日本早期胃癌EMRESD指南(中文翻譯完整版)

1、日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻譯完整版）為了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的結(jié)局，優(yōu)秀的技術(shù)、有關(guān)診斷的知識(shí)、適應(yīng)癥、操作程序、治愈性的評(píng)估、并發(fā)癥、術(shù)后的長期隨訪和組織病理學(xué)都是非常必要的。隨著EMR和ESD被應(yīng)用得更廣泛和更復(fù)雜，適合患者的治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)確立。盡管這些技術(shù)和知識(shí)已經(jīng)被日本的內(nèi)鏡醫(yī)生所熟知，我們推測(cè)這些知識(shí)在其他國家仍然是有限的。在這樣的背景下，日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（JGES）與日本胃癌協(xié)會(huì)（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。該指南的目標(biāo)對(duì)象為接受EMR或ESD的患者。該指南的使用者為實(shí)施EMR或ESD的臨床醫(yī)生以及他們的管理者。該指南僅僅是一個(gè)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)，

2、選擇治療前應(yīng)充分考慮每個(gè)病人的年齡，并發(fā)疾病，社會(huì)狀況和其他因素。適應(yīng)癥基本觀點(diǎn)早期胃癌一經(jīng)確診，推薦接受內(nèi)鏡或外科治療。（證據(jù)水平iva,推薦等級(jí)B）目前尚沒有硏究表明內(nèi)鏡治療早期胃癌具有更好的預(yù)后和生活治療，也沒有證據(jù)表明開腹手術(shù)與內(nèi)鏡治療在預(yù)后和生活治療方面的差異。但是，在一項(xiàng)長期隨訪硏究中，71名患者經(jīng)內(nèi)鏡診斷早期胃癌，這些患者沒有接受外科手術(shù)或診斷后延遲6個(gè)月以上才接受手術(shù)，5年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期的比例為63.0%(95%CI:48-78%)。包括這個(gè)硏究在內(nèi)的不同的硏究均表明，早期胃癌的患者，即便在診斷后延遲6個(gè)月接受手術(shù)，也是獲益的。一般來說，只有當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率非常低的情況下方可

3、實(shí)施內(nèi)鏡切除術(shù)，而且病變的大小和位置應(yīng)確保能夠整塊切除。(證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1)內(nèi)鏡治療作為保留全胃的技術(shù)，雖沒有正式測(cè)試，我們可以推斷內(nèi)鏡治療后的生活質(zhì)量要優(yōu)于外科手術(shù)。因而，內(nèi)鏡治療應(yīng)當(dāng)用于那些治愈的可能性高的病變。雖然一些觀察性硏究旨在闡明早期胃癌的自然病程，但我們不期望未切除的早期胃癌導(dǎo)致死亡。除了術(shù)前診斷，治療方式的選擇應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析并考慮每個(gè)病人的病情。根據(jù)腫瘤相關(guān)的因素被分類為絕對(duì)適應(yīng)癥，擴(kuò)大適應(yīng)癥及無適應(yīng)癥。UK-)IcTla(M)|UL(+)cTlb(SMJDepttiofinvasionUlceration2cm2cm3cmZZZZIDifferentiatedU

4、ndifferentidted由于目前尚缺乏關(guān)于ESD預(yù)后的足夠的證據(jù)，符合擴(kuò)大適應(yīng)癥的病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方式仍然是外科手術(shù)，這一類患者的前瞻性硏究還在進(jìn)行?？傊?，胃癌內(nèi)鏡治療需要取得患者的知情同意。符合適應(yīng)癥的病變內(nèi)鏡下治療絕對(duì)適應(yīng)癥包括：直徑小于2cm的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）,內(nèi)鏡形態(tài)并不重要，但應(yīng)該不伴潰瘍。擴(kuò)大適應(yīng)癥包括：1、不伴潰瘍，直徑cm的分化型黏膜內(nèi)癌；2、伴有潰瘍，直徑3cm的分化型黏膜內(nèi)癌；3、不伴潰瘍，直徑2cm的未分化型黏膜內(nèi)癌。出現(xiàn)脈管（血管、淋巴管）浸潤的均不屬于以上適應(yīng)癥。這些病變出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，歸屬擴(kuò)大適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)是合理的。符合適應(yīng)癥且已經(jīng)接受ESD的病

