提高鼻咽癌1次活檢確診率的取材體會(huì)

1、提高鼻咽癌1次活檢確診率的取材體會(huì) 作者：林文，林遠(yuǎn)雄，林萍，陳海林，柯柳楊 【摘要】 目的：通過(guò)對(duì)3 298例鼻咽癌病例的活檢結(jié)果分析，介紹提高1次活檢確診率的方法和體會(huì)。方法：收集1991年12月至2004年12月間3 298例患者經(jīng)口間接鼻咽鏡直視下取鼻咽活檢術(shù)，最終經(jīng)病理確診為鼻咽癌患者的病歷資料，進(jìn)行分析。結(jié)果：1次活檢則取得病理確診的鼻咽癌3 158例，確診率為95.8%。結(jié)論：該方法鼻咽活檢操作易行，用具簡(jiǎn)單，只要操作者熟悉鼻咽解剖，做好活檢前準(zhǔn)備，根據(jù)鼻咽腫物的大小、位置、表面特征，必要時(shí)術(shù)前借助CT等現(xiàn)代影象檢查手段個(gè)體化活檢，可望提高1次活檢的確診率。 【關(guān)鍵詞】 鼻咽腫瘤

2、；診斷；活檢組織鼻咽癌在我國(guó)華南地區(qū)發(fā)病率最高，是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，尤以廣東省高發(fā)，診斷的及時(shí)性和正確性可直接影響治療的預(yù)后，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，取材的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到病理診斷率的高低，我們對(duì)3 298例就診患者間接鼻咽鏡在直視下取鼻咽活檢，經(jīng)病理證實(shí)為鼻咽癌，其中 1次活檢確診3 158例，其余140例需2次以上活檢才能確診，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 患者資料 3 298例鼻咽活檢的病例為1991年12月至2004年12月就診本院，最終經(jīng)病理診斷為鼻咽癌者，其中男性2 474例，女性824例，年齡12歲76歲，平均年齡46歲。1.2 活檢方法 先用常規(guī)方法行鼻咽部檢查1。

3、對(duì)鼻咽部見(jiàn)明顯腫物的 3 123例直接在間接鼻咽鏡直視下用翹頭式活檢鉗咬取活組織，若咽部過(guò)于敏感致檢查不能合作者，可先用1%的利多卡因行黏膜表面麻醉，然后再通過(guò)上法取得活組織。對(duì)鼻咽檢查見(jiàn)腔內(nèi)腫物不明顯者，據(jù)以下臨床表現(xiàn)或CT引導(dǎo)定位，具有定位作用的臨床表現(xiàn)主要是一側(cè)頭痛、一側(cè)低調(diào)性耳鳴及聽(tīng)力下降等癥狀；1例鼓膜內(nèi)陷或漿液性中耳炎或有液平，一側(cè)顱神經(jīng)受侵麻痹或頸淋巴結(jié)腫大等體征，有以上臨床表現(xiàn)者，咬取鼻咽部組織在同側(cè)。CT引導(dǎo)活檢法為活檢前先用本院引進(jìn)的美國(guó)GE公司產(chǎn)New HISPEED ZX/I螺旋CT薄層掃描，據(jù)有否咽鼓管腫脹，咽側(cè)壁腫脹、鼻咽腔內(nèi)腫物或咽旁見(jiàn)腫物侵犯等確定活檢部位，再在

4、間接鼻咽鏡直視下經(jīng)口取鼻咽活檢，取下活組織用10%甲醛液固定、石蠟包埋、切片、 HE染色后光鏡檢查。2 結(jié)果所有的3 298例確診病例中，病理結(jié)果為：低分化鱗癌3 201例、未分化癌73例、泡狀核細(xì)胞癌17例、高分化鱗癌和高分化腺癌各3例、低分化腺癌1例。其中3 158例經(jīng)1次活檢確診，確診率95.8%。3 討論經(jīng)口腔間接鼻咽鏡窺視下取鼻咽活檢1次活檢確診率各家報(bào)道不一2。本組1次活檢確診率高，究其原因，主要為取材方法有關(guān)，我們體會(huì)到取材應(yīng)注意以下幾方面：充分準(zhǔn)備、胸有成竹。術(shù)前應(yīng)向患者告知活檢的目的、過(guò)程、安全性、可行性及危險(xiǎn)性，盡可能解除患者的緊張情緒和恐懼心理，以取得患者的配合。對(duì)咽部過(guò)

