一何謂醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課件

1、醫(yī)學(xué)科研方法和論文寫作上海交通大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院鮑 勇一、何謂醫(yī)學(xué)科學(xué)研究探討人類健康、疾病與環(huán)境之間的關(guān)系以及發(fā)展趨勢(shì)，設(shè)計(jì)和制定健康的宏觀指標(biāo)（社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)）和微觀指標(biāo)（健康指標(biāo)）的一門科學(xué)。二、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究?jī)?nèi)容健 康疾 病生物、心理、社會(huì)三、研究的特征研究對(duì)象特殊：人（生物和心理）和社會(huì)研究方法困難： 動(dòng)物、人 現(xiàn)況、回顧、前瞻、實(shí)驗(yàn)研究?jī)?nèi)容復(fù)雜： 分子、細(xì)胞、組織、器官 個(gè)體、家庭、社區(qū)、社會(huì)四、醫(yī)學(xué)科研的選題原則科學(xué)性原則：設(shè)計(jì)科學(xué)（隨機(jī)、均衡、對(duì)照）創(chuàng)新性原則：前人未做，沒有完成先進(jìn)性原則：要求區(qū)域性先進(jìn)（地區(qū)、內(nèi)容）可行性原則：人、財(cái)、物、環(huán)境實(shí)用性原則：社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益五、選題的范

2、圍病因或致病因素的探索診斷方法和評(píng)價(jià)的研究新療法、新藥物評(píng)價(jià)和副作用的研究疾病預(yù)后即自然史的研究預(yù)防醫(yī)學(xué)研究衛(wèi)生管理等相關(guān)醫(yī)學(xué)的研究（醫(yī)療保險(xiǎn)）六、選題的具體方向描述（describe）：衛(wèi)生狀況探索（explore）：新形勢(shì)醫(yī)院管理模式解釋（explain）：鄉(xiāng)醫(yī)院門診量下降評(píng)價(jià)（evaluation）：CHS中心效益預(yù)測(cè) (predict): 老年護(hù)理院的數(shù)量建議 (suggest)： 外來人口衛(wèi)生服務(wù)管理發(fā)展 (develop)：CHS的可持續(xù)發(fā)展問題七、研究的基本程序查閱文獻(xiàn)，提出假說 依據(jù)：招標(biāo)指南（有目的） 自選課題（逐漸篩檢） 假說特點(diǎn)：有科學(xué)依據(jù) 有一定的推測(cè) 確定課題，科研設(shè)

3、計(jì) 課題：明確、新穎、有特色 科研設(shè)計(jì)：現(xiàn)狀、水平和趨勢(shì)，內(nèi)容和意義 方法和技術(shù)路線 社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益和推廣前景 進(jìn)度和期限 條件和基礎(chǔ) 申請(qǐng)者和合作者的情況 經(jīng)費(fèi) 審批 研究過程 方法的選擇：現(xiàn)況、回顧、前瞻、實(shí)驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)的把握 偏倚的控制 資料的收集 整理資料，寫作論文推廣應(yīng)用考核反饋可持續(xù)研究 醫(yī)學(xué)科研方法定量研究主要有 描述性研究 現(xiàn)況研究 病例（事件）對(duì)照研究（回顧性研究） 隊(duì)列研究（前瞻性研究） 診斷試驗(yàn) 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)還有療效、預(yù)后分析與藥物不良反應(yīng)臨床決策分析臨床依從性分析臨床不一致性分析醫(yī)院內(nèi)感染研究序貫研究一、描述性研究（descriptive study）（一）概念：

4、通過對(duì)現(xiàn)有資料的收集、整理和歸納，客觀描述健康、疾病和衛(wèi)生服務(wù)的分布特點(diǎn)，在初步分析的基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步研究的方向和初步防治對(duì)策。（二）基礎(chǔ)資料1。人口學(xué)資料 收集項(xiàng)目要齊全（經(jīng)濟(jì)收入） 要關(guān)心分母，以便比較 注意動(dòng)態(tài)人群2。死亡資料 容易收集 注意明確死因3。疾病資料 注意明確病種 區(qū)分患病率和發(fā)病率4。其他資料（三）事件分布1。人群分布 年齡、性別、職業(yè)和民族2。時(shí)間分布 短期波動(dòng)、季節(jié)性、周期性3。地區(qū)分布 國(guó)家間（護(hù)理人員結(jié)構(gòu)）、國(guó)家內(nèi)（四）常用指標(biāo)1。定性： 相對(duì)比=A/B 指標(biāo)比 構(gòu)成比=事物內(nèi)部比重 率=事件發(fā)生強(qiáng)度，有患病率、發(fā)病率、死亡率、病死率2。定量指標(biāo) 平均數(shù)（算術(shù)均數(shù)