5、變，若在原位復(fù)發(fā)黏膜內(nèi)癌，可按擴(kuò)大適應(yīng)癥處理。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）超出適應(yīng)癥的病變這類病變術(shù)前診斷的詳細(xì)信息是不可靠的，特別是組織病理學(xué)診斷的黏膜下浸潤癌的病變，術(shù)前診斷的精確程度是不滿意的。因此，治療的適應(yīng)癥有時(shí)依賴于組織病理學(xué)診斷的精確性。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）術(shù)前診斷胃癌EMR/ESD的術(shù)前診斷可以明顯的分為：1、確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息；2、確定外科切除范圍的信息。確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息為確定是否符合EMR/ESD適應(yīng)癥，必須做如下判斷：（1）組織病理學(xué)分型；（2）病變尺寸；（3）浸潤的深度；（4）是否伴有潰瘍。（證據(jù)水平VI,推薦等級(jí)C1）首先，組織病理學(xué)

6、分型通常由活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查決定。盡管有報(bào)道認(rèn)為組織病理學(xué)分型在一定程度上能通過內(nèi)鏡檢查預(yù)測(cè)，但仍舊缺乏足夠的證據(jù)。總的來說，胃癌的組織病理學(xué)分型需要通過內(nèi)鏡下活檢的組織的病理學(xué)評(píng)價(jià)來決定。已有報(bào)道指出常規(guī)內(nèi)鏡方法對(duì)病變尺寸的測(cè)量是容易出現(xiàn)誤差的。精確的術(shù)前病變尺寸的測(cè)定是比較困難的，但是，可以通過術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢測(cè)進(jìn)行最終的測(cè)定。要確定是否伴有潰瘍，則需要檢查病變是否存在潰瘍或潰瘍瘢痕。在組織病理學(xué)中，潰瘍的定義是黏膜缺失深達(dá)至少UL-II（深達(dá)黏膜肌層以下）。在術(shù)前內(nèi)鏡檢查中，活動(dòng)期潰瘍指的是開放的潰瘍伴有白色粘附物而非淺表的糜爛。此外，愈合期或瘢痕期的潰瘍，伴隨黏膜皺襞集中于一個(gè)點(diǎn)，

7、也可以診斷為潰瘍。早期胃癌浸潤深度通常由常規(guī)內(nèi)鏡確定，推薦聯(lián)合使用靛胭脂進(jìn)行色素噴灑。如果僅僅通過常規(guī)內(nèi)鏡難以確定浸潤深度，超聲內(nèi)鏡可能有效。確定外科切除邊緣的信息通常，白光內(nèi)鏡聯(lián)合色素染色被用于確定外科切除的范圍。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）通常，白光內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色作為簡單且應(yīng)用廣泛的方式，被用于確定外科手術(shù)切除的范圍。也已經(jīng)有報(bào)道這種方式被用于適合ESD治療的早期胃癌，大約80%的病變可以通過這種方式確定腫瘤邊界。未分化型早期胃癌與分化型早期胃癌的邊界診斷都可以存在困難。對(duì)于這樣的病例，需要在病變的周圍進(jìn)行活檢然后進(jìn)行病理學(xué)檢查。如果僅通過常規(guī)內(nèi)鏡難以確定外科切除范圍，圖像增強(qiáng)聯(lián)合放大

8、內(nèi)鏡是十分有用的內(nèi)鏡形式。技術(shù)對(duì)于擴(kuò)大適應(yīng)癥的病變疋MR不能完整切除的風(fēng)險(xiǎn)極高，選擇ESD更為合適。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）應(yīng)綜合考慮患者的病情、病變的特征、操作機(jī)構(gòu)的治療環(huán)境、操作者的水平等因素從而選擇最佳的內(nèi)鏡治療方式。EMR的操作流程包括使病變隆起，再用圈套器套取，行高頻電切割。ESD的操作流程包括使用高頻電刀將邊緣粘膜切開，再行粘膜下剝離。目前仍沒有關(guān)于EMR和ESD技術(shù)流程以及治療結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但是，一項(xiàng)Meta分析指出，ESD的整塊切除率高于EMR。也有文獻(xiàn)指出，大于1cm的腫瘤，EMR的整塊切除率顯著低于ESD。內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)參考其他關(guān)于ESD和EMR圍手術(shù)期的教科書或指南

9、。如2014年出版的抗血栓治療患者的消化內(nèi)鏡指南。治愈性的評(píng)估治愈的可能性主要與局部因素和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）根治性切除如果pT1a腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于1%,pT1b腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于3%，我們認(rèn)為EMR/ESD與外科開放手術(shù)有相似的結(jié)局。如果一個(gè)病變是整塊切除，直徑小于2cm，病理類型以分化型腫瘤為主，粘膜層，不伴潰瘍，無脈管浸潤，切緣陰性，被認(rèn)為是根治性切除。如果一個(gè)病變是整塊切除，無脈管浸潤，切緣陰性，（1）直徑cm，分化型，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍；（2）直徑3cm,分化型，黏膜內(nèi)癌，伴有潰瘍；（3）直徑2cm,未分化型，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍；（4）

