直腸癌保肛術(shù)后吻合口狹窄處理及對(duì)策教學(xué)課件

1、直腸癌保肛術(shù)后吻合口狹窄處理及對(duì)策2021/7/91直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的結(jié)直腸惡性腫瘤，病變位于盆腔，操作相對(duì)困難。吻合器技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使保留肛門(mén)的低位前切除術(shù)和超低位前切除術(shù)成為可能。但吻合口狹窄在仍然是直腸癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。特別是在低位直腸癌中發(fā)生率更高。本章所指直腸癌術(shù)后吻合口狹窄為吻合口良性狹窄。概況2021/7/92國(guó)外文獻(xiàn)發(fā)生率：使用吻合器吻合口狹窄發(fā)生率4.0%-22.9%，手工縫合發(fā)生率5.0%-13.3%臨床表現(xiàn)：排便不暢，便頻，重者腸梗阻癥狀概況2021/7/93膜狀狹窄：多發(fā)生于低位或超低位直腸腫瘤切除吻合加近端保護(hù)性腸造口病人，由于直腸長(zhǎng)期無(wú)糞便通過(guò)，吻合

2、口處形成膜狀部分或完全性狹窄管狀狹窄：常常與吻合口瘺、吻合口感染后局部形成疤痕收縮有關(guān)，所帶來(lái)臨床問(wèn)題及處理與狹窄上下寬度以及距齒狀線(xiàn)距離有直接關(guān)系彌漫性狹窄：比較嚴(yán)重的吻合口瘺伴直腸周?chē)腥荆蛑蹦c癌術(shù)后反射治療導(dǎo)致的彌漫性直腸管狀狹窄，吻合口及上下直腸局部僵硬，界限不清分型2021/7/94輕度狹窄：吻合口直徑2cm，便次增多及便不盡感中度狹窄：吻合口直徑1.5cm，便次增多，會(huì)陰下墜填塞感，大便變細(xì)重度狹窄：吻合口直徑1.0cm，腹部不適，下腹部陣發(fā)性絞痛，排便困難及 里急后重感分級(jí)2021/7/95吻合器型號(hào)選擇不當(dāng)吻合口張力大吻合口厚度盆底肌群因素吻合口缺血吻合口瘺盆腔感染術(shù)后放射治

3、療保護(hù)性腸造口術(shù)后吻合口廢用原因2021/7/96吻合器口徑過(guò)小，吻合口直徑小，容易形成吻合口狹窄吻合器口徑過(guò)大，強(qiáng)行插入腸腔易造成腸壁撕裂傷，愈合后易造成吻合口瘢痕狹窄原因2021/7/97吻合口張力過(guò)大，吻合時(shí)過(guò)度牽拉吻合口處腸管，吻合完成后腸管恢復(fù)原狀容易形成狹窄環(huán)原因2021/7/98吻合口厚度：正常人結(jié)腸厚度1.0-1.6mm，直腸厚度1.6-2.5mm，直腸壁附著組織過(guò)多，剔除不干凈，2-2.4mm吻合厚度顯然不夠，組織過(guò)度擠壓缺氧，甚至割裂腸壁組織，腸壁組織不能對(duì)層愈合，割裂和缺氧導(dǎo)致纖維及肉芽組織過(guò)度增生，形成瘢痕狹窄原因2021/7/99盆底肌群：臨床上中下段直腸癌吻合口狹窄

4、發(fā)生率遠(yuǎn)較上段發(fā)生率高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和盆底肌群有關(guān)。術(shù)中損傷、術(shù)后局部炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肌肉處于高張力狀態(tài)，導(dǎo)致吻合口處于收縮狀態(tài)，加上術(shù)后腸道功能回復(fù)慢，無(wú)排便對(duì)吻合口機(jī)械擴(kuò)張作用，導(dǎo)致吻合口狹窄。原因2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 9:59:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)

5、。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。20

6、22/7/222022/7/222022/7/222022/7/222021/7/911吻合口缺血：直腸癌根治要求腸系膜下動(dòng)脈起始部結(jié)扎切斷，吻合后血運(yùn)來(lái)源于邊緣動(dòng)脈弓，有可能導(dǎo)致吻合口血運(yùn)差，缺氧，纖維組織增生，吻合口狹窄。對(duì)年齡大，動(dòng)脈硬化或合并糖尿病病人，可考慮裸化腸系膜下血管，于直腸上動(dòng)脈根部離斷血管原因2021/7/912吻合口瘺及周?chē)腥荆何呛峡诏浖爸車(chē)腥臼俏呛峡讵M窄的重要原因，吻合口瘺，局部感染，炎性反應(yīng)，肉芽組織增生，纖維化及瘢痕修復(fù)，導(dǎo)致吻合口狹窄。吻合口越接近肛門(mén)，越容易發(fā)生吻合口瘺。特別是彌漫性管狀狹窄多和嚴(yán)重吻合口瘺及感染有關(guān)。預(yù)防吻合口瘺是防止吻合口狹窄重要措施。原