5、、幾何均數(shù)、中位數(shù)） 標(biāo)準(zhǔn)差：描述變異趨勢(shì) 二、現(xiàn)況研究(cross-sectional study)（一）定義：在一個(gè)特定的時(shí)點(diǎn)或短時(shí)間內(nèi)，按照研究設(shè)計(jì)的要求，在一定的人群中通過普查或抽樣調(diào)查的方法，收集有關(guān)疾病與健康狀況的資料，從而描述疾病或健康狀態(tài)以及與影響因素的關(guān)系。（二）研究目的和用途1。描述疾病和健康狀態(tài)的分布；2。評(píng)價(jià)國(guó)家和地方的健康水平；3。研究人群健康、疾病以及與影響因素關(guān)系4。衛(wèi)生服務(wù)需求、利用和供給的研究；5。衛(wèi)生服務(wù)效果的評(píng)價(jià)；6。衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的制定；7。衛(wèi)生政策的研究；8。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的研究。（三）調(diào)查內(nèi)容調(diào)查表的制定（關(guān)鍵）原則：需要的項(xiàng)目一個(gè)不能少，不需的項(xiàng)目一個(gè)不能多。

6、內(nèi)容： 一般情況 臨床情況 流行病學(xué)情況 衛(wèi)生服務(wù)需求利用情況 調(diào)查人和時(shí)間（四）調(diào)查方法1。普查：目的了解健康水平、制定生理指標(biāo)。2。抽樣調(diào)查：以小測(cè)大，部分估算總體 單純隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣：間隔抽樣 分層抽樣 整群抽樣 混合抽樣 （五）資料分析附表 現(xiàn)況研究分析表 暴露有 無 事件有 a b N1 無 c d N2 合 M1 M2 N1。事件描述 總事件率=N1/N，暴露分組事件率=a/M1，b/M22。暴露描述 總暴露率=M1/N，事件分組暴露率=a/N1，C/N23。事件相對(duì)比=暴露事件率/非暴露事件率4。暴露相對(duì)比=事件暴露率/非事件暴露率三、病例（事件）對(duì)照研究（case cont

7、rol study）（一）概念是一種由果推因的方法。首先確定病例和對(duì)照兩組，利用已有的記錄，了解既往因素的暴露情況，并進(jìn)行比較，推測(cè)疾病與暴露之間的聯(lián)系。在衛(wèi)生服務(wù)研究中，病例可以認(rèn)為是衛(wèi)生事件。（二）研究步驟1。病例（事件）的選擇 診斷明確、用新病例，事件要典型（滿意否）2。對(duì)照的選擇 原則：除研究因素外，特征與病例一致。3。配比 用特殊方法，強(qiáng)制對(duì)照和病例在一些混雜因 素上保持一致。 方法有：成組配比，個(gè)體配比（1：1，1：2） 注意：過度配比（因素、對(duì)照）4。因素的測(cè)量 （調(diào)查表） （三）資料分析1。成組資料分析 模式表 病例 對(duì)照 合計(jì) 暴露 A B N1 非暴露 C D N2 合計(jì)

8、M1 M2 N常規(guī)卡方檢驗(yàn)OR值的計(jì)算 ad/bcOR值95%的可信限的計(jì)算 OR（上下限）= OR（11。96/X）2。 1：1配比資料的分析病例暴露病例無配比數(shù)對(duì)照暴露aba+b對(duì)照無cdC+d配比數(shù)a+cb+dN常規(guī)卡方檢驗(yàn)=（b-c）2/(b+c)OR值的計(jì)算 c/bOR值95%的可信限的計(jì)算 OR（上下限）= OR（11。96/X）3.其它等級(jí)資料分析分層資料分析1：2配比資料的分析1：M配比資料的分析（四）優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 多 快 好 省缺點(diǎn) 不能得出因果關(guān)系四、定群研究1.概念：也叫隊(duì)列研究，前瞻性研究。根據(jù)既往暴露史的情況，將研究人群自然分為暴露和非暴露人群，隨訪觀察，比較兩組人群的