10、直徑3cm，分化型，黏膜下淺層（SM1）。以上被認(rèn)為是根治性切除的擴(kuò)大適應(yīng)癥。但是，對(duì)于分化型癌合并未分化成分的病例依舊缺乏證據(jù)，今后擴(kuò)大適應(yīng)癥還需要考慮更多的細(xì)節(jié)。例如，未達(dá)根治性切除需要追加外科手術(shù)的在上述分類中有如下幾種情況：分類（1）直徑cm，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍，分化型，如果低分化成分超過2cm;分類（4）直徑3cm,分化型，黏膜下淺層（SM1）,如果在黏膜下層出現(xiàn)了低分化的成分。根治性切除的擴(kuò)大適應(yīng)癥還增加了如上分類中分類（2）直徑3cm,分化型，黏膜內(nèi)癌，伴有潰瘍，即便伴隨有低分化的成分，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為低于1%。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）非根治性切除當(dāng)病變已不符合根治性切除的絕

11、對(duì)適應(yīng)癥或擴(kuò)大適應(yīng)癥的條件，被認(rèn)為不能根治性切除。因?yàn)榇嬖诿鞔_的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，開腹或腹腔鏡手術(shù)適合絕大部分不能根治性切除的病例。(證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1)當(dāng)已經(jīng)除外脈管浸潤，已報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為：(1)3.0%(7/230),【3cm分化型黏膜內(nèi)癌件潰瘍】(2)2.6%(2/78),【3cm,分化型，黏膜下淺層浸潤(SM1)】；(3)2.8%(6/214),【2cm,未分化型，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍】；(4)5.1%(52/1014),【未分化型，黏膜內(nèi)癌，伴潰瘍】；(5)10.6%(9/85),【未分化型,黏膜下淺層浸潤(SM1)】。如果這樣的病例接受了非根治性切除，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)

12、的風(fēng)險(xiǎn)都非常的高?？傊@樣的病例應(yīng)選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)切除。但是，有一些分化型的未能根治性切除的病例，如果未能根治性切除的因素僅僅是分片切除或者整塊切除但水平切緣陽性，開腹手術(shù)并非唯一的選擇。根據(jù)醫(yī)療的政策，重復(fù)ESD、電切或者其他治療都是不可能的，可以在患者的知情同意下，嚴(yán)密隨訪。需要追加開腹或腹腔鏡手術(shù)病例如下：(1)3cm,分化型，黏膜內(nèi)癌，伴潰瘍，如果內(nèi)鏡下殘留的加上已切除的病變直徑超過3cm;(2)3cm,分化型，黏膜下淺層浸潤(SM1),如果病變粘膜下浸潤的部分進(jìn)行了分片切除或者切緣陽性。并發(fā)癥出血和穿孔是EMR/ESD最常見的并發(fā)癥，報(bào)道的差異可以歸因于定義的不同。其他一些并發(fā)

13、癥盡管發(fā)生率低但也值得注意，包括狹窄、肺部感染、空氣栓塞等。當(dāng)實(shí)施早期胃癌EMR/ESD時(shí)，這些并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)時(shí)刻牢記于心。術(shù)中出血的處理EMR和ESD的術(shù)中出血是不可避免的，尤其是ESD，如果我們算上ESD術(shù)中的微小出血的話。但是，如果對(duì)這些出血的處理不恰當(dāng)，將會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致進(jìn)一步的并發(fā)癥需要輸血、介入手術(shù)或外科手術(shù)?？偠灾?，術(shù)中出血恰當(dāng)管理是早期胃癌EMR和ESD手術(shù)安全的重要步驟。推薦ESD術(shù)中使用止血鉗進(jìn)行電凝止血，良好的止血是切割的重要保障。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）根據(jù)不同的情況，止血夾和注射也常常被應(yīng)用。預(yù)防術(shù)后出血使用止血鉗或其他器械對(duì)ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管進(jìn)行電

14、凝止血可將術(shù)后出血的比例從7.4%減少至3.2%。應(yīng)對(duì)ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）但是，處理應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，過度的電凝可能導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔。此外，ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，用法類似消化性潰瘍的治療。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）穿孔的處理當(dāng)發(fā)生EMR或ESD術(shù)中穿孔，應(yīng)首先嘗試內(nèi)鏡下閉合。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）如果術(shù)中夾閉成功，病人可予保守治療，禁食水、留置胃管以及運(yùn)用抗生素。雖然保守治療以及小心的隨訪常常是成功的，但是如果穿孔未能閉合或者懷疑出現(xiàn)腹膜炎征象，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)外科醫(yī)生參與評(píng)估是否需要外科治療。長期的術(shù)后監(jiān)測(cè)就如治愈性的評(píng)估

