尺骨鷹嘴骨折手術(shù)54例治療體會(huì)

1、尺骨鷹嘴骨折手術(shù)54例治療體會(huì) 作者：劉蘇，張興祥，王創(chuàng)利，徐衛(wèi)袁，劉忠寶【摘要】 目的 總結(jié)尺骨鷹嘴骨折的治療經(jīng)驗(yàn)，探討最佳的治療方法。方法 對(duì)尺骨鷹嘴骨折54例進(jìn)行分析，采用Broberg和Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定臨床手術(shù)效果。結(jié)果 隨訪51例，隨訪時(shí)間612個(gè)月，優(yōu)35例（68.53%），良12例（23.53%），可4例（7.84%)，優(yōu)良率為92.16%。結(jié)論 合理使用內(nèi)植物治療尺骨鷹嘴骨折，有利于患者早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，在臨床上可取得滿意效果。 【關(guān)鍵詞】 尺骨；骨折；外科手術(shù)；骨折固定術(shù)，內(nèi)尺骨鷹嘴骨折是上肢損傷中常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，大多為涉及到半月切跡的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此治療

2、方法的選擇是否恰當(dāng)，將會(huì)直接影響到肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。正確的骨折復(fù)位和內(nèi)固定是防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他并發(fā)癥的有效措施。我科從2004年2月2006年6月共收治尺骨鷹嘴骨折病人54例，現(xiàn)將其臨床資料分析如下：1 資料與方法1.1 一般資料 本組男40例，女14例，年齡最大68歲，最小15歲，平均43歲。車(chē)禍致傷27例，高處墜落傷4例，鐵棍打傷1例，跌倒撐地致傷21例,刀砍傷1例。閉合性新鮮骨折52例，陳舊性骨折1例，開(kāi)放性骨折1例（刀砍傷）。右側(cè)18例，左側(cè)36例，骨折線延及尺骨中上段5例，伴有冠狀突骨折2例，伴有肘關(guān)節(jié)脫位1例?？耸厢槒埩т摻z固定47例，鋼板固定7例，1例行植骨術(shù)。創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)

3、間014天，平均2天。1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，患肢置于胸前取肘后正中切口。自鷹嘴頂點(diǎn)上方2cm處沿尺骨嵴向下延長(zhǎng)610cm,并根據(jù)是否累及尺骨中段作相應(yīng)延長(zhǎng)，開(kāi)放者因傷口為橫行，兩端縱形延長(zhǎng)成“S”形，顯露骨折端，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，將肘關(guān)節(jié)置于略伸展約120130位，放松肱三頭肌，直視下解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，巾鉗固定，尺骨鷹嘴內(nèi)外側(cè)骨折片所附軟組織盡量少剝離，注意不要損傷尺神經(jīng)，必要時(shí)暴露尺神經(jīng)加以保護(hù)。然后分別采用以下兩種內(nèi)固定：克氏針張力帶鋼絲固定47例；尺骨鷹嘴解剖形鈦合金鋼板固定7例。1例行植骨術(shù)。術(shù)中屈伸肘關(guān)節(jié)并旋轉(zhuǎn)前臂，確認(rèn)骨折穩(wěn)定，關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常范圍。術(shù)后傷口內(nèi)皮片引流，

4、48h后拔除。術(shù)后第3天開(kāi)始功能鍛煉（主動(dòng)鍛煉屈伸肘關(guān)節(jié)為主），個(gè)別嚴(yán)重患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)固定欠穩(wěn)定，患肢予以石膏制動(dòng)，2周后開(kāi)始主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)。切口均期愈合，所有骨折均愈合。2 結(jié)果 本組54例病人中獲隨訪51例，隨訪時(shí)間612個(gè)月。按照Broberg和Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1，評(píng)定臨床手術(shù)效果，從主觀癥狀、臨床體征、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等進(jìn)行評(píng)分，本組優(yōu)35例（占68.53%，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，無(wú)疼痛），良12例（占23.53%，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)較健側(cè)減少20以內(nèi)，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限不明顯，無(wú)疼痛），可4例（占7.84%，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)保留45，前臂旋轉(zhuǎn)功能保留50%，微痛），優(yōu)良率為92.