9、發(fā)病率、死亡率或事件發(fā)生率。2。研究步驟研究人群：固定人群（易）和流動(dòng)人群（難，船民）。暴露和非暴露人群選擇：內(nèi)對(duì)照（酗酒），外對(duì)照（環(huán)境污染），一般人群對(duì)照。暴露資料收集：有意義，要細(xì)致和耐心。隨訪：要一致，防失訪太多（20%）。3。分析方法計(jì)算人年：一個(gè)人暴露10年為10人年。計(jì)算標(biāo)化率：可以比較。計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度：暴露組發(fā)生率與非暴露組發(fā)生率的比。計(jì)算絕對(duì)危險(xiǎn)度（特異危險(xiǎn)度）：暴露組發(fā)生率與非暴露組發(fā)生率的差。計(jì)算人群絕對(duì)危險(xiǎn)度（人群特異危險(xiǎn)度）：暴露組發(fā)生率與一般人群發(fā)生率的差。4。優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 能得出因果關(guān)系 可以了解疾病（事件）的自然史 一次研究，只要設(shè)計(jì)好，可以得出很多結(jié)果缺點(diǎn) 時(shí)間

10、長(zhǎng) 失訪多 花費(fèi)大五、診斷試驗(yàn)1。定義：用經(jīng)典方法（金標(biāo)準(zhǔn)）作為參照系，對(duì)新方法進(jìn)行評(píng)價(jià)的試驗(yàn)。2。步驟確定金標(biāo)準(zhǔn)（公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)）得出研究結(jié)果表用指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)研究結(jié)果表病例（金標(biāo)準(zhǔn)確定）非病例金標(biāo)準(zhǔn)排除）合計(jì)實(shí)驗(yàn)研究陽a真陽b假陽，誤診a+b實(shí)驗(yàn)研究陰c假陰，漏診d真陰C+d合計(jì)a+cb+dN評(píng)價(jià)指標(biāo)真實(shí)性指標(biāo)靈敏度（真陽性率）=a/a+c 疾?。ㄊ录┍淮_定的比例特異度（真陰性率）=d/b+d 疾病（事件）被排除的比例假陽性率（誤診率）=b/b+d=1-特異度 無疾病（事件）中，被錯(cuò)確定的比例假陰性率（漏診率）= c/a+c =1-靈敏度 有疾?。ㄊ录┲?，未確定的比例評(píng)價(jià)指標(biāo)可靠性指標(biāo)變異系

11、數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)觀察符合率=金標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)總符合數(shù)/總觀察數(shù)六、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)1。定義。在研究者的控制下，對(duì)人群施加（清除）某種因素或干預(yù)措施以觀察其對(duì)疾病或健康狀態(tài)的影響。 主要有：社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)。 范圍廣：如健康教育對(duì)*的干預(yù)研究2。內(nèi)容明確目的確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)：是否方便易行？確定實(shí)驗(yàn)對(duì)象：年齡？人口？確定樣本大?。汗?，防失訪，可以大一些隨機(jī)抽取對(duì)象：?jiǎn)渭?、分層、整群設(shè)立對(duì)照：非隨機(jī)、歷史、空白、自身、標(biāo)準(zhǔn)盲法實(shí)驗(yàn)：?jiǎn)蚊し?、雙盲法確定實(shí)驗(yàn)期限3。結(jié)果分析計(jì)算人年效果指數(shù)=對(duì)照組發(fā)病率/實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率 大于2有效保護(hù)率=（對(duì)照組發(fā)病率-實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率）/ 對(duì)照組發(fā)病率 大于50%有效計(jì)數(shù)資料：

12、用卡方檢驗(yàn)、二項(xiàng)分布計(jì)量資料：用t檢驗(yàn)、u檢驗(yàn)七、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)1。定義。利用技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析和評(píng)價(jià)方法，對(duì)衛(wèi)生規(guī)劃的制定、實(shí)施過程或產(chǎn)生的結(jié)果，從成本和效果（效益和效用）兩個(gè)方面進(jìn)行科學(xué)的分析，為政府決策提供依據(jù)，從而減少浪費(fèi)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和有效的利用。2。概念成本：實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)的全部人力和物資資源。固定成本：不受業(yè)務(wù)量變化保持不變的成本。如房屋、 基本工資、辦公費(fèi)。變動(dòng)成本：有些受業(yè)務(wù)量變化而變化。如水電直接成本：與疾病有關(guān)的費(fèi)用。間接成本：因傷病死等引起的社會(huì)成本和代價(jià)。如休工 帶來的產(chǎn)值降低。機(jī)會(huì)成本：就是將同一衛(wèi)生資源用于另一最佳替代方案 的效益。即做某件事的機(jī)會(huì)成本就是

