-循證醫(yī)學(xué)緒論課件

1、循 證 醫(yī) 學(xué)Evidence Based Medicine 那么你是否想過：你的檢查方法治療措施相關(guān)建議是最好的？最有效的？最有價值的？引 言 當(dāng)患者走進醫(yī)院就診的時候，你會？問診查體輔助檢查治療相關(guān)建議隨訪23引 言我一定要開刀嗎？我該不該吃藥？這種藥效果好嗎？ 我還能活多久？她該做什么檢查？保守治療？手術(shù)？吃哪種藥好？預(yù)后怎樣？引 言4上級醫(yī)生指示著名專家個人經(jīng)驗教科書專業(yè)著作期刊文獻引 言5 據(jù)統(tǒng)計，在國際范圍內(nèi)已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志25000多種，每年發(fā)表的論著達兩百多萬篇，加上不完全統(tǒng)計的上千家網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)表的信息資料難以計數(shù)！ 如此浩瀚的文獻，任何人要全部閱讀是不現(xiàn)實的。而且，其中良

2、莠并存，精華與糟粕混雜也是必然的。 臨床工作十分繁忙，閱讀時間有限，但為了提高醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)掘有價值的研究文獻和研究成果應(yīng)用于實踐是很必要的。引 言6 你的治療方案要等待臨床試驗結(jié)果公布！ 到底哪一份病歷才是真的？引 言7 那么，什么樣的文獻或研究成果是精華呢？其真實性和可靠性如何？臨床重要性和實用性怎樣呢？ 循證的目的：不能單憑臨床經(jīng)驗或陳舊的或不夠完善的理論知識指導(dǎo)臨床實踐。促進將醫(yī)學(xué)研究的最佳成果應(yīng)用于臨床。推動醫(yī)療質(zhì)量提高和臨床醫(yī)學(xué)進步。8緒 論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實踐的方法一、循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)（Evide

3、nce-based medicine, EBM） 即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施。 其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員在所有的臨床醫(yī)療實踐中，都應(yīng)該遵循和運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)信息，使對病人的診治決策建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上。9一、循證醫(yī)學(xué)的概念（1）臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下。（2）根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能等，分析并找出患者的主要臨床問題。（3）應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)作出對患者的診治決策。10二、循證醫(yī)學(xué)的實踐方式（1）患

4、者：尊重病人的選擇和意愿，例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟情況及個人意愿。（2） 醫(yī)生：參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料（正確、完善地了解病史、體征及相關(guān)臨床資料），臨床醫(yī)學(xué)是實踐性很強的科學(xué)，醫(yī)師的經(jīng)驗和技能在任何時候都是必不可少的。（3）證據(jù)：發(fā)掘和掌握當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究成果并精選出最佳證據(jù)。（4）醫(yī)療環(huán)境：硬件設(shè)施與技術(shù)條件和人員的結(jié)構(gòu)組合是任何醫(yī)療決策實施的物質(zhì)基礎(chǔ)。11三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展（一）循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人1971年發(fā)表世界名著Effectiveness and Efficiency“應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以

5、重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠。”12科克倫 (Cochrane,19091988)三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展1993年Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席；美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACP Journal Club）雜志主編；循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine）雜志主編；2019年出版巨著：Evidence-Based Medicine : How to Practice and Teach EBM牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任。13薩克特(Sackett,1934)三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展Cochrane 的學(xué)生；1992年在英國創(chuàng)建了世界上第一個Cochrane中心英

6、國Cochrane 中心，并任該中心主任；1993年發(fā)起成立了Cochrane 協(xié)作網(wǎng)；2000年被英女王授予英國騎士勛章。14伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展（二）循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景（1）疾病譜的改變；（2）臨床流行病學(xué)的發(fā)展和成熟；（3）系統(tǒng)評價引入臨床流行病學(xué)；（4）最具有說明力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)；（5）醫(yī)學(xué)模式的改變；（6）信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展。1516三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展step4step3step2step11991年，“循證醫(yī)學(xué)”這個名詞第一次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻中1993年在國際上成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Colla

