醫(yī)學(xué)專(zhuān)題心臟移植并發(fā)癥的防治

1、心移植術(shù)后的一般處理術(shù)后監(jiān)護(hù)心移植術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，保留氣管內(nèi)插管、留置 導(dǎo)尿管及所有的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和輸液系統(tǒng)。監(jiān)測(cè)、護(hù)理項(xiàng)目及處理方法與一般心直視手術(shù)后的內(nèi)容相同： 1)心電圖; 2)橈動(dòng)脈測(cè)壓管; 3)Swan-Ganz導(dǎo)管/左房測(cè)壓管; 4)中心靜脈壓(CVP)管; 5)導(dǎo)尿管; 6)血?dú)? 7)胸部引流管; 8)體溫; 9)心外膜起搏導(dǎo)線等某些方面有特殊要求。2021/7/20 星期二1術(shù)后早期-監(jiān)護(hù)室內(nèi)的處理2021/7/20 星期二2呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和處理胸片檢查肺組織有無(wú)實(shí)變、胸腔有無(wú)滲出液等。采用無(wú)菌操作進(jìn)行吸痰，每2小時(shí)1次?；颊咔逍巡⑶夷軌蚝?作時(shí)，應(yīng)向左右翻身變成側(cè)臥位，叩擊胸

2、背部，以利排痰。霧化吸入是協(xié)助排痰的重要措施之一，可通過(guò)呼吸機(jī)管道進(jìn) 行霧化吸入，每2小時(shí)1次，每次5分鐘，吸入藥物包括抗生素 及粘液溶解劑。氣管插管拔除以后，超聲霧化經(jīng)口吸入，每次10分鐘。翻身 叩擊胸部及協(xié)助咳嗽對(duì)排痰都是有效的。2021/7/20 星期二3循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與處理心移植在循環(huán)系統(tǒng)方面的特殊性：供體心屬于去神經(jīng)的心，有些藥物對(duì)它不起作用，例如地高辛供體心心肌缺血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后心功能的恢復(fù)與維持大都需要 依靠藥物的支持與輔助。異體心植入以后，有可能發(fā)生急性排斥反應(yīng)，使植入心的功能 下降。 因此，對(duì)循環(huán)容量及心功能的判定變得尤為重要，在正確判斷 的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的處理，可以安全平穩(wěn)

3、地度過(guò)術(shù)后階段。循 環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容有心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔 壓(經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)得)或左房測(cè)亞管，除此之外還要測(cè)定 尿量及引流量。2021/7/20 星期二41、心率最好維持在90110次/分之間，此時(shí)的心搏量最佳。心 動(dòng)過(guò)緩可以使用異丙腎上腺素，或者使用起搏器進(jìn)行調(diào)整。2、循環(huán)容量不足時(shí)，要進(jìn)一步判定是血容量不足還是體液容 量不足。若血紅蛋白在100g/L以上及紅細(xì)胞壓積在0.35以上， 則應(yīng)當(dāng)考慮補(bǔ)充血漿及晶體溶液，亦有提出紅細(xì)胞壓積低于 0.25才考慮輸血。3、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)證實(shí)有心功能低下時(shí)，常用的藥物有正性肌力 藥物。2021/7/20 星期二54.心臟壓塞的

4、表現(xiàn)：心包引流量多而突然減少、心動(dòng)過(guò)速、動(dòng)脈 壓下降、靜脈壓略高或正常范圍、尿量減少甚至無(wú)尿，使用任 何藥物不能緩解，必要時(shí)行床頭超聲心動(dòng)圖檢查可確診。5.尿量監(jiān)測(cè)可以了解組織灌注的狀態(tài)，無(wú)論是心功能下降、低心 排綜合征或是循環(huán)容量不足，都可以使組織灌注不足而尿量減 少。腎功能不全也可以發(fā)生尿少。尿量監(jiān)測(cè)按每小時(shí)計(jì)算，正 常為2040ml/h，小兒每小時(shí)12ml/kg即屬正常。6.如植入的心功能下降是由急性排斥反應(yīng)所致，除按上述的方 法進(jìn)行處理以外，最主要的是使用免疫抑制劑。2021/7/20 星期二6泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和處理監(jiān)測(cè)患者的出入量，每天測(cè)定電解質(zhì)、血尿素氧、肌酐及環(huán) 孢素的血濃度?；颊?/p>

