冠心病介入治療指南和原則課件

1、冠心病介入治療指南和原則北京大學第一醫(yī)院霍 勇歐洲每100萬居民年P(guān)CI與CABG數(shù)量PCICABG02403606008401080120050556065707580859095100120480720960CABG nonDMPCI+Stent nonDMCABG DMPCI+Stent DMDays since randomizationDM n =208; non DM n =997P 0.0001 ARTS I 試驗: 3 年隨訪 V Legrand Circulation 2004; 109:1114Event Free Survival (%)Death, AMI, CVAPC

2、I = CABGATRS II 試驗結(jié)果: 1年MACCEMACCE:死亡 ，非致命性心梗，卒中，再次血運重建穩(wěn)定心絞痛到急性冠脈綜合征穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062冠心病藥物治療與血運重建 ST段抬高MI（STEMI）非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）穩(wěn)定型冠心病（SCAD）急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療PCI / CABG2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2004年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2005年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2005年ESC經(jīng)

3、皮冠狀動脈介入治療指南 2007年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南update 2009年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南冠心病血運重建有關(guān)指南 “中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南”2009第一章：概述 第一節(jié)：PCI成功的定義 第二節(jié)：對開展PCI的醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)及術(shù)者的要求第二章：血管重建策略選擇 第一節(jié)：PCI的一般指征 第二節(jié)：PCI與單純藥物治療和CABG的比較第三章：PCI方法的選擇 第一節(jié)：BMS和DES的選擇 第二節(jié)：單純球囊擴張 第三節(jié)：冠狀動脈斑塊旋磨術(shù) 第四節(jié)：定向性冠狀動脈斑塊旋切術(shù) 第五節(jié)：支架內(nèi)再狹窄放射療法 第六節(jié)：切割球囊 第七節(jié)：遠端保護裝置“中國經(jīng)皮冠

4、狀動脈介入治療指南”2009第四章：冠狀動脈成像及血液動力學評價 第一節(jié)：冠狀動脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG) 第二節(jié)：血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS） 第三節(jié)：冠狀動脈內(nèi)壓力測定 第四節(jié)：光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT） 第五節(jié)：多層CT(multislice computer tomography, MSCT)第五章：PCI術(shù)的藥物治療第六章：對比劑 第七章：復雜病變及特殊人群的PCI第八章：并發(fā)癥及處理 穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)證 穩(wěn)定型心絞痛的研究顯示，PCI僅能改

5、善癥狀或運動耐量，但不能改善預后CABG在生存率上也無優(yōu)勢。應(yīng)用藥物洗脫支架后，PCI的結(jié)果得到明顯改善規(guī)范的藥物治療是穩(wěn)定型心絞痛首選或主要治療 Risk Factor GoalsVariableGoalSmokingCessationTotal Dietary Fat / Saturated Fat30% calories / 7% caloriesDietary Cholesterol40 mg/dL Triglyceride (secondary goal)150 mg/dLPhysical Activity30-45 min. moderate intensity 5X/weekBo

6、dy Weight by Body Mass indexInitial BMI Weight Loss Goal 25-27.5 BMI 27.5 10% relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源客觀較大范圍心肌缺血的證據(jù)AACME8, ACIP9常規(guī)置入支架用于自體冠狀動脈的原發(fā)病變ABenestent10, Stress11常規(guī)置入支架用于靜脈旁路血管的原發(fā)病變ASaved12 Venestent13慢性完全閉塞病變aC外科手術(shù)高風險患者左心室射血分數(shù)（LVEF）35%aB

7、AWESOME14多支血管病變無糖尿病，病變適合PCIIIaBBARI15,ARTS16,Hoffman等17，Takagi等18，Daemen等19多支病變合并糖尿病bC無保護左主干病變bBSYNTAX20MAIN-COMPARE21表1 慢性穩(wěn)定性冠心病PCI推薦指征不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）早期侵入策略早期(448小時內(nèi))完成常規(guī)心導管檢查并行血運重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略首先進行藥物治療，根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果判斷有無心肌缺血，再決定是否行CAG或血運重建治療(包括PCI和CABG) TIMI IIIBConservativeI

8、nvasiveVANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL 不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高MI 主要臨床試驗結(jié)果: 早期侵入優(yōu)于早期保守？ 指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源對極高?；颊撸? h內(nèi)）行緊急PCIaBISAR-COOL22,BARI15, 對中、高?；颊撸?2 h內(nèi)）行早期PCIAFRISC II 23TACTICS-TIMI1824,Hoffman17,RITA 325對PCI患者常規(guī)支架置入C表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦ESC有關(guān)NSTE-ACS的治療策略計劃初始行保守治療早期非創(chuàng)傷性負荷試驗

9、PCI臨時阿昔單抗或埃替非巴肽藥物治療高危低危計劃初始行介入治療計劃立即(2.5h)冠脈造影：GPI可推遲使用計劃早期(3 h的患者更趨首選PCIIC心原性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36 h，休克75歲心原性休克，MI發(fā)病36 h，休克18 h，權(quán)衡利弊后可考慮PCIaBDauerman等32-33發(fā)病1224h，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血液動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常aC常規(guī)支架置入IASuryapranata等34, PAMISTENT35,Ston等36表3 STEMI患者直接PCI推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源溶栓4560 min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)IBKing 等2

10、, Gershlick等 39合并心原性休克，年齡75歲、發(fā)病36 h、休克18 hBGershlick等39, MERLIN40發(fā)病75歲心原性休克，MI發(fā)病36 h，休克18 h，權(quán)衡利弊后可考慮補救PCIaBDauerman等32-33血液動力學或心電不穩(wěn)定IIaC表4 STEMI補救性PCI的推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源病變適宜PCI且有再發(fā)MI的表現(xiàn)C病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)BDANAMI42病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定BSHOCK43LVEF40%，心力衰竭，嚴重室性心律失常，常規(guī)行PCIaC對無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴重狹窄于發(fā)病24 h后行PCIbCIRA完全閉塞，無癥狀的12支血管病變，無嚴重缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電學穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCIADECOPI44,OAT45, TOSCA246表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h12h12個月(n=252) : DES + 氯吡格雷12個月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源DES應(yīng)用于臨床試