重型顱腦損傷236例治療體會

1、重型顱腦損傷236例治療體會【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷關(guān)鍵詞 顱腦損傷；治療體會；報告 我們自1995年至2003年共收治GCS計分為3分8分的急性重型顱腦損傷236例，經(jīng)積極搶救治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組重型顱腦損傷236例，男性179例，女性57例。年齡最小7歲，最大72歲，平均年齡34.5歲。20歲40歲193例，占81.8%。受傷因素有：車禍交通傷、高空墜落傷、煤礦井下砸傷、冒頂傷、打擊傷、爆炸傷等，其中以車禍傷為主，其次是井下砸傷。1.2 臨床資料 入院時，GCS計分為3分5分者154例，6分8分者82例。ADI 78例，廣泛腦挫裂傷132例，原發(fā)

2、性腦干損傷47例，彌漫性腦腫脹45例，顱內(nèi)多發(fā)血腫87例，腦疝112例，其中急性硬膜外大量血腫引起46例，合并腦挫裂傷87例。對沖擊傷致雙側(cè)額葉挫裂傷合并血腫65例，腦挫裂傷合并腦腫脹、中線移位149例。合并傷有多發(fā)骨折、血氣胸、失血性休克、上消化道出血等。1.3 治療方法 一般治療：給予止血、脫水降顱壓、抗感染治療，防止并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。應用鹽酸納洛酮催醒及早期使用Ca2+阻滯劑尼膜同，3 d以上不能進食者給予鼻飼?；杳灾鼗?和時間長者，行氣管切開97例；應用呼吸機者56例。手術(shù)治療：急診手術(shù)開顱清除血腫145例，伴腦疝者去骨瓣減壓94例次，合并有顳葉鉤回疝繼發(fā)腦干傷者加行天

3、幕裂孔切開術(shù)34例。雙側(cè)額顳嚴重腦挫裂傷、急性彌漫性腦腫脹者行額顳頂大骨瓣減壓，重者雙側(cè)減壓，45例次。術(shù)后ICU監(jiān)護。2 結(jié)果好轉(zhuǎn)及治愈151例，效果差45例，植物生存10例，死亡30例。3 討論急性顱腦損傷是常見病、多發(fā)病，是一種嚴重損傷，死亡率極高的疾病。要求早期搶救、早期診斷、早期治療。首先搶救危及生命的環(huán)節(jié)，盡量減少不必要檢查。入院后應積極搶救休克，縫合出血傷口。保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，清除呼吸道分泌物，防止誤吸，利于肺的通氣換氣功能和血氧交換，改善缺氧，并為利用呼吸機作準備。密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。重型顱腦損傷多為廣泛腦挫裂傷及嚴重額顳對沖傷、DAI、廣泛S

4、AH、原發(fā)腦干損傷、顱內(nèi)血腫、顱腦外傷性遲發(fā)性血腫（DTICH）等。腦挫裂傷的治療當以非手術(shù)治療為主，廣泛者應加大脫水以降低ICP。對嚴重額顳對沖挫裂傷合并腦腫脹或血腫、中線移位者，應用額顳頂大骨瓣開顱內(nèi)外減壓搶救是行之有效的搶救措施，早期應用可以降低死亡率。對于腦內(nèi)血腫量80 ml，中線移位1 cm，腦環(huán)池、基底池消失者均應手術(shù)行顱內(nèi)血腫清除，作一側(cè)或雙側(cè)減壓去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中腦腫脹且出現(xiàn)小腦幕切跡疝者，應去骨瓣減壓的同時切除顳葉，并且切開小腦幕孔1，2，可以使嵌頓的腦組織得到緩解，并解除對腦干的壓迫，減少應急性胃腸潰瘍和大腦后動脈閉塞的發(fā)生，提高治愈率和減少致殘率。廣泛性的腦挫裂傷易造成廣

5、泛性的腦腫脹。外傷后急性腦腫脹是指外傷后數(shù)小時內(nèi)腦組織廣泛腫大或膨脹。急性彌漫性腦腫脹是重度顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的重要原因，往往在血腫清除后，腦組織開始疝出手術(shù)窗口，造成手術(shù)極大的困難。本組該類病人均在傷后0.5 h3.5 h內(nèi)入院，來院時GCS評分3分5分，雙側(cè)瞳孔散大、眼球固定，且部分伴有中樞性呼吸障礙和氣道阻塞性呼吸困難，行氣管切開。術(shù)中去骨瓣后，見硬膜張力較高，硬膜下出血多呈紫紅色，無腦波動，數(shù)分鐘后腦組織開始疝出手術(shù)窗口。重度顱腦外傷開顱術(shù)中急性彌漫性腦腫脹多有嚴重的原發(fā)性腦干傷，傷后可有明顯的缺氧過程。外傷性急性腦腫脹又稱彌漫性腦腫脹（DBS）1，是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大，可