5、在心移植后體內(nèi)水分過(guò)多是由于術(shù)前心衰、體外循環(huán)及 類(lèi)固醇免疫抑制劑的作用，使用一點(diǎn)利尿劑即可恢復(fù)正常， 通常使用甘露醇或呋塞米，當(dāng)尿量減少時(shí)考慮停止使用環(huán) 孢素。2021/7/20 星期二7消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和處理常規(guī)插鼻胃管作胃腸減壓，給藥途徑。應(yīng)激性潰瘍、胃炎給予抗酸劑和組織胺受體阻滯劑。拔出氣管導(dǎo)管時(shí)，胃管亦同時(shí)取除。如病人吞咽過(guò)多空氣，CPAP面罩；胃脹，或疑上消化道 出血，則應(yīng)再次插鼻胃管。環(huán)孢素對(duì)肝臟有毒性。膽紅素（主要直接膽紅素）和 堿性磷酸酶、SGOT、SGPT升高。在密切監(jiān)視排斥反應(yīng)的前 提下，小心減少環(huán)孢素劑量。便秘：大便軟化劑及緩瀉劑。 2021/7/20 星期二8心臟起搏常規(guī)

6、右室心外膜安放起搏導(dǎo)線，以備處理某些心率或心律紊 亂，也可術(shù)后診斷的手段。心臟起搏時(shí)應(yīng)選擇最佳心率。方法是逐漸增加起搏頻率，同 時(shí)測(cè)量心輸出量和充盈壓。心功能最好時(shí)的心率，就是應(yīng)選 擇的起搏頻率。這種測(cè)定q24h。通常術(shù)后47天內(nèi)，無(wú)需繼續(xù)作心臟起搏。約25%心臟移植病人需作永久性心臟起搏。術(shù)后第一周內(nèi)即可 確定。主要見(jiàn)于三種情況： (1)持續(xù)性或發(fā)作性心動(dòng)過(guò)緩；(2)傳導(dǎo)阻滯；(3)室上性心律失 常引起心室率過(guò)快，而用藥物治療時(shí)又導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。 2021/7/20 星期二9出監(jiān)護(hù)室后的處理2021/7/20 星期二10過(guò)渡護(hù)理病室（Stepdown Care Unit）術(shù)后第57天，當(dāng)病人情

7、況穩(wěn)定且無(wú)需經(jīng)靜脈給藥后出ICU在Stepdown Care Unit）繼續(xù)治療一個(gè)月左右。一、繼續(xù)重視感染的預(yù)防雖不作嚴(yán)格隔離，必須繼續(xù)堅(jiān)持某些預(yù)防性措施。醫(yī)務(wù)人員和探訪者-要洗手，戴口罩?；伎人?、感冒、咽炎、流感、皰疹或癤腫的人，禁止入室。最常見(jiàn)的感染是細(xì)菌性肺炎,也常發(fā)生病毒、霉菌或原蟲(chóng)感染防止念珠菌感染和肺囊蟲(chóng)病，只要病人能口服，即給予克霉唑錠劑和Septra，持續(xù)服藥一年-病人用小劑量免疫抑制劑且情況穩(wěn)定時(shí)止。 2021/7/20 星期二11密切監(jiān)視機(jī)會(huì)性感染: 尿及痰培養(yǎng)/周、CMV血清學(xué)檢查/周、尿CMV培養(yǎng)并測(cè)皰疹和EB病毒滴度/周。如病人體溫超過(guò)38oC: 須作全面檢查，找原

8、因。檢查創(chuàng)口及輸液或插管部位。如還有各種插管，應(yīng)該拔除或更換位置。攝胸部X線片。作血培養(yǎng)（再次）和尿培養(yǎng)。經(jīng)氣管穿刺采取分泌物作常規(guī)檢查，并作霉菌、結(jié)核菌、放線菌、病毒和軍團(tuán)菌培養(yǎng)。作DFA涂片找軍團(tuán)菌。病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)：免疫抑制劑劑量逐漸減少。若病情仍然穩(wěn)定?？赊D(zhuǎn)回至其普通病房。但應(yīng)警惕，對(duì)大多數(shù)異常的臨床表現(xiàn)，都應(yīng)懷疑為感染先兆。要始終牢記，監(jiān)測(cè)感染是心臟移植術(shù)后處理的極重要內(nèi)容，而早期診斷和積極處理是控制感染的關(guān)鍵。 2021/7/20 星期二12二、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)發(fā)生（見(jiàn)后續(xù)講稿）三、秩序漸進(jìn)促進(jìn)心功能恢復(fù)制訂一個(gè)好的心功能康復(fù)計(jì)劃并認(rèn)真加以貫徹執(zhí)行。計(jì)劃要適合生個(gè)病人的具體情況，故術(shù)

