三級綜合醫(yī)院評審標準(版)與病案質(zhì)量課件

1、 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 與病案質(zhì)量評估首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 劉春玲主要內(nèi)容 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點病案信息管理評審標準病歷書寫質(zhì)量評審重點一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點特點保持了與醫(yī)院管理評價指南（2005版）、（2008）版和20052009年醫(yī)院管理年活動方案重點工作政策連續(xù)性與當前國家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評審新理念與社會需求變化及時調(diào)整和修訂強化質(zhì)量與持續(xù)改進增設核心標準、可選標準、社會評價、評審后日常追蹤和監(jiān)測指標充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新

2、點評審目的： 以評促改 以評促建 評建結(jié)合 注重內(nèi)涵一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵評審重點：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務成效評審圍繞：質(zhì)量、安全、服務、管理、績效一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點通過評審達到：三個轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉(zhuǎn)變在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設向擴大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務人員水平三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理

3、提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點1.追蹤方法學：個案追蹤：通過一個病人（ICU病人、急診PCI病人）服務全過程，將涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起整體評審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評審系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機構中風險較高的流程或項目進行2.多渠道、多維度采集信息一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點標準的項目分類基本標準項目：適用于所有三級醫(yī)院核心標準項目：最基本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒有達到合格以上的要求時勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“重點標準”，具備單項否決（終止評審進程）的作用。（標志）激勵標準項目

4、：衛(wèi)生部門提出，剛起步項目，未廣泛開展，有一定的完善過程，鼓勵完善運用的項目可選標準項目：由政府特別控制，需申報審批，不由醫(yī)院自行決定開展的項目。一 綜合醫(yī)院評審標準（2011版） 創(chuàng)新點評審結(jié)果采用五檔方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用：是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目二、病案管理評審標準二、病案管理評審標準核心標準（）4275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10 與手術操作分類-9-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10 與手術操作分類-9-3

5、，對出院病案進行分類編碼。（）二、病案管理評審標準42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）【】1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內(nèi)容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2 年以上完整信 息。二、病案管理評審標準4271 病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。42711按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。二、病案管理評審標準【】1設置病案科。2配置病案管理人員滿足工作需要，形

6、成梯隊，非相關專業(yè)的人員50%。3有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。4配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。二、病案管理評審標準42712制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育?！尽?有病案工作制度和人員崗位職責。2有病案工作流程。3工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和 規(guī)章。二、病案管理評審標準4272 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。42721按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。二、病案管理評審標準【】1醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、

7、住院患者病歷。2保存每一位來院就診患者的基本信息。3住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證 采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳 細信息。二、病案管理評審標準42722為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！尽?對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2為急診留觀患者建立留觀病歷。3急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。二、病案管理評審標準42723為每一位住院患者建立并保存病案?！尽?每一位住院患者有姓

8、名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或 年齡）、身份證號。2有唯一識別病案資料的病案號。3有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及 性。二、病案管理評審標準42724住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱?！尽?病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負 責制。2病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到 100%。 二、病案管理評審標準42725病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范?！尽?病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規(guī)范。2相關人員知曉崗位職責。42726保持病案的

9、可獲得性?！尽?保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。 二、病案管理評審標準4273 加強安全管理，保護病案及信息的安全。42731醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案?！尽?有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案。2病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。二、病案管理評審標準4274 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。42741有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！尽?有病歷書寫基本規(guī)范的實施

10、文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。3病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。4有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。二、病案管理評審標準42742有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！尽?有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理 住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。3臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。二、病案管理評審標準【】1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3有疾病分類與手術操

11、作分類編碼培訓計劃。二、病案管理評審標準4276 嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。42761有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務。檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。二、病案管理評審標準【】1有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。2病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其授權委托人，公安機關，檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。3依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權委托人、司法機關和醫(yī)療保險機構 人員提供病案服務，履行借閱、復印或復