6、能與腦血管麻痹擴張或缺血后急性水腫有關(guān)，好發(fā)于青少年。大骨瓣減壓術(shù)可能會使腦灌注壓短期內(nèi)急劇上升，加之腦血管麻痹，引起腦血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加，加重了腦充血和腦水腫，因此，一旦發(fā)生應盡早采用激素及強力脫水，同時冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。手術(shù)無益反而有害。顱腦外傷后腦組織的病理改變除了腦挫裂傷和血腫外，還有大腦白質(zhì)的彌漫性變性，即彌漫性軸突損傷（DAI）。目前，DAI已被視為一種獨立的腦損傷類型，是一種嚴重的閉合性顱腦損傷，病勢重，死亡率高。多數(shù)認為，DAI軸突損傷主要存在于大腦半球白質(zhì)、胼胝體、腦干以及小腦。頭部受旋轉(zhuǎn)性外力或直線加速力后，腦部受剪應力和牽張力作用

7、，局部軸膜的通透性改變，鈣蛋白酶激活，神經(jīng)絲和細胞骨架蛋白破壞，引起局灶性軸漿運輸中斷導致軸突腫脹和斷裂形成軸突收縮球36。Adams7提出原發(fā)性腦干損傷，實際上是ADI的一部分；腦震蕩也符合ADI的病理生理變化，患者可原發(fā)性昏迷時間長，其中樞神經(jīng)機能的恢復是由下向上，即頸髓延髓腦干大腦皮層。CT圖像為：以彌漫性腦腫脹為主，表現(xiàn)為全腦腫脹或一側(cè)為甚。腦室受擠壓變形，變狹小，三腦室、環(huán)池顯示不清。腦皮層灰白質(zhì)交界部位或白質(zhì)內(nèi)多數(shù)性出血灶。胼胝體、腦干、小腦挫裂傷。腦干周圍、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血。傷后進行CT復查對正確判斷病情和治療具重要意義。藥物治療包括積極有效的降低顱壓，止血藥物以及激素（

8、甲基強的松龍）為首選，對腦水腫控制效果較好。甲基強的松龍30 mg/kg，對調(diào)節(jié)改善血腦屏障，降低毛細血管通透性，減少繼發(fā)性腦損害有一定作用。同時，使用神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進軸突修復。本組病因以交通事故為最常見，療效顯著。顱腦損傷的嚴重并發(fā)癥有：神經(jīng)源性肺水腫（NPE），上消化道出血，腦血管痙攣及腦梗死等。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的肺水腫稱為神經(jīng)源性肺水腫（NPE），是顱腦損傷的嚴重并發(fā)癥之一。發(fā)病時間多在傷后或術(shù)后2 h7 d。早期診斷有一定的困難，往往在出現(xiàn)粉紅色泡沫時才被發(fā)現(xiàn)。臨床診斷依據(jù)以下條件：重型顱腦外傷史；既往無心肺疾患，發(fā)病前無心衰表現(xiàn)。而腦外傷后突然出現(xiàn)呼吸急促、

9、發(fā)紺、血性泡沫痰。聽診雙肺濕音；無快速過量輸液、輸血，并排除誤吸；R30 min，BP1 cm，環(huán)池消失，均應去除骨瓣。必要時行雙側(cè)減壓或內(nèi)外減壓，切開小腦幕切跡。術(shù)后于6 h內(nèi)復查CT，警惕繼發(fā)顱內(nèi)出血，據(jù)出血量的多少，及時再手術(shù)清除血腫。對雙側(cè)混合血腫開顱順序，根據(jù)應用甘露醇后反應決定，先對瞳孔不回縮側(cè)清除血腫及減壓。術(shù)后有效的控制顱內(nèi)壓，采用甘露醇與速尿交替使用，使病人處于輕度脫水狀態(tài)。并運用促腦細胞代謝藥物，如神經(jīng)節(jié)苷脂，胞二磷膽堿等藥物。防止心肺并發(fā)癥，防止肝功能、腎功能衰竭及應激性胃腸道出血，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。加強支持療法，提高疾病治愈率。重型顱腦損傷中，老年人是一個特殊的

10、不可忽視的群體，本組約占9.4%。由于老年人有多系統(tǒng)功能衰竭的“高危因素”8，其腦萎縮腦血管硬化易形成硬膜下血腫及較大的顱內(nèi)血腫，且較輕的外力也可能造成嚴重的損傷，因而在治療中盡可能全面合理。積極抗休克并處理原發(fā)傷。對于腦挫裂傷為主，血腫小，中線移位小于5 mm者，可在嚴密觀察下行保守治療，需復查CT。有手術(shù)指征者盡早開顱清除血腫和/或減壓。對昏迷較深者盡早氣管切開，防治并發(fā)癥，保護心肝腎功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，有助于提高療效。參考文獻：1王忠誠神經(jīng)外科學M第1版武漢：湖北科學技術(shù)出版社，20032王玉海，蔡學見，胡開樹，等天幕切開術(shù)在治療重型特重型顱腦傷時的應用J中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1)：52533姜金利，許百男，段國升，等彌漫性軸突損傷形態(tài)學改變的實驗研究J中華神經(jīng)外科雜志，1999，15：2852874亓樹彬，許百男，孟宇宏大鼠彌漫性軸突損傷后神經(jīng)絲68蛋白水平減少J中華神經(jīng)外科雜志，2003，19：47505史玉泉神經(jīng)病