兒科心臟術后監(jiān)護課件1

1、嬰幼兒心臟手術后循環(huán)功能的監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)的組成是血液在體內(nèi)流動的通道，分為心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)兩部分。血液循環(huán)系統(tǒng)由血液、血管和心臟組成人體的循環(huán)系統(tǒng)由體循環(huán)和肺循環(huán)兩部分組成。循環(huán)系統(tǒng)的組成 全身器官肺左心室左右肺動脈右心房上下腔靜脈冠狀竇肺靜脈左心房主動脈右心室重要概念心臟前負荷心臟后負荷心輸出量(CO)心臟指數(shù)(C I )重要概念心臟前負荷： 前負荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負荷或壓力就是前負荷。重要概念心臟后負荷： 是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負荷，又稱壓力負荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負荷。重要概念心輸出量(CO)是每分鐘左心室或右

2、心室射入主動脈或肺動脈的血量。通常所稱心輸出量一般都是指每分心輸出量。心輸出量是評價循環(huán)系統(tǒng)效率高低的重要指標。 心室每次搏動輸出的血量稱為每搏輸出量重要概念心輸出量=每博輸出量x心率 人體靜息時約為70毫升（6080毫升）如果心率分鐘平均為75次，則每分鐘輸出的血量約為5000毫升（45006000毫升）即每分心輸出量重要概念心臟指數(shù)（CI ）是以單位體表面積(平方米)計算心輸出量,稱為心臟指數(shù)(心指數(shù) cardiac index) 由心臟泵出的血容量（升分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。 如果體表面積約為1.61.7(平方米),安靜和空腹情況下心輸出量約56L/min,故心指數(shù)約為3

3、.03.5L/(min平方米) 循環(huán)功能的維護監(jiān)護的重點, 是及時發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時 適當?shù)母深A,幫助患兒盡快恢復器官的正常功能心率 心律 嬰幼兒80-160 次/分 循環(huán)功能監(jiān)測指標動脈壓 各個年齡組術后動脈壓的正常范圍 新生兒： 65-90/45-60mmHg 1個月-1歲： 75-100/50-70mmHg 1-3歲： 80-110/50-78mmH 小兒高血壓： SBP120mmHg DBP80mmHg 每15-30分鐘記錄一次中心靜脈壓 正常值5-12mmHgCPB術后的患兒常規(guī)建立CVP監(jiān)測，直至病情平穩(wěn)要求每1小時記錄一次，力求數(shù)據(jù)準確，能反映動態(tài)變化一般左向右分流、無分流的術

4、后患兒，CVP應維持在12mmHg以下紫紺型先心病術后，要維持在10-14mmHg，不超過15mmHg各種外通道手術、肺動脈跨環(huán)補片手術后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過18mmHg腔肺動脈吻合術等CVP較高，一般在15-18mmHg左房壓（LAP) 正常值5-12mmHg 是有效血容量的最可靠指標新生兒、嬰幼兒復雜畸形術后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測24-48小時，要求每小時記錄一次左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標記此管道不能作為輸液給藥和抽血標本用，嚴防進氣，嚴格無菌操作體液平衡的監(jiān)測：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎。要求每小時記錄1次出入量 體外循環(huán)術后第一個24小時補液量應根據(jù)胸液

5、及尿量，量出為入，出入平衡 尿量： 心排血量正常時，尿量大于1ml/kg/h 如果0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對癥處理心包、縱隔引流液CPB術后要小于2ml/kg 術后第1小時內(nèi)引流液較多。要針對原因及 時補充魚精蛋白和鈣劑，并及時補足血容量對引流多的患兒，要常規(guī)查ACT，其結(jié)果比生理值大20秒或其值大于120秒，說明肝素中和不足，需補充魚精蛋白紫紺型先心病術后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補充新鮮血漿或血小板，應用止血藥若經(jīng)以上處理，引流液仍連續(xù)3小時大于4ml/kg時，可考慮二次開胸止血體溫，SPO2 直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計心排血量的

6、一項參考指標，簡單易行，有重要的參考價值混合靜脈血氧（SVO2) 是指肺毛細血管床血液的氧飽和度 用以反映心排血量 組織微循環(huán)的灌注狀態(tài)以及組織的氧利用情況 是一項反映危重病人心肺功能狀況的重要指標 SvO2測量是小兒心臟外科術后監(jiān)測的常規(guī)手段，尤其是在單心室疾病中。正常值 SVO2 6580% 動靜脈氧差2035%-血乳酸（Lac） 正常值2mol/L 血清乳酸的升高時組織氧輸送量不足及無 氧代謝的標志。 若持續(xù)增高 說明預后不良 Lac的變化要滯后一些，要觀察動態(tài)的變化 循環(huán)功能的維護 維持術后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復的關鍵 CO的評估可通過體檢、化驗、監(jiān)測數(shù)據(jù)、超聲心

7、動圖及床旁CO測定等檢查，必要時借助心導管檢查。低心排出量綜合征(LCOS)LCOS 定義是指心臟術后早期（48小時以內(nèi)）心排血量暫時性的降低 出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn) 是心血管術后早期死亡的主要原因 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 CI 正常 大于3L/min.m2 中度 23L/min.m2 重度 小于2L/min.m2影響CO的因素心律及心率前負荷后負荷心肌收縮力畸形矯正不滿意低心排的臨床表現(xiàn)低血壓 BP低于術前的20%CVP進行性尿量 0.5-1ml/h/kg 連續(xù)2h 尿量是LCOS病人最敏感的指標HR 煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周圍循環(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周

8、圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢溫差4則提示預后不良CI 代酸（用堿性藥物難以糾正）LCOS的治療早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療調(diào)整前負荷，補足血容量減輕后負荷調(diào)整心率，糾正心律失常增強心肌收縮力LCOS的治療保持滿意的前負荷及時補足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術后早期一般情況下CVP8-12mmHg即可維持滿意的CO特殊的手術需維持較高的CVP以保證適宜的CO術后1-2小時內(nèi)，根據(jù)理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術后早期應維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時靜脈補液量。要在術后早期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標準前負荷不足 表現(xiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，C

9、VP低，BP低，要及時查找原因，及時處理 前負荷過重 表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴張、CVP高，要加強強心、利尿治療。嚴重血容量不足時，可采取間斷沖擊補血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補液成分HCT小于35%時，輸全血或紅細胞HCT在35%-40%時，輸全血或血漿HCT大于40%時，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg)LCOS的治療降低后負荷對因處理 缺氧、疼痛、低溫、酸 中毒等使后負荷血管擴張劑 利其丁、硝普鈉、異舒吉、 口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而

10、不增快心率對術后BP過高的患兒可應用血管擴張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補足血容量的基礎上應用用藥時密切觀察血壓變化，不宜應用時間過長，防止氰化物中毒LCOS的治療調(diào)整心率，糾正心律失常心動過速 發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應心動過緩 低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失?？剐穆墒СＢ樽硭幬锏挠绊懯中g創(chuàng)傷缺氧血容量不足電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可導致心律失常嚴重的心律失?？捎绊懶呐叛可踔廖＜吧麹COS的治療增加心肌收縮力 術后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，基本除外低血容量及心包壓塞等機械性因素所致外，應盡早應用增加心肌收縮力的藥物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等常用劑量正確判定患兒的術后恢復狀態(tài)綜合的評判正性肌力藥物及機械通氣