-胎兒窘迫PPT課件

1、胎兒窘迫Fetal distress胎兒窘迫一.什么是胎兒窘迫？ 缺氧 酸中毒 FHR的異常變化（缺氧，發(fā)燒，宮內(nèi) 感染，硬膜外麻醉） 羊水的胎糞污染（FHR正常時(shí)，于酸 中毒無關(guān)） 低Apgar評(píng)分/新生兒窒息 嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥 定義 (definition) 胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。 發(fā)生率： 2.7%38.5% 胎兒窘迫二.胎兒窘迫的特點(diǎn)：1.圍產(chǎn)兒死亡的首位原因2.發(fā)生率上升趨勢(shì)？診斷的擴(kuò)大化 2.9%(1977-1978) 21.88%(1993-1995)3.診斷標(biāo)準(zhǔn)的混亂4.Brain Sparing Effect：全身血流的再分配腎臟最敏感圍生

2、兒死亡的首要原因。兒童智力低下的主要原因。 先天性疾病遺傳咨詢中60%為智力低下； 智力低下中90%為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧，10%為遺傳因素； 重度窒息中，4.1%有智力低下； 新生兒窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4%智力低下。孕足月時(shí)流經(jīng)胎盤的血流量500700ml/min，氧分壓95mmHg流到絨毛間隙的血流量400500ml/min，氧分壓40mmHg絨毛內(nèi)胎兒毛細(xì)血管血流量300400ml/min，氧分壓20mmHg胎兒獲得充分氣體交換的五個(gè)重要環(huán)節(jié)：母體血液中氧含量充足，子宮胎盤血循環(huán)通暢，絨毛間隙氣血交換正常，臍帶血循環(huán)通暢，胎兒心肺功能和血紅蛋白正常。 病因（Etiology） 1

3、、母體血液含氧量不足(供氧 ) 2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙(轉(zhuǎn)運(yùn)氧 ) 3、胎兒自身因素(運(yùn)送及利用氧)1、母體血液含氧量不足 母體低氧血癥：心肺功能不全、休克、發(fā)熱、 麻醉或鎮(zhèn)靜藥過量等 子宮胎盤供血不足：急性失血、重度貧血、 胎盤血管病變、宮縮過強(qiáng)、 產(chǎn)程延長、精神過度緊張、 仰臥位低血壓等。2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙 胎盤功能不全：妊娠期高血壓疾病、高血壓、 過期妊娠、慢性腎炎、糖尿病 前置胎盤、胎盤早剝 胎盤形態(tài)異常等 臍帶異常：脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、纏繞、 過短（長）、臍帶帆狀附著3、胎兒自身因素 胎兒嚴(yán)重心血管和肺部疾病、畸形、溶血癥、 顱腦損傷、宮內(nèi)感染等病理生理（Pathoph

4、ysiology)代償期失代償期血O2 ，CO2呼吸性酸中毒交感N興奮迷走N興奮混合性酸中毒無氧糖酵解代謝性酸中毒血Ca2+ K + 羊水糞染新生兒吸入性肺炎新生兒缺血缺氧性腦病胎兒生長受限出血傾向新生兒黃疸BP、心率 心率分類 (classification) 急性胎兒窘迫：多發(fā)生于分娩期 慢性胎兒窘迫：多發(fā)生于妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重臨床表現(xiàn)（一）急性胎兒窘迫 主要發(fā)生在分娩期 病因：臍帶因素、胎盤早剝、 宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程延長、 產(chǎn)婦休克、低血壓 1、胎心率異常: 初期160-180bpm,危險(xiǎn)100-120bpm 度：淺綠色(慢性) 2、羊水胎糞污染 度：黃綠色(急性) 度：棕黃色(