5、16%。3 討論 尺骨上端由鷹嘴、冠狀突和兩者共同構(gòu)成的半月切跡構(gòu)成，尺骨鷹嘴外形像鷹嘴，在鷹嘴尖稍下段的后緣變窄，呈三角形，有骨膜和肱三頭肌腱附著，前面冠狀突有肱肌附著，因此尺骨鷹嘴背側(cè)為張力側(cè)。肘關(guān)節(jié)包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)，其中肱尺關(guān)節(jié)是肘關(guān)節(jié)的主要部分，起屈伸肘關(guān)節(jié)作用，而尺骨鷹嘴在肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中起到支點(diǎn)和傳遞肱三頭肌肌力的作用，還維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在肱尺關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中，屈曲60時(shí)尺骨半月切跡與肱骨滑車(chē)之間完全吻合。當(dāng)?shù)箷r(shí)，如手掌撐地，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，由于間接暴力及肱三頭肌猛烈收縮，可造成鷹嘴撕脫骨折，多為斜形或橫行骨折；若肘后部著地，肱骨下端直接撞擊半月切跡，加之肱三

6、頭肌的反向牽拉力，可導(dǎo)致鷹嘴骨折，且直接暴力造成的多為粉碎骨折。鷹嘴骨折后，骨折遠(yuǎn)端受到肌肉牽拉致骨折背側(cè)（張力側(cè)）張開(kāi)或分離。肘關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，是尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定的理論基礎(chǔ)。 尺骨鷹嘴骨折為成人多見(jiàn)，從解剖上是指在冠狀突以上部分的骨折，骨折線多數(shù)波及半月關(guān)節(jié)面，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但常因高能量暴力使鷹嘴部粉碎，甚至延及尺骨中上段，常伴有肘關(guān)節(jié)脫位和尺神經(jīng)損傷，若治療不當(dāng)，將出現(xiàn)骨折不愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此治療尺骨鷹嘴骨折時(shí)恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的正常解剖對(duì)位，牢固固定和早期功能鍛煉是獲得良好功能的重要措施，對(duì)于有移位的尺骨鷹嘴骨折采用手術(shù)治療，已達(dá)成共識(shí)

7、。蔣協(xié)遠(yuǎn)等2認(rèn)為對(duì)于移位鷹嘴骨折的治療目的是：維持肘關(guān)節(jié)的伸肘力量；避免關(guān)節(jié)面不平滑；恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；防止肘關(guān)節(jié)僵硬。要達(dá)到上述目的，最重要的是選擇何種形式的內(nèi)固定，以允許患者在術(shù)后盡快獲得理想的功能恢復(fù)。 筆者通常采用張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴骨折，獲得了良好的效果。Holchkiss認(rèn)為3應(yīng)用張力帶固定應(yīng)具備以下3個(gè)基本條件：內(nèi)固定物承受張力；骨折處承受壓力；對(duì)側(cè)皮質(zhì)有完整的支撐3。而張力帶鋼絲的作用原理在于對(duì)抗肱二頭肌、肱三頭肌和肱肌在肘關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中產(chǎn)生的張力，并在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可其將張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴嚎s力，從而增加骨折固定的穩(wěn)定性，并可在骨折前緣防止間隙出現(xiàn)4，以促進(jìn)骨折愈合。此法手術(shù)操作

