療效果不明顯，可以考慮采取電抽搐治療(1/A)。 合并多種軀體疾病、并接受其他藥物治療的老年抑郁障礙患者，既往對(duì)電抽搐治療有效，或者更愿意接受MECT的患者，也是有效和安全的(1/B)。 此外，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于妊娠期抑郁障礙患者，只有當(dāng)其伴有明顯精神病性癥狀、有嚴(yán)重自殺風(fēng)險(xiǎn)且其他治療均無效的情況下，才考慮將MECT作為治療的最后手段，而且必須經(jīng)過嚴(yán)格臨床適應(yīng)證評(píng)估后才能實(shí)施，因?yàn)镸ECT會(huì)導(dǎo)致胎心率下降、子宮收

19、縮、新生兒早產(chǎn)等諸多副作用 (1/B)， 合并使用抗抑郁藥，沒有增加副作用，但能夠降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)藥物治療原則1、充分評(píng)估與監(jiān)測(cè)原則2、確定藥物治療時(shí)機(jī)原則3、個(gè)體化合理用藥原則4、單一使用原則5、確定起始劑量及劑量調(diào)整原則6、換藥原則7、聯(lián)合治療原則8、停藥原則9、加強(qiáng)宣教原則10、治療共病原則37DSM-5中抑郁癥的特征標(biāo)注1.3.1 焦慮性抑郁1.3.2 混合性抑郁1.3.3 內(nèi)源性抑郁1.3.4 非典型抑郁1.3.5 精神病性抑郁1.3.6 緊張癥性抑郁1.3.7 孕產(chǎn)期抑郁1.3.8 季節(jié)性抑郁3.抑郁障礙的治療（續(xù)） 3.4 其他抑郁障礙的治療3.4.1 持續(xù)性抑郁障礙（DSM-5診斷

20、標(biāo)準(zhǔn)）3.4.2 共病其它精神障礙 3.4.3 共病軀體疾病的抑郁3.5 療效不佳患者的治療3.5.1 判定及評(píng)估3.5.2 難治性抑郁3.5.3 處理 3.4.2.1 共病焦慮障礙3.4.2.2 共病物質(zhì)使用障礙3.4.2.3 共病癡呆3.4.2.4 共病人格障礙3.4.2.5 共病進(jìn)食障礙38APA抑郁障礙患者治療實(shí)踐指南抑郁障礙共病軀體疾病的治療舉例 腦卒中后抑郁：A級(jí)推薦使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭（1/A）。SNRIs類藥物由于其較好的改善情緒和認(rèn)知功能也可用于治療腦卒中后抑郁（2/B）。心理治療方面，研究表明CBT、問題解決療法對(duì)腦卒中后抑郁有益（3/C）。帕金森伴抑郁NRI

21、、SNRIs類抗抑郁劑可作為B級(jí)推薦（2/B）；不建議在卡比多巴或左旋多巴治療期間，使用MAOIs類抗抑郁藥。心理治療方面，研究發(fā)現(xiàn)CBT治療可有效改善帕金森患者的抑郁癥狀（1/A）腦卒中后抑郁的治療解讀腦卒中后抑郁的干預(yù)（Expert Opin）藥物和心理治療對(duì)PSD總體上是獲益的艾司西酞普蘭、氟西汀、去甲替林均是安全性和療效相對(duì)平衡的藥物由于氟西汀P450酶的抑制性，需要注意與針對(duì)PSD的心血管藥物之間相互作用Ramasubbu R. Therapy for prevention of post-stroke depression. Expert Opin Pharmacother. 20

22、11 Oct;12(14):2177-87.抑郁障礙共病其他軀體疾病的治療（續(xù)）指南中氟西汀相關(guān)的描述說明“帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由于會(huì)增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用(1/D)”文獻(xiàn)原文描述如下：新版中國(guó)指南意在表述氟西汀通過CYP2D6酶代謝，可能會(huì)和通過此酶代謝的心血管藥物（受體阻滯劑）有潛在的相互作用，從而影響到藥物的血藥濃度，聯(lián)用時(shí)應(yīng)關(guān)注使用劑量翻譯“由于SSRIs類藥物氟西汀與帕羅西汀為CYP2D6抑制劑，因此在聯(lián)用受體阻滯劑時(shí)可能使其濃度升高，從而有增強(qiáng)低血壓或心動(dòng)過緩的可能性?！睗撛诘乃幬锵嗷プ饔蔑L(fēng)險(xiǎn)（受體阻滯劑） “增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)”。DeVane CL, Marko

23、witz JS. Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiovascular patient. Bull Menninger Clin. 2000 Winter;64(1):49-59.英國(guó)精神藥理指南In patients following an MI or suffering from unstable angina, three SSRI studies with sertraline (Glassman et al., 2002), fluoxetine (Strik et al., 2000) or mixed SSR

24、Is (Taylor et al., 2005) found no adverse effects on cardiovascular events or safety, with some possible benefit in two (Strik et al., 2000; Taylor et al., 2005).三項(xiàng)SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛的患者中都沒有發(fā)現(xiàn)心血管方面的副反應(yīng)或安全性的隱患Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepre

25、ssants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines J Psychopharmacol.2015 May;29(5):459-525.難治性抑郁定義：在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率20%的抑郁癥患者。診斷是否準(zhǔn)確； 患者是否伴有精神病性癥狀；有無考慮抑郁障礙的診斷亞型； 患者依從性如何；患者是否得到適當(dāng)治療（包括劑量及療程） 藥物使用方式是否合適；不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量；是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙；是否存在其他干擾治療的因素；治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的。難治性抑郁優(yōu)化現(xiàn)有治療方案改變現(xiàn)有治療方案如聯(lián)合治療，尤其是聯(lián)合心理治療或者物理治療4.特定人群的抑郁障礙 4.1 兒童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 經(jīng)前期心境不良障礙 4.3.2 孕產(chǎn)期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙 47自殺風(fēng)險(xiǎn)的解讀（1）Hammad 等薈萃分析顯示，服用抗抑郁藥者自殺行為或自殺意念危險(xiǎn)性升高者約