9、前全面了解病人的條件和心理狀態(tài)。監(jiān)護(hù)室內(nèi)：術(shù)后2448小時(shí)某些動(dòng)作練習(xí)和抗血栓形成活動(dòng)。術(shù)后第27天，逐漸由坐起站立扶持下走動(dòng)。過(guò)渡病室：增加下地活動(dòng)量，蹬車(chē)訓(xùn)練。開(kāi)始安排2-4分鐘。時(shí)間延長(zhǎng)增加蹬車(chē)的阻力，以提高運(yùn)動(dòng)耐量。訓(xùn)練時(shí)，監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率及心律。 出院休養(yǎng)全面評(píng)估：為其制訂出院后鍛煉計(jì)劃。鍛煉的強(qiáng)度可增加，但一定要遵守循序漸進(jìn)的原則2021/7/20 星期二13心移植術(shù)后近期并發(fā)癥的處理2021/7/20 星期二14術(shù)中及術(shù)后出血原因心臟移植吻合口多，有時(shí)對(duì)應(yīng)管腔、口徑不一致，未能做好技術(shù)處理，使吻合口裂等；術(shù)前受者曾用過(guò)抗凝藥物，使整個(gè)手術(shù)切口滲出血。診斷密切觀察引流量。如60

10、以上成人，每小時(shí)出血量超過(guò)200ml，連續(xù)2小時(shí)未見(jiàn)減少或在34小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)患者全身血量的5%，均作為異常出血。原引流量較多而突然引流停止、是有心臟壓塞現(xiàn)象，則可能發(fā)生心包積血，X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。2021/7/20 星期二15處理策略1)心臟移植后出血關(guān)鍵是預(yù)防：如為凝血因子問(wèn)題，補(bǔ)充血小板及纖維蛋白原，術(shù)前停 用抗凝血藥物；血紅蛋白低則輸入紅細(xì)胞。如術(shù)前用阿司匹林，則在術(shù)前35天停藥，如服用華法林，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者，用維生素K3對(duì)抗。受者的凝血因子、凝血酶原時(shí)間保持在正常范圍內(nèi)。選擇優(yōu)質(zhì)縫合材料。每個(gè)吻合口完成后涂敷粘合膠是防止出血的有效措施。手術(shù)完成后魚(yú)精蛋白中和肝

11、素要求達(dá)標(biāo)，使激活凝血時(shí)間（ACT）達(dá)到150秒以內(nèi)。2021/7/20 星期二162) 術(shù)后出血對(duì)癥處理無(wú)效者，再開(kāi)胸止血 心臟移植后左、右房后壁吻合口出血很難處理，左心 房吻合口在心臟后方，不可翻轉(zhuǎn)心臟修補(bǔ)，只能用生 物蛋白膠或其他醫(yī)用粘合膠加明膠海棉壓迫此血 無(wú)效時(shí)只能在體外循下切開(kāi)心房止血。3) 主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈出血可加針縫補(bǔ)2021/7/20 星期二17心臟低排血量綜合征原因與其他體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)后的低心排血量綜合征類(lèi)似。心臟移植術(shù)后低心排的特殊原因：離體供心缺血缺氧時(shí)間較其他心內(nèi)手術(shù)可能更長(zhǎng)，加重了心肌損傷；受體的肺動(dòng)脈壓力往往較高，供心不適應(yīng)肺動(dòng)脈高壓，右心動(dòng)能相對(duì)低下，導(dǎo)致

12、右心衰竭。出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，損傷供心細(xì)胞及冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，冠狀動(dòng)脈血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧導(dǎo)致心功能低下。如存在急性排斥反應(yīng)，首先表現(xiàn)為難以控制的右心衰竭，只有心內(nèi)膜心肌活檢才能鑒別。2021/7/20 星期二18處理策略處理原則：強(qiáng)心利尿，維持好內(nèi)環(huán)境。動(dòng)脈收腔壓低于90mmHg： 多巴胺、多巴酚丁胺心率緩慢者啟動(dòng)心臟起搏器。心臟正性藥物可增加心肌收縮力。必要時(shí)用腎上腺素。如正性藥物作用不顯著，考慮血液pH太低，給予堿性藥物,使血液pH7.4，可使血壓上升，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物。如硝酸甘油、硝普鈉，可減低心臟負(fù)荷，改善微循環(huán)。2021/7/20 星期二196542作用較緩和，對(duì)

13、改善微循環(huán)有利，可多次反復(fù) 應(yīng)用，無(wú)毒副作用，劑量20mg，靜脈推注，每3060分 鐘1次，連用35次。速尿?yàn)槌Ｓ盟帲?dāng)血壓上升接近正常，則可加大劑量（60、 80、100、200mg）。主動(dòng)脈球囊反搏、心室輔助裝置可緩 解心力衰竭，糾正低心排血量綜合征。如疑急性或超急性排斥反應(yīng)所致，必須應(yīng)用大劑量潑尼 松龍進(jìn)行沖擊治療。如有肺動(dòng)脈高壓，在留置漂浮導(dǎo)管內(nèi) 滴入前列腺E1。2021/7/20 星期二20 急性排斥反應(yīng) 供受體配型的進(jìn)步、環(huán)孢素A/藥物的聯(lián)合應(yīng)用， 急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。 急性排斥反應(yīng)可在手術(shù)后立即發(fā)生，也可在數(shù)日至2周內(nèi)出現(xiàn) 經(jīng)心肌活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率2%。 在1