5、嚴(yán)重) 注意后羊水情況！3、胎動(dòng)異常： 頻繁 減弱 消失 12h 胎動(dòng)計(jì)數(shù)10次4、酸中毒： PH7.20， PO210mmHg PCO2 60mmHg5、胎心監(jiān)護(hù) 多發(fā)晚期減速 重度變異減速 變異5bpm（二）慢性胎兒窘迫表現(xiàn) 主要發(fā)生在妊娠晚期至臨產(chǎn)。 病因：妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠、嚴(yán)重貧血等。 1、胎動(dòng)減少或消失：10次/12小時(shí) 2、胎兒生物物理評(píng)分低：B超監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸、肌張力、羊水量、NST；6分提示胎兒窘迫 3、胎盤功能低下：尿E310mg/24h，E/C10， SP1100mg/L，胎盤生乳素4mg/L 4、羊水胎糞污染：羊膜鏡、人工破膜5、胎兒電子監(jiān)護(hù)異

6、常 持續(xù)心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩NST：無反應(yīng)型，（20分鐘）胎心率加速15bpm 持續(xù)時(shí)間15秒、 基線變異5bpmOCT：頻繁重度變異減速、晚期減速診斷：目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)手段的利用很不平衡， 各種現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)手段均存在假陰性和假陽性， 醫(yī)務(wù)人員在判斷結(jié)果時(shí)存在很大的個(gè)體差異。診斷應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)方法的結(jié)果綜合臨床全面分析。胎動(dòng)減少或消失：胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：下列情況應(yīng)考慮胎兒有缺氧可能：胎心率160bpm甚至180bpm持續(xù)10分鐘，注意除外感染、藥物及心臟缺陷。2）胎心率120bpm持續(xù)10分鐘，也應(yīng)注意藥物及心臟缺陷。3）NST無反應(yīng)型，發(fā)生率高達(dá)1520%，故需在24小時(shí)重復(fù)，如兩次

7、無反應(yīng)型，應(yīng)進(jìn)一步做OCT或生物物理評(píng)分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎兒窘迫。OCT（+）陽性：晚期減速連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速4）反復(fù)出現(xiàn)的各種減速伴變異降低或缺失。G1P040W 門診胎監(jiān)心動(dòng)過緩，立即入院。馬上入手術(shù)室，再聽胎心，消失，B超死胎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸3圈。六、處理（management) 盡早糾正缺氧狀態(tài) 積極尋找和去除病因（一）急性胎兒窘迫 一般處理：左側(cè)臥位 吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 間隔5min） 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 病因治療：抑制宮縮、羊膜腔灌注 盡快終止妊娠 （1）宮口未開全：剖宮產(chǎn) （2）宮口開全（先露s+

8、3cm）：陰道助娩（二）慢性胎兒窘迫原則：病因孕周 決定處理胎兒成熟度窘迫嚴(yán)重程度 一般處理：左側(cè)臥位、吸氧 治療妊娠合并癥和并發(fā)癥 期待療法：保守治療、促胎兒成熟 終止妊娠剖宮產(chǎn)適應(yīng)證 急性胎兒窘迫：宮口沒開全或?qū)m口開全先露s+3以上者 胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎糞污染度 羊水胎糞污染度，伴羊水過少 胎兒頭皮血pH7.20 胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和重度變異減速，基線變異減少或消失 慢性胎兒窘迫：胎兒接近或已成熟， CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和重度變異減速， 胎兒生物物理評(píng)分4分 胎兒窘迫1.Apgar評(píng)分：1）近期研究顯示，胎兒生化異常（低氧血癥