7、boration，CC）2019年Dr.Sackett受聘于牛津大學(xué)，并建立了英國循證醫(yī)學(xué)中心2019年中國循證醫(yī)學(xué)中心正式注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第12個中心1991（三）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史199320192019三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展 （四）Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志 由一個圓形以及圍繞圓形的兩個粗體同心半環(huán)共同構(gòu)成。 每一橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗精度越高，結(jié)果越肯定； 垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無統(tǒng)計學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗結(jié)果分布于垂直線左側(cè)。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間

8、差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 圓形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結(jié)果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。1718緒 論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實踐的方法一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生應(yīng)該具備以下素質(zhì)或基礎(chǔ)：（1）扎實的醫(yī)學(xué)理論知識、臨床技能；（2）豐富的臨床經(jīng)驗；（3）自覺地不斷更新和豐富專業(yè)知識；（4）高尚的醫(yī)德和全心全意為患者服務(wù)的精神。19二、最佳的研究證據(jù)指真實、可靠、實用的臨床研究證據(jù)。20三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識 循證醫(yī)學(xué)實踐中，不管是“找證據(jù)”還是“用證據(jù)”，都離不開臨床流行病學(xué)的原理

9、和方法。例如：（1）篩選最佳證據(jù)，必須運用臨床流行病學(xué)原理與方法衡量每項研究設(shè)計是否科學(xué)、合理；（2）運用臨床流行病學(xué)對各類研究有嚴(yán)格評價學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地評價文獻質(zhì)量；（3）要分析文獻中研究結(jié)果的真實性，必須分析該研究是否存在偏倚、混雜因素的影響及其可被接受的程度；（4）評價文獻的臨床意義，必然涉及終點指標(biāo)的意義、測量指標(biāo)的準(zhǔn)確程度、臨床價值、統(tǒng)計分析與評價方法等知識；（5）“用證據(jù)”時，還會涉及研究證據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析與評價及其被采用推廣的實際意義。21四、患者的參與病人總是對自己疾病的診斷、治療、預(yù)后等問題極為關(guān)注，對醫(yī)生寄予厚望；另一方面，醫(yī)生任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受與合

10、作才回取得相應(yīng)的效果。所以，醫(yī)患間平等友好的合作關(guān)系是成功實踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵。2223 它是實踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)的一部分。五、現(xiàn)代醫(yī)療基本設(shè)施與條件 24緒 論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實踐的方法一、循證醫(yī)學(xué)的兩種類型（一）提供證據(jù)（Doer） “證據(jù)提供者”：主要包括臨床流行病學(xué)家、臨床各專業(yè)專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)專家、社會醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)信息工作者等。（二）應(yīng)用證據(jù)（User） “證據(jù)應(yīng)用者”：主要包括從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者等各領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。25二、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別26證據(jù)提供者證據(jù)應(yīng)用者

11、確定臨床問題+ + + + +任務(wù)收集與評價文獻提供最佳依據(jù)正確地應(yīng)用證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實踐者 + + + 臨床流行病學(xué)研究方法 + + + 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué) + + 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué) + + 社會醫(yī)學(xué) + + 計算機技能 + + + + 技術(shù)力量團隊力量個體27緒 論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實踐的方法28確定需要解決的問題檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻嚴(yán)格評價文獻應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策總結(jié)經(jīng)驗與評價能力一、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟29一、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟一、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟（一）確定需要解決的問題病因問題 就具體某個患者而言，引起該病的原

12、因可能有哪些？診斷問題 怎樣基于準(zhǔn)確度、精確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗，以確定或排除某種診斷？治療問題 怎樣為患者選擇利大于弊并價有所值的治療方法？預(yù)后問題 怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能的結(jié)局？預(yù)防問題 怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病發(fā)生及通過篩查來早期診斷，達到一、二級預(yù)防的目的？30（二）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻 循證醫(yī)學(xué)雜志：雙月刊，主要提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻加專家敘述。網(wǎng)址：cebm.jr2.ox.ac.uk Cochrane圖書館：主要提供有關(guān)臨床隨機對照治療性研究證據(jù)，以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評價。網(wǎng)址：cochranelibrary.