14、年內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間仍可發(fā)生，其危害性很大，國(guó)內(nèi)曾有患者 手術(shù)后109天、術(shù)后12年發(fā)生多次嚴(yán)重急性排斥反應(yīng)，導(dǎo)致 心力衰竭、心律失常、難以控制的感染而死亡。2021/7/20 星期二21排斥反應(yīng)診斷臨床表現(xiàn)：早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。如無(wú)特殊因素，動(dòng)脈壓下降是提示急性排斥反應(yīng)的跡象，如動(dòng)脈收縮壓較平時(shí)基礎(chǔ)壓降低20mmHg或低于90mmHg(12kPa)，提示有急性排斥反應(yīng)。隨后出現(xiàn)食欲差、體溫上升、肌肉及關(guān)節(jié)痛，則急性排斥反應(yīng)的可能性很大。心力衰竭可能出現(xiàn)更晚。如有肢體發(fā)冷、脈細(xì)弱、心音弱、心動(dòng)過(guò)速并有心包磨擦音、奔馬律等，更符合急性排斥反應(yīng)的診斷。2021/7/20 星期二22 X線胸片：心影擴(kuò)大（

15、包括心包積液），肺血管影增多，是排 斥反應(yīng)的表現(xiàn)之一。單純心影大有心包積液尚不能說(shuō)明問(wèn)題 心電圖：雖無(wú)特征性表現(xiàn)，但有人觀察各導(dǎo)程QRS波的總和突 然下降20%，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，可擬診有急性排斥反應(yīng)。 超聲心動(dòng)圖：術(shù)后近期作為對(duì)心臟功能的動(dòng)態(tài)基礎(chǔ)記載，以后 每日1次，作對(duì)比觀察。如室間隔及左心室后壁漸漸增厚，心 肌出現(xiàn)日益增多的異常反光點(diǎn)，室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，變?yōu)槊?運(yùn)動(dòng)，射血分?jǐn)?shù)低，左心室舒張時(shí)間及壓力減半時(shí)間均縮短， 雖不能作為早期診斷的依據(jù)，至少可提示排斥反應(yīng)。心內(nèi)膜 組織學(xué)證實(shí)，超聲心動(dòng)圖診斷急性排斥反應(yīng)的敏感性高達(dá)85%。2021/7/20 星期二23其他：血液學(xué)及免疫學(xué)監(jiān)測(cè)血液全淋

16、巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)血清干擾素的測(cè)定鈷111淋巴細(xì)胞或白細(xì)胞測(cè)定閃爍檢查標(biāo)記淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)锝90焦磷酸鹽標(biāo)記的紅細(xì)胞核素掃描質(zhì)子磁共振影像檢查等，雖有一定的幫助但不能確診。 2021/7/20 星期二24 心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）： 仍是急性排斥反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”要求術(shù)后第1月內(nèi)每周1次，12個(gè)月內(nèi)每2周1次，26個(gè)月 內(nèi)每月1次，6個(gè)月后每3個(gè)月1次，以后如有某種排斥反應(yīng) 跡象，可隨時(shí)施行。這一檢查是有創(chuàng)性檢查，具體實(shí)施相當(dāng)困難，患者自隔離室 移至X線透視室施行，對(duì)感染的預(yù)防極為不利，設(shè)備和技術(shù) 先進(jìn)的醫(yī)院可在隔離室內(nèi)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)，進(jìn)行心內(nèi)膜 組織活檢。有學(xué)者正在研制成無(wú)損傷性排

17、斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)儀，可望不久以后 應(yīng)用于監(jiān)床。 2021/7/20 星期二25處理策略(1)做到ABO血型相同或相容，淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn)PRA10% 為陰性，交叉配合試驗(yàn)陰性，HLA配型相容則可避免或減少 術(shù)后急性排斥反應(yīng)。(2)術(shù)前應(yīng)用免疫抑制劑。(3)處理：常規(guī)三聯(lián)用藥，即環(huán)孢素A、硫唑嘌呤及皮質(zhì)類(lèi)固醇。2021/7/20 星期二26術(shù)前當(dāng)晚及術(shù)晨肝腎尚好:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO術(shù)前當(dāng)晚及術(shù)晨肝腎不好: MMF 成人2g/Day,兒童1g/Day，或硫唑嘌呤2-4mg/kg; PO.術(shù)中：甲基強(qiáng)的松龍 0.5-1.0 IV (10-15mg/kg),開(kāi)