7、因2021/7/913手指擴(kuò)張：適用于低位膜裝狹窄患者，需要反復(fù)多次擴(kuò)肛。也可用于位置較低的較窄的管狀狹窄。優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單、安全，可以反復(fù)進(jìn)行。也可輔以一次性肛門(mén)鏡及宮頸擴(kuò)張器進(jìn)行。結(jié)腸鏡球囊擴(kuò)張術(shù)：對(duì)于直腸指診不能達(dá)到的狹窄，可采用。優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，可反復(fù)進(jìn)行，缺點(diǎn)僅適用于膜裝狹窄或上下寬度比較小的管狀狹窄，費(fèi)用高，再狹窄發(fā)生率高。處理及對(duì)策2021/7/914經(jīng)肛門(mén)狹窄環(huán)切開(kāi)擴(kuò)張術(shù)：適用于低位管狀狹窄或彌漫性狹窄患者。可利用PPH專(zhuān)用肛門(mén)縫合器顯露術(shù)野，依次切開(kāi)4-6處狹窄環(huán)，切開(kāi)深度可達(dá)肌層。必要時(shí)拔除吻合器鈦合釘。術(shù)后注意復(fù)查，必要時(shí)定期手指擴(kuò)肛處理及對(duì)策2021/7/915經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡狹窄環(huán)切開(kāi)

8、擴(kuò)張術(shù)：適用于中高位直腸管狀狹窄或彌漫性狹窄患者。利用經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)裝置進(jìn)行切開(kāi)操作。注意先行切開(kāi)后壁和側(cè)壁，深度達(dá)肌層并部分切開(kāi)肌層，最后切開(kāi)前壁，前壁切開(kāi)不可過(guò)深，防止切穿進(jìn)入腹腔處理及對(duì)策2021/7/916經(jīng)腹手術(shù)：對(duì)于彌漫性或較長(zhǎng)的管狀狹窄，經(jīng)其他治療無(wú)效，并嚴(yán)重影響排便和生活質(zhì)量，可以考慮經(jīng)腹手術(shù)。對(duì)于狹窄腸段周?chē)：刍皇翘貏e嚴(yán)重，尚有一定間隙，狹窄遠(yuǎn)端尚有一定長(zhǎng)度正常直腸患者，應(yīng)當(dāng)盡可能切除該段瘢痕化腸管，進(jìn)行腸道重建。重建腸道后建議常規(guī)回腸末端預(yù)防性造瘺術(shù)。優(yōu)點(diǎn)重建腸道連續(xù)性，缺點(diǎn)手術(shù)復(fù)雜，難度高，并發(fā)癥多，術(shù)前應(yīng)充分和患者及家屬溝通。盆腔和狹窄腸段周?chē)：刍?/p>

9、顯，難以分離，或患者全身情況差，難以耐受較大手術(shù)，可考慮從選擇近端腸管造瘺。處理及對(duì)策2021/7/917其他：腸鏡下狹窄腸段金屬支架植入或生物可降解支架治療直腸吻合口狹窄。前者有支架移位風(fēng)險(xiǎn)，后者遠(yuǎn)期療效有待于觀察。處理及對(duì)策2021/7/918術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備吻合前充分游離兩端腸管血管脂肪組織選擇合適的吻合器型號(hào)高危患者可考慮保留乙狀結(jié)腸血管足夠的腸管長(zhǎng)度通暢的引流術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取5-7天過(guò)渡到普食，盡早保持成型大便術(shù)后及時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄及時(shí)擴(kuò)張注意排除腫瘤復(fù)發(fā)預(yù)防2021/7/919感謝聆聽(tīng)！2021/7/9209、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22-7月-2222-

10、7月-22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/22/2022 9:59:30 PM11、人總是珍惜為得到。22-7月-22*Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22-7月-2222-7月-22*22 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 2022*22-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*22-7月-22*22 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/22/202217、一個(gè)人

11、即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22-7月-22謝謝大家2021/7/9219、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 9:59:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、