13、以同樣的資源 做另一件事所能獲得的好處。被選擇方案的效益高 于機(jī)會(huì)成本，該選擇方案較好。邊際成本：在原服務(wù)量的基礎(chǔ)上再增加（減少）一個(gè)單 位的服務(wù)量所增加（減少）的成本額。效果：用指標(biāo)來表示的有效結(jié)果，如治愈 率、好轉(zhuǎn)率。效益：用貨幣形式來表示的有效結(jié)果。效用（utility）：指人們對(duì)不同健康水平和生活能力的滿意程度。 主要有質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）：將不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換算成生活質(zhì)量相當(dāng)于完全健康的人的生存年數(shù)。效用權(quán)重，健康=1。 失能調(diào)整生命年（DALY）：注重失能權(quán)重， 死亡=1。3?；静襟E明確目的確定各種備擇方案成本的估算產(chǎn)出的測(cè)量：效果指標(biāo)、效用指標(biāo)計(jì)算貼現(xiàn)（discou

14、nt）貼現(xiàn)率：貼現(xiàn)是把將來 不同時(shí)間的成本和效益換算成現(xiàn)在這一時(shí)點(diǎn) 上的價(jià)值（換算的比率為貼現(xiàn)率），以便各 方案的合理比較。分析和評(píng)價(jià)4。評(píng)價(jià)方法成本效果評(píng)價(jià)：以最低的成本完成計(jì)劃。 成本相同比較效果大小 效果相同比較成本高低 比較增量成本和增量效果的比率成本效益評(píng)價(jià)：主要內(nèi)容是研究任一方案的效益是否超過它的資源消耗的機(jī)會(huì)成本，只有效益不低于機(jī)會(huì)成本的方案才是可行的方案。 凈現(xiàn)值法（利潤(rùn)） 效益成本比率成本效用分析：質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）失能調(diào)整生命年（DALY）： 定性研究深入訪談專題小組討論一、深入訪談1。定義。通過研究者和被研究者的個(gè)別談話，了解被研究對(duì)象的經(jīng)歷、行為和態(tài)度。2。類型

15、 非正式（無有序準(zhǔn)備） 引導(dǎo)性（有提綱） 標(biāo)準(zhǔn)化開放式（有調(diào)查表）3。作用。如不需要全面調(diào)查的問題、對(duì)改革 的看法、無法調(diào)查的問題、隱秘性的問題4。訪談步驟 訪談?dòng)?jì)劃：設(shè)計(jì) 確定訪談對(duì)象（代表人群） 擬定訪談提綱（談什么）： 結(jié)構(gòu)型（單純問題）：甲肝傳播途徑 描述型：CHS的優(yōu)缺點(diǎn) 對(duì)比型：和過去比，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 訪談專業(yè)人員的培養(yǎng)：素質(zhì)、專業(yè)、興趣 開展訪談：設(shè)備，過程 資料整理、分析和報(bào)告 例子：焦點(diǎn)訪談等二、專題小組（焦點(diǎn)）討論focus group discussion1。定義。通過召集小組的同類人員對(duì)某一研究議題進(jìn)行討論，得出深層次結(jié)論的方法?？捎糜谝?guī)劃的早期制定和討論。2。特點(diǎn) 優(yōu)

16、點(diǎn)是時(shí)間短，節(jié)約人力、物力、財(cái)力， 可以深層次； 缺點(diǎn)是面窄，代表性差； 3。步驟討論指南的準(zhǔn)備。有目的的準(zhǔn)備。角色的定位（）主持人營(yíng)造氛圍 介紹主題 引導(dǎo)討論 控制節(jié)奏（）記錄員記錄一般情況 記錄主題發(fā)言 記錄特征性發(fā)言整理（）參加對(duì)象層次性 協(xié)調(diào)性 參與性其他時(shí)間：小時(shí)內(nèi) 人數(shù)：人有錄音準(zhǔn)備 水果和茶水 三、特爾菲法方法：15名專家進(jìn)行3輪背靠背的評(píng)價(jià)。作用：衛(wèi)生規(guī)劃 評(píng)價(jià)體系的建立（如中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)體系，140個(gè)指標(biāo)篩檢為13個(gè)）。參與性評(píng)估participatory appraisal一、定義。為促使居民分享、更新生活知識(shí)和條件，進(jìn)行計(jì)劃和采取相應(yīng)措施，促進(jìn)社區(qū)發(fā)展的一系列方法