15、所述，通過切除標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查來評(píng)價(jià)ESD治愈的可能性，在此基礎(chǔ)上決定后續(xù)的治療方案。如果已經(jīng)達(dá)到根治性的要求，患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行密切的隨訪觀察，需警惕病變殘留、腫瘤復(fù)發(fā)以及異時(shí)癌的發(fā)生。EMR或ESD術(shù)后存在發(fā)生異時(shí)癌的風(fēng)險(xiǎn)，3年的風(fēng)險(xiǎn)接近5.9%。當(dāng)組織病理學(xué)檢查提示已符合根治性切除，上消化道內(nèi)鏡隨訪的合理間期應(yīng)為6-12個(gè)月，其主要目的是為了發(fā)現(xiàn)異時(shí)胃癌。（證據(jù)水平VI,推薦等級(jí)C1）第三版的日本胃癌協(xié)會(huì)2010年日本胃癌治療指南推薦根治性手術(shù)后應(yīng)接受上消化道內(nèi)鏡檢查每年一到兩次，但是目前沒有硏究報(bào)道隨訪間隔6個(gè)月和間隔12個(gè)月的差異。一項(xiàng)硏究表明一年一次的內(nèi)鏡隨訪能確保EMR或ESD處理

16、95%以上的異時(shí)胃癌。當(dāng)組織病理學(xué)檢查提示符合根治性切除的擴(kuò)大適應(yīng)癥，上消化道內(nèi)鏡檢查聯(lián)合超聲內(nèi)鏡或CT掃描的合理間期應(yīng)為6-12個(gè)月，以檢測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）水平切緣陽性或分片切除的病例可出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)。當(dāng)組織病理學(xué)檢查提示不符合根治性切除又不需要追加外科手術(shù)（按前所述），后續(xù)的管理主要是隨訪觀察而非其他治療方式，謹(jǐn)慎的內(nèi)鏡檢查應(yīng)為一年兩次較合理。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）根除HP一項(xiàng)根除HP的隨機(jī)對(duì)照硏究顯示除菌治療將異時(shí)胃癌的年發(fā)病率從2-3%減少至接近1%。相反，隊(duì)列回顧性硏究顯示根除HP對(duì)于異時(shí)胃癌的發(fā)生沒有影響。推薦HP陽性患者行除菌治療。（證據(jù)水平口，推薦等級(jí)

17、B）盡管成功除菌后仍然存在異時(shí)胃癌發(fā)生的可能性。（證據(jù)水平IVa,推薦等級(jí)B）組織學(xué)切除標(biāo)本的處理我們通過處理切除的標(biāo)本來獲取組織病理學(xué)的診斷。處理流程包括伸展新鮮的標(biāo)本，福爾馬林固定，標(biāo)本切片，切片前和切片后的攝影。新鮮的標(biāo)本在盤子上進(jìn)行伸展，然后立刻浸泡于10%福爾馬林液體中。一般來說，在室溫下浸泡的時(shí)間為24-48小時(shí)。第一個(gè)切片部位應(yīng)選擇病變邊緣距離標(biāo)本邊緣最近的部位。隨后的切片按照間隔2-3mm的要求與第一個(gè)切片平行切割。（證據(jù)水平VI,推薦等級(jí)C1）Tangentialline12345678(a)(b)二IntrarriucosallesionSubmucosalinvasion

18、(SMI)如圖a所示，虛線表示病變邊界的切線，接近于標(biāo)本的水平切緣。第一切片的方向就是垂直于這個(gè)虛線。為了重建腫瘤在粘膜層伸展的范圍以及浸潤的深度，宜為帶有切線的標(biāo)本進(jìn)行大體攝片。（證據(jù)水平V,推薦等級(jí)C1）組織病理學(xué)的記錄腫瘤組織病理學(xué)的分類與第三版英文版日本胃癌分型一致。高-中分化管狀和乳頭狀腺癌歸屬于分化型腫瘤，印戒細(xì)胞癌和低分化腺癌歸屬于未分化型腫瘤。此外，如果存在多種組織病理學(xué)類型，每一種組織病理學(xué)類型都應(yīng)該記錄，用降序的方式表示所占的面積（如tub1pappor）。（證據(jù)水平VI,推薦等級(jí)C1）浸潤深度用來表示腫瘤浸潤的層次。此外，對(duì)于粘膜下浸潤癌，我們測(cè)量自黏膜肌的下緣至腫瘤浸潤的最深處的距離（單位pm）。如果測(cè)量的深度500pm,我們?cè)u(píng)定和記錄它為SM1（或者T1b1）,如果A500pm,定義為SM