5、于敏感者，應(yīng)行黏膜表面麻醉3 min4 min后再施行活檢術(shù)，操作者對(duì)完成每一次操作應(yīng)心中有數(shù)，有信心做好每一次活檢；取好先視好。取活檢之前，先用間接鼻咽鏡檢查鼻咽部，窺視清楚各壁結(jié)構(gòu)，臨床工作中發(fā)現(xiàn)鼻咽各壁結(jié)構(gòu)各人形態(tài)差異較大，鼻咽腫物各人也不盡相同，但后者不外分為結(jié)節(jié)型、菜花型、潰瘍型和黏膜下浸潤(rùn)型。在檢查中若見(jiàn)鼻咽腫物，應(yīng)確定腫物的位置、大小、有無(wú)壞死或出血等，以便有選擇性準(zhǔn)確地鉗咬取組織。對(duì)從頂壁結(jié)節(jié)狀外生而下垂者或菜花樣外生的腫物，盡可能從蒂部取下或從花蕊取下；對(duì)癌性潰瘍者，應(yīng)在潰瘍邊緣咬取組織，避免咬取壞死組織；對(duì)腫瘤表面有壞死分泌物覆蓋者，應(yīng)先清除壞死分泌物再咬取可疑異常組織；對(duì)

6、黏膜下型者，往往表現(xiàn)為黏膜下的浸潤(rùn)，取材難度大，陽(yáng)性率最低，咬取組織要足夠多，應(yīng)達(dá)到適當(dāng)?shù)酿つは律疃取Ｈ粢〉慕M織松脆，易于取下，取下后患者自覺(jué)局部疼痛輕微，出血不多，取下之組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞成分多而纖維結(jié)締組織少，置于10%的甲醛溶液中很快沉達(dá)標(biāo)本瓶底或試管底部，往往是取材成功的征象；據(jù)臨床表現(xiàn)定位，若鼻咽癌癌灶小，間接鼻咽鏡下窺視腫物不甚明顯者，據(jù)下列癥狀體征在同側(cè)尋找原發(fā)灶，在同側(cè)取材：1例頭痛、耳鳴、聽(tīng)力下降、漿液性中耳炎、外展神經(jīng)麻痹、頸深上淋巴結(jié)腫大。這樣取材的成功率提高。對(duì)T1NoMo的早期鼻咽癌應(yīng)在同側(cè)隱窩附近咬取組織，此因早期鼻咽癌可僅表現(xiàn)為黏膜略隆起，有時(shí)肉眼難以辨認(rèn)，但多發(fā)于側(cè)

7、壁處。一般地，以上期限的鼻咽癌多發(fā)生于側(cè)壁，尤為隱窩處屬高發(fā)區(qū)。鼻咽部檢查體征不明顯的患者，鼻咽檢查時(shí)特別注意鼻咽癌的早期表現(xiàn)：黏膜略隆起、局部充血腫脹、輕度淺表糜爛、局部黏膜蒼白或混濁等色澤改變、血管增多、血管影紊亂、局部出血、肥厚或白斑等。發(fā)現(xiàn)以上改變之一，應(yīng)在可疑部位取組織；借助影像技術(shù)確定活檢部位。CT尤以20世紀(jì)90年代末開(kāi)發(fā)的多層螺旋CT，提升了CT的性能，提高了圖像的分辨率，更易發(fā)現(xiàn)鼻咽內(nèi)的小腫物，與內(nèi)鏡直視檢查并用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，CT檢查善于發(fā)現(xiàn)黏膜下病灶和咽旁侵犯，活檢前CT掃描了解腫物的情況很有價(jià)值。 CT可發(fā)現(xiàn)咽鼓管腫脹、咽旁侵犯等，取材應(yīng)在同例。近年來(lái)，應(yīng)用螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

8、掃描可發(fā)現(xiàn)腫物侵犯對(duì)鼻咽黏膜面粗糙、中斷、甚至消失早期改變，可發(fā)現(xiàn)咽旁間隙變窄，可清楚顯示腫瘤的邊界3，對(duì)指導(dǎo)鼻咽活檢取材頗有裨益。MRI顯示鼻咽癌的早期病變較CT敏感，表現(xiàn)為咽隱窩的側(cè)壁切跡變平或消失，或見(jiàn)咽鼓管后壁隆起、腫塊及浸潤(rùn)灶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)、咽脂肪墊的消失，對(duì)指導(dǎo)鼻咽活檢很有應(yīng)用價(jià)值。在影像檢查后再活檢，必要時(shí)多點(diǎn)取材、多取組織、一次活檢成功率高；鉗取組織，妥善處理。選好活檢部位后，選用的活檢鉗頭端咬合面應(yīng)較鋒利，鉗取足夠量的組織，從鉗上取下組織應(yīng)動(dòng)作輕巧，盡量避免擠壓組織塊，取下后及時(shí)送檢，對(duì)于提高活檢陽(yáng)性率有所幫助。不可否認(rèn)，對(duì)臥床不能坐起、牙關(guān)緊閉或咽反射十分明顯者，曲性纖維鼻咽鏡檢查為首選。但該取材法所需設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高。而間接鼻咽鏡直視下經(jīng)口腔鼻咽活檢，只需操作熟練、視診無(wú)誤、定位準(zhǔn)確、取材合理，不失為一種安全有效、易行實(shí)用、應(yīng)用最廣的鼻咽活檢方法，尤其適用于經(jīng)濟(jì)投入有限的基層醫(yī)院使用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1