17、和途徑。特點(diǎn)是當(dāng)?shù)厝俗鳛橹黧w參與到發(fā)展項(xiàng)目中，激發(fā)他們改善生活條件的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，保障項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展。這是與訪談的根本區(qū)別。二、歷史沿革 由農(nóng)村參與性評(píng)估（PRA）和農(nóng)村快速性評(píng)估（RRA）組成。 通常用于農(nóng)村資源管理 農(nóng)業(yè)系統(tǒng)研究 農(nóng)村貧困社會(huì)研究 農(nóng)村衛(wèi)生保健研究三、在衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用 衛(wèi)生服務(wù)需求評(píng)估 確定優(yōu)先項(xiàng)目（上海市） 項(xiàng)目的計(jì)劃、實(shí)施監(jiān)測(cè)和評(píng)估 生育健康的教育和培訓(xùn)項(xiàng)目 四、參與性評(píng)估的原則 行為和態(tài)度 自我批評(píng) 靈活的學(xué)習(xí)過程 雙向分享 尊重差異，尋求多樣化 實(shí)用原則五、評(píng)估模式（一）從問題出發(fā)1。方法 羅列問題 確定實(shí)質(zhì)性問題 分析原因 提出解決問題的方案2。優(yōu)勢(shì) 針對(duì)性

18、強(qiáng) 操作性好（二）從社區(qū)發(fā)展的理想出發(fā)1?？蚣埽寒嬌鐓^(qū)現(xiàn)狀圖 畫社區(qū)發(fā)展圖 與居民一起比較現(xiàn)實(shí)與理想的差距和原因 尋求可行方法2。優(yōu)勢(shì)和不足共同看到前景，氛圍好可以確定優(yōu)先項(xiàng)目問題是針對(duì)性差（三）從健康觀念出發(fā)1。框架了解健康觀念 討論影響的問題 分析原因 制定行動(dòng)計(jì)劃2。優(yōu)勢(shì)和不足起點(diǎn)高，可以促使行為的轉(zhuǎn)變問題是可能弱化社區(qū)的其他問題六、具體方法1。社區(qū)圖目的：討論居民點(diǎn)的基本情況步驟：介紹目的 在紙上請(qǐng)居民畫出居民點(diǎn)的示意圖 標(biāo)記近兩年的疾病和死亡情況 討論發(fā)生的原因 對(duì)某些問題提出解決的方案2。因果關(guān)系圖目的：疾病和死亡的原因以及重要性步驟 介紹目的 選擇一種疾病，詢問患病和死亡的原因

19、由居民排列發(fā)生原因的重要性（不衛(wèi)生、未 及時(shí)治療等） 提出解決的方案3。醫(yī)療服務(wù)評(píng)估目的：了解居民對(duì)服務(wù)的要求和評(píng)價(jià)， 以便改進(jìn)和發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。步驟：介紹目的 治療地點(diǎn)和原因 服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì) 如何改進(jìn)附：宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生委員會(huì)（CMH）1。在低收入國(guó)家加強(qiáng)基本干預(yù)項(xiàng)目的實(shí)施和衛(wèi)生體制發(fā)展研究，包括 確定干預(yù)的重點(diǎn) 普及一整套干預(yù)措施 啟動(dòng)加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的多年規(guī)劃，如培訓(xùn)和管理2。在貧困人群中進(jìn)行疾病的研究，包括 AIDS、瘧疾、TB等3。增加對(duì)全球的公共產(chǎn)品的投入，包括 疫苗、預(yù)防性藥品衛(wèi)生事業(yè)管理類社區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策典型案例分析研究國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償方式研究城市區(qū)級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)與社

20、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工合作研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的現(xiàn)狀及策略研究非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運(yùn)行機(jī)制研究社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求研究公共衛(wèi)生類（1）建立社區(qū)多種慢性疾病長(zhǎng)期綜合防治體系研究（2）心血管慢性疾病社區(qū)防治優(yōu)化方案的研究（3）腦卒中社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合防治優(yōu)化方案研究（4）城市社區(qū)老人抑郁焦慮障礙早期干預(yù)模式探索（5）上海市區(qū)居民惡性腫瘤的流行病學(xué)研究（6）肺癌與環(huán)境危險(xiǎn)因素關(guān)系研究（7）社區(qū)大腸癌早診早治方案的評(píng)價(jià)（8）社區(qū)老年腦卒中患者綜合康復(fù)服務(wù)模式的研究（9）上海市社區(qū)臨終關(guān)懷科準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)規(guī)范研究（10）婦女健康管理模式及適宜技術(shù)的研究（11）基于健康管理社區(qū)重點(diǎn)人群保健適宜技術(shù)、路徑和績(jī)效評(píng)價(jià)多中心多層面全人群實(shí)證研究（12）基于信息化網(wǎng)絡(luò)的單位家庭健康管理模式與成效分析科