13、org 臨床證據(jù)：每年出集，為文獻摘要及分析評價資料。網(wǎng)址：31一、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟32（三）嚴(yán) 格 評 價 文 獻真實性重要性實用性一、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟33得 出 評 價 結(jié) 果屬最佳證據(jù)，聯(lián)系患者具體情況，可指導(dǎo)臨床決策研究的證據(jù)尚難定論，僅作參考或待進一步研究和探討質(zhì)量不高的文獻，棄之不用一、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟34一、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟循證醫(yī)療決策（四）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策具體醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)患者的價值取向（五）總結(jié)經(jīng)驗與評價能力實 例 解 析冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可達10%以上。如何提高臨床療效

14、，降低病死率，改善患者的預(yù)后，是臨床醫(yī)生和患者極其關(guān)注的問題。近年來從急性心肌梗死的發(fā)病機制角度，臨床應(yīng)用鏈激酶作溶栓療法進行了大量的治療性研究。那么，根據(jù)不同的研究結(jié)果，能夠證明這一療法有效嗎？351、提出問題用鏈激酶對AMI患者溶栓治療能降低其病死率嗎？36實 例 解 析2、文獻檢索 根據(jù)上述臨床問題，確定檢索文獻的關(guān)鍵詞： 急性心肌梗死 溶栓療法 RCT臨床試驗（限定單個RCT含AMI1 000例） 共檢索到9篇文獻，總病例為58 600例。37實 例 解 析38實 例 解 析 3、嚴(yán)格評價文獻 運用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)有關(guān)治療性研究證據(jù)的嚴(yán)格評價標(biāo)準(zhǔn)，對這9篇文獻進行嚴(yán)格質(zhì)量評價，并

15、在此基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)評價，得出如下結(jié)論： （1）溶栓療法治療AMI的總體效果如下表：組別病死率(%)絕對病死降低率(%)相對病死降低率(%)救活一例需治療病例數(shù)試驗組9.61.918（95%CI ：3%23%）56 （95%CI： 43%77%）對照組11.5（2）溶栓療法治療AMI分層分析的治療效果：在該系統(tǒng)評價中，將AMI病例心電圖具急性損傷ST段變化及伴室內(nèi)阻滯兩個亞組的治療結(jié)果，統(tǒng)計分析如下表：39組別相對病死降低率(%)AMI伴急性ST抬高組21AMI伴室內(nèi)阻滯組25實 例 解 析 （3）溶栓療法治療AMI的時相效應(yīng)結(jié)果： 該系統(tǒng)評價分析AMI發(fā)作后接受溶栓治療，對降低病死率的時相效應(yīng)

16、作了具體分析，結(jié)果顯示，如果晚治療1小時，就會丟失其生還率為（1.60.6）；其中AMI發(fā)作在6小時內(nèi)接受溶栓療法者效果最好，12小時后則療效差。40實 例 解 析4、指導(dǎo)臨床決策上述結(jié)果提示：（1）AMI患者應(yīng)用溶栓療法對降低該病病死率具有一定的臨床價值；（2）AMI發(fā)作6小時內(nèi)接受溶栓療法比晚用效果為好；（3）AMI伴有心電圖ST抬高以及伴有室內(nèi)阻滯者療效相對更好；這些證據(jù)需聯(lián)系患者的具體臨床特點參考應(yīng)用。5、在EBM實踐中驗證其效果，提高認(rèn)識41實 例 解 析42緒 論1循證醫(yī)學(xué)的基本概念2循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)3循證醫(yī)學(xué)實踐的類別5循證醫(yī)學(xué)實踐的目的及影響4循證醫(yī)學(xué)實踐的方法一、循證醫(yī)學(xué)實踐的目的（一）加強臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平；（二）弄清疾病的病因或發(fā)病的危險因素；（三）提高疾病早期的正確診斷率；（四）幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實、可靠、具有臨床價值且實用的治療措施；（五）改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；（六）促進管理決策的科學(xué)化；（七）有利于患者本身的信息檢