12、制申請核查與病案信息核查。4有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以 及復印或復制的內(nèi)容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位 介紹信等資料。二、病案管理評審標準4277 推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。42771醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。二、病案管理評審標準【】1有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃。2在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3有具體措施、有信息需求分析文件。4建立電子病歷系統(tǒng)。二、病案管理評審標準42772由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記

13、錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄?！尽?對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定2對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作組織準備領導重視，人人知曉評審理念，服務價值觀信息獲取渠道暢通信息整合快速有效二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作知識準備相關法律法規(guī) 科學有效方法 管理理念 內(nèi)涵建設管理計劃性和執(zhí)行力 二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作自評工作： 資料準備 評審標準解讀 自評文件書寫 三、病歷書寫質(zhì)量評估重點三、病歷

14、書寫質(zhì)量評估重點病歷書寫要求及時 準確 完整 客觀三、病歷書寫質(zhì)量評估重點4573根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案451 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案452根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑， 規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實施多學科綜合診療，為患

15、者制定最佳的住院診療計劃或方案。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案4521 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、 藥物臨床應用指南、臨 床路徑，規(guī)范診療行為。4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。二、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案453 由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理二、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案4532每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。二、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案462 實行患者病

16、情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。4621有患者病情評估與術前討論制度。二、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案4622根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案472 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。4721有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。4722由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估與診療方案4575 對住院時間超過 30 天的

17、 患者進行管理與評價。（）三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）規(guī)范診療行為4523 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4524 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4525 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4526 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）規(guī)范診療行為4528 對疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實施多學科 綜合診療，為患者制定 最佳的住院診療計劃/ 方案。454 用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活 動，提高會診質(zhì)量和效率。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）規(guī)范診療行為4541 有院內(nèi)會診管理制度與流程。4.5.6為出院患者

18、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見4563出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理461 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權 的機制。462 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和 再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理463 患者

19、手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選 擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術前履行知情同意書464 醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理4642 有急診手術管理措施，保 障急診手術及時與安全。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理465 手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4651 有手術預防性抗菌藥物 臨床應用的制度。466 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢 查，明確術后診斷。4661 按照病歷書寫基

20、本規(guī) 范完成手術記錄與術后首次病程記錄。4662 手術離體組織必須做病 理學檢查，明確術后診 斷，并記錄。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理467 做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4671 制定患者術后醫(yī)療、護理 和其他服務計劃。4672 手術后并發(fā)癥的風險評 估和預防措施到位。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理468 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質(zhì)量與安全 管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4681 由科主任、護士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全

21、管理小組，并有開展 工作的記錄。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理4682 醫(yī)院對手術科室有明確 的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持續(xù)改進效果的 記錄。（）4683 有“非計劃再次手術” 的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。（）三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理4.7.2實行患者麻醉前病情評估制度,制訂治療計劃/方案,風險評估結(jié)果記錄在病歷中4721 有患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論制度。4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估,制訂麻醉計劃三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理473 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及

22、其他可能的選擇。474 執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4741 執(zhí)行手術安全核查，麻醉 的全過程在病歷/麻醉單 上得到充分體現(xiàn)。4742 有麻醉過程中的意外與 并發(fā)癥處理規(guī)范。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理4743有麻醉效果評定。475 有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4751 麻醉后復蘇室合理配置， 管理措施到位。（）4752 有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標準與流程。（）三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）手術治療管理4761建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能

23、有效地執(zhí)行。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者的合法權益261 醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知醫(yī)務。 （）三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者的合法權益262 應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。2621向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者的合法權益263 對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培

24、訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2631對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者的合法權益264 開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2641開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者的合法權益265 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2651保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。三、病

25、歷書寫質(zhì)量評估重點（五）患者安全311 對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3111對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（五）患者安全312 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（五）患者安全313 完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3131完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（五）患者安全314 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識 不清 、搶救、輸血、不 同 語種 語言交流 障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。三、病歷書寫質(zhì)量評估重點（五）患者安全3141使用“腕帶”作為