18、發(fā)主A前 0.5mg or OKT3 5mg/次, IV，PRN術(shù)后1周CsA 900-1000ug/L術(shù)后2月CsA 700-800ug/L術(shù)后3月CsA 800ug/LMMF：兒童 0.5 Bid, 成人 1.0 Bid2021/7/20 星期二27免疫抑制治療的并發(fā)癥一、環(huán)孢素A所致的并發(fā)癥環(huán)孢素A對(duì)抑制器官移植后的急性排斥反應(yīng)起了很大的作用。但是，對(duì)正常人使用此藥物同樣具有毒性作用對(duì)腎的毒性原理尚不全清楚。病理檢查發(fā)現(xiàn)急性毒性作用時(shí)血管呈收縮樣改變，慢性毒性作用可以見(jiàn)到腎有“條紋狀”纖維化。臨床癥狀是環(huán)孢素A血中濃度上升時(shí)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，血中濃度下降則尿量恢復(fù)至正常。監(jiān)測(cè)腎功能及環(huán)孢素

19、A的血濃度.患者一旦尿量下降，排除了低心排綜合征及低血容量的可能性應(yīng)該降低或停止使用環(huán)孢素A.呋塞米: 少尿有好處; 嚴(yán)重?zé)o尿偶爾需要短期內(nèi)作血液透析 2021/7/20 星期二28高血壓目前認(rèn)為這種高血壓的發(fā)生與使用環(huán)孢素A有關(guān)心移植術(shù)后第一年，絕大部分高血壓，腎功能表現(xiàn)完全正常第二年以后，有85%的患者有顯著高血壓，并且需要進(jìn)行治療治療 與通常高血壓病治療的方法相似，如鈣通道阻滯劑、-受體阻滯劑等等，也可與利尿劑合并使用，但需要監(jiān)測(cè)血中鉀、鎂濃度，是否引起離子紊亂。嚴(yán)重病例需要3種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降低血壓的目的，使血壓維持在收縮壓20.5kPa、舒張壓11.3kPa以下。2021

20、/7/20 星期二29對(duì)神經(jīng)的毒性臨床表現(xiàn) 震顫、肌肉軟弱無(wú)力，有時(shí)出現(xiàn)肌肉痙攣，特別在腿部較明顯，常常合并有低鎂血癥。治療 除了需要補(bǔ)充鎂外，有時(shí)減少皮質(zhì)類(lèi)固醇的用量也可以使震顫得到改善。2021/7/20 星期二30高膽固醇血癥絕大多數(shù)患者血中膽固醇及甘油三酯濃度上升，與環(huán)孢素A及皮質(zhì)類(lèi)固醇有關(guān)。血中膽固醇上升的患者，常與加速?gòu)V泛性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（慢性排斥）有密切關(guān)系。治療 低膽固醇飲食降低血中膽固醇濃度。雖然臨床上亦有降低膽固醇的藥物，如普羅布考、洛伐他汀等，但副作用較大，不常使用。其他副作用骨質(zhì)疏松、肝功能下降多發(fā)癥、齒齦增生等。2021/7/20 星期二31二、硫唑嘌呤所致的并發(fā)癥

21、主要為抑制骨髓造血功能，使患者發(fā)生輕度貧血及白細(xì)胞下降. 當(dāng)白細(xì)胞降至4109/L以下時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮停止使用此藥。其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。三、皮質(zhì)類(lèi)固醇所致的并發(fā)癥 使用皮質(zhì)類(lèi)固醇作為免疫抑制治療藥物時(shí)能出現(xiàn)較多并發(fā)癥， 而且有些并發(fā)癥對(duì)患者的損害甚為嚴(yán)重。骨質(zhì)疏松癥及骨無(wú)菌性壞死 糖尿病消化道并發(fā)癥其他并發(fā)癥 兒童心移植患者-發(fā)育遲緩，普通成人-高血壓及水 腫、肥胖、痤瘡、肌病、關(guān)節(jié)疼痛等亦很常見(jiàn) 2021/7/20 星期二32四、OKT3所致的并發(fā)癥發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸痛、嘔吐、喘息、惡心、震顫及腹瀉等。由于能產(chǎn)生致命性肺水腫，故在使用此藥治療的1周之內(nèi)，應(yīng)拍胸部X線片判定