9、，高碳酸血癥，以及酸中毒）和Apgar 評(píng)分之間只有比較弱的相關(guān)性。2） Apgar評(píng)分不能區(qū)分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生兒（有胎糞污染，手術(shù)分娩，麻醉，臍帶繞頸比較緊等，80%以上PH值是正常的）。胎兒窘迫3)1分鐘Apgar評(píng)分和嬰兒的遠(yuǎn)期預(yù)后之間沒有明顯的聯(lián)系，5分鐘Apgar評(píng)分即使是0-3分也和遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能方面的預(yù)后沒有密切的關(guān)系， 從1分鐘到5分鐘Apgar評(píng)分的改善只是說明復(fù)蘇的效果。4）5分鐘Apgar評(píng)分0-3分時(shí)，足月兒以后患腦癱的風(fēng)險(xiǎn)僅從0.3%上升到1%。5分鐘Apgar評(píng)分0-3分，經(jīng)搶救后10分鐘評(píng)分達(dá)到或超過4分時(shí)，滿7歲不患腦癱的機(jī)會(huì)為99%。相反的是

10、，75%患腦癱的兒童在出生時(shí)Apgar評(píng)分正常。胎兒窘迫2.ACOG的新生兒窒息定義（1991）：產(chǎn)時(shí)缺氧可以造成神經(jīng)方面的損害 臍動(dòng)脈PH7.00 5 Apgar評(píng)分3 中重度的新生兒腦?。ǔ榇ぃ杳?，肌張力低下） 多器官功能衰竭（例如心血管，腎，肺，血液系統(tǒng)，胃腸道系統(tǒng)）胎兒窘迫3.胎兒窘迫與腦癱之間的關(guān)系：美國NIH在1985年指出，“嚴(yán)重智力障礙的主要原因是遺傳性的，生化性的，病毒感染性的，和發(fā)育過程重產(chǎn)生的，和分娩過程本身無關(guān)?！蹦壳袄鄯e的證據(jù)顯示，只有8%-15%的腦癱和分娩有關(guān)系。胎兒窘迫.羊水的胎糞污染1.發(fā)生率: 胎兒宮內(nèi)排出胎糞的比例為 10%，其中胎兒 或新生兒吸入肺內(nèi)的

11、比例為5%（占所有妊 娠的1/200），造成胎糞吸入綜合征（MAS）。 MAS的死亡率為10%（占所有妊娠的1/2000）。Dysart報(bào)道胎糞污染的比例最高為26.5%胎兒窘迫2.胎兒的成熟度與胎糞的排出孕10周時(shí)腸腔內(nèi)出現(xiàn)胎糞，孕34周以前很少有胎糞排出。孕40周分娩時(shí)胎糞的排出率為30%，孕42周時(shí)排出率為50%。3.影響胎糞排出的因素 Motilin（隨孕周而增加） 宮內(nèi)感染 ICP胎兒窘迫4.胎糞與胎兒缺氧Miller等認(rèn)為，在沒有胎心監(jiān)護(hù)異常（例如晚期減速）和臍動(dòng)脈PH顯示胎兒酸中毒的情況下，胎糞并不是胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo)。 目前的證據(jù)并不支持缺氧造成胎糞排出的假說。胎兒窘迫5.胎糞吸入在新生兒的聲帶以下的部位出現(xiàn)胎糞被稱為胎糞吸入，在胎糞污染羊水的情況下，其發(fā)生率為35%。引起胎糞吸入的呼吸運(yùn)動(dòng)有兩種，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎兒所有呼吸運(yùn)動(dòng)的10%）。胎兒窘迫6.胎糞吸入綜合征（MAS） MAS的危害：胎糞吸入后引起一系列的心肺癥狀，死亡率可高達(dá)40%。無缺氧的胎兒/新生兒吸入胎糞以后，一般癥狀比較輕，其中90%以上無癥狀。吸入的胎糞會(huì)加強(qiáng)缺氧狀態(tài)下的肺部損害，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。胎糞吸入一般發(fā)生在宮內(nèi)。 MAS的高危因素：胎糞厚，羊水過少，宮內(nèi)感染，過期產(chǎn)。胎兒窘迫6.胎糞吸入綜合征（MAS）MAS的處理：發(fā)現(xiàn)羊水被胎糞污染以后，如果FHR正常，不需要處