8、簡(jiǎn)單，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，對(duì)單純性尺骨鷹嘴骨折效果滿意。 而粉碎性尺骨鷹嘴骨折由于半月切跡粉碎，不能夠承載壓力負(fù)荷，不具備張力帶固定的基本條件，如用張力帶固定容易造成骨折斷端的壓縮，使得尺骨近端長(zhǎng)度縮短，半月切跡和肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面對(duì)合異常，匹配性喪失，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。Holchkiss等3認(rèn)為，尺骨鷹嘴或尺骨近端粉碎性骨折的形態(tài)，決定其不宜用張力帶內(nèi)固定，而適宜用鋼板內(nèi)固定。 我們對(duì)于粉碎性尺骨鷹嘴骨折采用尺骨鷹嘴解剖形鈦合金鋼板固定，該鋼板分左右，有48孔可供選擇，在形態(tài)上完全符合尺骨鷹嘴部特殊的解剖結(jié)構(gòu)。在臨床使用過(guò)程中也達(dá)到了預(yù)期的治療效果。其優(yōu)點(diǎn)是：內(nèi)固定足夠堅(jiān)強(qiáng)，抗彎、抗扭、

9、耐腐蝕和耐疲勞，可早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，有利于功能恢復(fù)，防止因固定時(shí)間較長(zhǎng)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮；鋼板為鈦合金制造，強(qiáng)度高，質(zhì)地輕，有良好的生物相容性，不影響患者進(jìn)行核磁共振檢查和治療；鋼板鷹嘴端有適當(dāng)?shù)慕嵌?，即可持續(xù)加壓骨折端，解剖復(fù)位好，又能拮抗各種方向上的分離移位趨勢(shì)，加上肌肉收縮產(chǎn)生動(dòng)力性加壓作用，可促進(jìn)骨折愈合；鋼板提供了骨折復(fù)位后的支架，骨缺損者可在間隙中植骨促進(jìn)骨愈合；Swor TM等提出5對(duì)合并有尺骨冠狀突骨折者，可通過(guò)鋼板的拉力螺釘固定冠狀突，整體復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，優(yōu)于其它內(nèi)固定方法。缺點(diǎn)是：鋼板置于尺骨背側(cè)皮下，該處皮下脂肪少，部分患者存在皮下疼痛；內(nèi)植物費(fèi)用較使用張力帶鋼絲者明顯增

10、加。 本組病例優(yōu)良率較高（92.16%），主要同內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用合理，早期功能鍛煉有關(guān)。分析本組效果稍差的4例，主要原因有：1例為腦外傷病人合并尺骨鷹嘴骨折，因傷情限制，患者入院2周后才能行手術(shù)治療鷹嘴骨折，且患者術(shù)后不能主動(dòng)配合功能鍛煉；1例為刀砍傷，尺骨鷹嘴開(kāi)放性骨折合并有肱三頭肌部分?jǐn)嗔眩?例尺骨鷹嘴骨折合并同側(cè)肱骨內(nèi)上髁和橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)及石膏固定后患者未及時(shí)來(lái)院復(fù)查，未能及早鍛煉；另1例為克氏針尾退出皮下致患者疼痛影響活動(dòng)。 尺骨鷹嘴骨折為臨床上常見(jiàn)的骨折，但臨床醫(yī)生應(yīng)給予足夠的重視，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、受傷機(jī)制、骨折特點(diǎn)選擇適宜的內(nèi)固定方法，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確復(fù)位骨折，輕柔操作，選用適合

11、的內(nèi)固定材料，術(shù)后積極正確指導(dǎo)病人進(jìn)行早期功能鍛煉，只有這樣，才可能達(dá)到良好的手術(shù)效果。【參考文獻(xiàn)】 1 Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracture_dislocations of the elbow J. Clin Orthop Relat Res,1987(216):109-119.2 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜，黃強(qiáng)，等.尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)治療J.中華骨科雜志，2000，20(3)：154-1563 Holchkiss. RN-fractures and dislocations of the elbow M/ Rock-wood CA Green DP, Buchois RW. Fractures in adults.4th ed. Phieddlphia-New York: Lippincelt-Raven,1996:981-983. 4 郭