22、有無(wú)肺充血，如確定患者有液體超負(fù)荷禁止使用此藥作為免疫抑制劑。有時(shí)在用藥之前插入Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓，當(dāng)楔壓過(guò)高時(shí)，避免使用OKT3治療排斥反應(yīng)。2021/7/20 星期二33五、抗胸腺或抗淋巴細(xì)胞球蛋白所致的并發(fā)癥過(guò)敏反應(yīng)，小部分患者還可以出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛及支氣管痙攣等。六、FK506所致的并發(fā)癥FK506是一種新型免疫抑制劑，免疫作用強(qiáng)而副作用小，通?？诜﨔K506時(shí)，87%的患者無(wú)副作用。常見(jiàn)的副作用有頭痛、肌痛、震顫、感覺(jué)異常、眩暈、嘔吐、腹脹等，此藥尚有輕度腎毒性，但停藥后既可逆轉(zhuǎn)。在產(chǎn)生高血壓的問(wèn)題上，意見(jiàn)并不一致。 2021/7/20 星期二34

23、感染原因心臟移植手術(shù)“戰(zhàn)線長(zhǎng)”、時(shí)間長(zhǎng)、參與人員多，感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一，特別在最初幾個(gè)月內(nèi)，免疫抑制劑的使用量達(dá)到高劑量時(shí)，受者的免疫功能下降更顯著，感染性疾病可以隨時(shí)發(fā)生。最常見(jiàn)的感染部位為呼吸系統(tǒng)，其他部位有血液、皮膚、皮下組織、頸部、胃腸道、心內(nèi)膜、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等。2021/7/20 星期二35特別免疫抑制劑用量達(dá)高峰時(shí)，受者免疫功能顯著低下，很容易發(fā)生感染。術(shù)后初期數(shù)日、1月、6個(gè)月內(nèi)隨時(shí)可發(fā)生感染。細(xì)菌感染約占3060%，病毒感染占20%50%，也有真菌及原蟲(chóng)感染。自從環(huán)孢素作為免疫抑制劑用于心移植患者以后，感染的發(fā)生率明顯下降，病毒性感染細(xì)菌性

24、感染。 感染可發(fā)生在全身各部位、各系統(tǒng)、以心內(nèi)膜、血液、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)感染對(duì)生命威脅最嚴(yán)重。有時(shí)在同一病人身上發(fā)生多種、多次、多菌種、病毒及原蟲(chóng)感染。2021/7/20 星期二36減少感染的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)遵守以下幾個(gè)原則免疫抑制劑的用量應(yīng)維持在最低有效水平。選擇使用環(huán)孢素作為免疫抑制藥物。盡量使患者早期活動(dòng)。保持術(shù)后監(jiān)護(hù)室的無(wú)菌狀態(tài)，對(duì)接觸患者的一切必需物品要 注意無(wú)菌，工作人員應(yīng)當(dāng)使用消毒洗手后再進(jìn)行操作，必要 時(shí)戴無(wú)菌手套。小心地監(jiān)測(cè)感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。2021/7/20 星期二37細(xì)菌感染1肺部感染美國(guó)哥倫比亞大學(xué)移植組的感染率中，肺感染占40%51%。感染細(xì)菌的種類(lèi)包括金黃色葡萄球菌

25、、肺炎桿菌、綠膿假單孢菌、大腸桿菌等，遇到這種情況，常有致命的危險(xiǎn)。 肺部感染的診斷依據(jù)患者有呼吸系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽，同時(shí)有發(fā)熱及全身不適；胸部X線片的改變，要注意肺內(nèi)出現(xiàn)的任何一點(diǎn)細(xì)微的變化，最好能與既往胸部X線片相比較；痰的細(xì)菌學(xué)檢查，常常被上呼吸道或口腔內(nèi)存在的共生菌污染，影響診斷的正確性；2021/7/20 星期二38經(jīng)支氣管吸出物作細(xì)學(xué)檢查時(shí)，需要注意能否進(jìn)入到病變部位取出標(biāo)本；纖維支氣管鏡檢查，使用支氣管刷及活檢的方法取標(biāo)本作檢查；用超微針（24或25號(hào)針頭）經(jīng)胸壁局部穿刺，常常須在透視下確定部位，最好遠(yuǎn)離縱離縱隔血管結(jié)構(gòu)處，這種檢查方法產(chǎn)生的并發(fā)癥要高于纖維支氣管鏡檢查

26、；開(kāi)胸肺活體組織檢查；化驗(yàn)檢查常常出現(xiàn)白細(xì)胞升高；血細(xì)菌培養(yǎng)。2021/7/20 星期二392敗血癥侵入血液的細(xì)菌來(lái)源，除靜脈、動(dòng)脈及導(dǎo)尿管等留置的插管可以向血液中導(dǎo)入細(xì)菌外，其他像創(chuàng)口感染、咽部、口腔等部位亦可以發(fā)生細(xì)菌侵入血中，中耳的感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染也可以產(chǎn)生敗血癥。確定診斷必須有血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果。2021/7/20 星期二40敗血癥的治療應(yīng)該遵循以下原則在血液細(xì)菌培養(yǎng)未曾獲得結(jié)論之前，首先使用認(rèn)為最合理的抗生素，而且必須要有兩種抗生素聯(lián)合使用，甚至追加第三種抗生素；血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果是選用抗生素的主要依據(jù)；發(fā)熱的患者在退熱72小時(shí)，并且引起敗血癥的局部病灶消失后，可以停

27、用抗生素，但遇有白細(xì)胞減少或患者使用大量皮質(zhì)類(lèi)固醇及解熱劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)抗生素治療的療程；各部位的留置插管應(yīng)盡早地予以拔除。2021/7/20 星期二41病毒感染 引起感染的病毒種類(lèi)，包括巨細(xì)胞病毒（CMV）、帶狀皰 疹病毒（VZ）及單純皰疹病毒（HSV），臨床上以巨細(xì)胞 病毒感染最常見(jiàn)。特點(diǎn)：1.巨細(xì)胞病毒能廣泛傳播，在兒童時(shí)期即可能被感染并潛伏 于白細(xì)胞、泌尿生殖系及其他臟器中。2.血清陰性的受者接受了血清陽(yáng)性的供體心即可被感染。3.通過(guò)輸血或輸入血液制品也可以感染，但很少見(jiàn)。4.正常人感染CMV可以沒(méi)有癥狀，一旦接受免疫抑制治療 將出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，大約有20%的心移植受者感染CMV以 后出

28、現(xiàn)癥狀，其中有1/4的患者因此而死亡。2021/7/20 星期二425.感染CMV以后經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少、血 中出現(xiàn)不典型的單核細(xì)胞，可以出現(xiàn)下呼吸道感染的癥狀， 也可以出現(xiàn)肝、胰腺炎、腦炎、出血性結(jié)腸炎、胃消化性潰 瘍等等改變。6.最近的報(bào)告認(rèn)為CMV與晚期移植體發(fā)生的動(dòng)脈硬化有著明顯 的關(guān)系。預(yù)防CMV感染：防止抗體陽(yáng)性的供體器官植入到抗體陰性的受者體內(nèi)；禁止輸入抗體陽(yáng)性的血液和血液制品；如果CMV陰性受者接受了陽(yáng)性供體的心時(shí)，通常在57周后發(fā)病，在此期間使用更昔洛韋或者（Hyperimmuoglobulin）都能收到較好效果。2021/7/20 星期二43真菌感染1As

29、pergillosis（曲霉?。┊?dāng)人體免疫功能下降時(shí)，曲霉菌可以侵入人體體內(nèi)并致病，最常侵犯的是肺，有時(shí)可以損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，極少情況下出現(xiàn)胃腸道及皮膚損害。肺內(nèi)損害可以呈彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)，亦可以表現(xiàn)為避灶性空洞。霉菌有入侵血管傾向，造成血管內(nèi)梗阻及血行播散約1/3患者的痰霉菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，患者可出現(xiàn)定向力障礙、精神錯(cuò)亂甚至昏迷，亦可有輕癱、偏盲及吞咽困難等表現(xiàn)。腦脊液檢查對(duì)診斷沒(méi)有幫助，腦內(nèi)病灶穿刺并作細(xì)菌培養(yǎng)才能夠確診。資料證明，兩性霉素B是治療曲霉菌病唯一有效的藥物，但用藥過(guò)晚或已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，療效不大。2021/7/20 星期二442.Cryptococcosis

30、（隱球菌病）新型隱球菌病(cryptococcosis neoformans)是形成囊包的酵母菌，經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體而引起肺的損害，如肺外出現(xiàn)損害，常常提示預(yù)后不良。從痰標(biāo)本中可以分離出致病菌。肺外損害需要對(duì)局部病灶進(jìn)行穿刺，獲得的標(biāo)本作檢查才能確定診斷。治療方法上需要采取兩性霉素B與5_氟胞嘧啶（5ucytosine)聯(lián)合用藥，如果單純使用5氟胞嘧啶時(shí)，很快就可以出現(xiàn)抗藥真菌。2021/7/20 星期二453. Candidiasis（念珠菌?。?對(duì)于一個(gè)衰弱的并使用免疫抑制劑和廣譜抗生素治療的患者來(lái) 說(shuō)，念珠菌感染是普遍存在的問(wèn)題。*經(jīng)常侵犯的部位為口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有時(shí)可以侵 入血

31、液中產(chǎn)生全身播散，使全身各組織器官都發(fā)生感染性改變。*在心移植的患者中，已經(jīng)有一些念珠菌感染引起死亡的報(bào)告。 確定診斷需要依靠受累器官組織的細(xì)菌學(xué)檢查。*為預(yù)防念珠菌病的發(fā)生，可以口服制霉菌素，但當(dāng)發(fā)現(xiàn)口腔、 泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺內(nèi)有念珠菌感染，以及全身 其他臟器活檢證實(shí)有念珠菌感染時(shí)必須進(jìn)行全身治療。2021/7/20 星期二46原蟲(chóng)感染1.卡氏肺孢子蟲(chóng)病當(dāng)卡氏肺孢子蟲(chóng)侵入肺內(nèi)以后，可以使肺組織產(chǎn)生廣泛性的炎癥性改變，極大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難,，有一半以上的患者有發(fā)熱及咳嗽，但很少有痰，約1/3以上的患者出現(xiàn)紫紺，肺內(nèi)有捻發(fā)音，肝腫大，胸部X線片可以見(jiàn)到雙側(cè)肺內(nèi)有廣泛性炎性浸潤(rùn)。確

32、診 需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體。治療 復(fù)方磺胺甲唑100mg/(kgd)+甲氧芐啶20 mg/(kgd)聯(lián)合治療，如患者的癥狀未改善，并出現(xiàn)進(jìn)行性惡心，改用噴他脒，因?yàn)榭ㄊ戏捂咦酉x(chóng)病原體不侵犯其他部位，故最近用噴他脒微脂料制劑，以霧化吸入的方法進(jìn)入到肺內(nèi)，與全身用藥相比較，效果更為顯著。2021/7/20 星期二472. Toxoplasmosis gondii（兔弓形體?。┊?dāng)兔弓形蟲(chóng)抗體血清陰性的受者接受血清陽(yáng)性的供體心時(shí)，受者即可感染兔弓形體病，病原體可以侵犯大腦、肺、心肌及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等部位，后果極其嚴(yán)重。診斷兔弓形體病可以通過(guò)血清學(xué)檢查兔弓形體蟲(chóng)抗體，但當(dāng)CMV感染時(shí)，

33、但可能出現(xiàn)是假陽(yáng)性。為此，通過(guò)對(duì)病灶中吸出的標(biāo)本進(jìn)行檢查，或經(jīng)過(guò)活檢，證明有弓形體囊腫及滋養(yǎng)體存在，才是最可靠的方法。治療可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素,都能得到成功，但要求迅速診斷，及時(shí)治療，否則常常導(dǎo)致死亡。2021/7/20 星期二48預(yù)防處理總策略受者在術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素。要求在層流無(wú)菌手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后護(hù)理，凡接觸患者的一切物品必須無(wú)菌，工作人員要更衣、洗手、消毒后才接觸患者，進(jìn)行無(wú)菌操作。CSA并不增加感染率，但應(yīng)正確掌握其他免疫抑制劑用量，維持最低水平有效量。營(yíng)養(yǎng)支持得當(dāng)，盡早恢復(fù)體質(zhì)，訓(xùn)練體力活動(dòng)。密切注意感染跡象，血、尿、喉分泌物，術(shù)后35天內(nèi)多次培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)

34、現(xiàn)感染源，對(duì)癥下藥。2021/7/20 星期二49監(jiān)護(hù)室要求隔離消毒。國(guó)外對(duì)室內(nèi)空氣消毒采用KX2型強(qiáng)力空氣過(guò)濾凈化，使用藥液為2g/L過(guò)氧乙酸或1：600物資消毒凈，每4小時(shí)1次，每次20分鐘，使室內(nèi)空氣疑團(tuán)莫釋數(shù)降至每立方米157個(gè)L苯扎溴銨溶液洗手國(guó)。盡量減少人員出入?；颊呤褂玫奈锲罚ㄒ路?、被褥等在可能條件下也進(jìn)行消毒。但目前一些研究證明，這些方法并不絕對(duì)需要，通常只要限制進(jìn)入室內(nèi)人員，在進(jìn)入室內(nèi)時(shí)要戴口罩，直接接觸患者時(shí)戴手套。2021/7/20 星期二50插入到患者體內(nèi)的各種管道，常常是引起感染的因素，細(xì)菌可以通過(guò)管道內(nèi)或管道的周?chē)秩霗C(jī)體，因此必須盡早拔除管道。*如果呼吸、循環(huán)平穩(wěn)的話，氣管插管在24小時(shí)內(nèi)即可拔除，靜脈內(nèi)插管及輸液系統(tǒng)、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓系統(tǒng)可以保留72小時(shí)，每天或每隔8小時(shí)要消毒皮膚穿破部位，并更換敷料，必要時(shí)也可以保留至1周，尿管在