臨床醫(yī)學(xué)課件：腦中風(fēng)與康復(fù)

1、腦中風(fēng)與康復(fù)腦血管?。耗X部血管源性疾病的總稱(chēng)。（A+V）A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roosevelt, and Joseph Stalin.腦的血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）眼球/大腦半球前3/5部分椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）大腦半球后2/5部分/丘腦/脊髓上部/腦干/小腦Intracranial extracranialsubclavia

2、n 椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈The circle of Willis at the base of the brain as seen from belowBlocked ica and collateral flow腦血管病(cerebrovascular disease ）缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞腦血栓形成腦卒中(stroke)：急性腦局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的迅即發(fā)生的腦功能缺損的臨床事件。(出血/缺血)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：又稱(chēng)小卒中，短暫而反復(fù)發(fā)作的腦局部血液循環(huán)障礙。缺血性腦卒中缺血閾與半暗帶缺血和缺血再灌注損傷腦水腫過(guò)度灌注與腦內(nèi)盜血現(xiàn)象

3、腦缺血的病理生理腦缺血的病理生理缺血閾與半暗帶治療時(shí)間窗急性CI溶栓臨床特征定位癥狀和體征：病變血管供應(yīng)范圍非定位體征前循環(huán)缺血的典型癥狀失語(yǔ)單眼視力障礙新發(fā)癲癇頭/眼看向健康肢體同側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙體象障礙后循環(huán)缺血的典型癥狀眩暈和平衡障礙復(fù)視口周麻木頭/眼看向癱瘓肢體交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙雙側(cè)無(wú)力或麻木孤立的同向偏盲或皮質(zhì)盲眼瞼下垂或 Horners syndrome眼球震顫聽(tīng)力喪失吞咽困難或咽反射消失共濟(jì)失調(diào)診斷缺血性腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemicattack, TIA) 反復(fù)發(fā)作的短暫性腦局部血液供應(yīng)障礙所致的局限性腦功能缺損。一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,一

4、般不超過(guò)1h,24h內(nèi)完全恢復(fù)正常。影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶。腦血栓形成概念： 指在腦動(dòng)脈內(nèi)膜病變的基礎(chǔ)上形成血栓,使血管腔狹窄或閉塞,血流受阻,引起供血區(qū)腦組織缺血性壞死,產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因和發(fā)病機(jī)制病因:腦動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)) 腦動(dòng)脈炎 先天性- FMD機(jī)制:1、血液動(dòng)力學(xué)改變 2、血液成分的改變臨床表現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上原有腦動(dòng)脈硬化史者，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾??；約25%患者發(fā)病前有TIA病史多在安靜、休息或睡眠時(shí)發(fā)病神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損提示病變的血管診斷依據(jù)診斷：發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)鑒別診斷腦栓塞定義：是指身體其他部位的栓子隨血流進(jìn)

5、入顱內(nèi)，阻塞血管，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙，又稱(chēng)栓塞性腦梗死。病因和發(fā)病機(jī)制心源性：最常見(jiàn)，占6080%非心源性來(lái)源不明栓塞多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)心源性栓子最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病急，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘病情達(dá)高峰；心源性栓塞者，年輕患者多為風(fēng)心，老年患者多為冠心病急性心梗輔助檢查 腦成像輔助檢查CT：在發(fā)病后2448小時(shí)可發(fā)現(xiàn)低密度的梗死病灶MRI:對(duì)發(fā)現(xiàn)腦干和小腦病灶較CT 可靠Computed Tomography（CT)Magnetic Resonance Imaging(MRI) 腦血管成像Magnetic resonance angiographyComputed Tomography Angi

6、ographyTranscranial Doppler (TCD)Duplex sonographyDigital subtraction angiography(DSA)Other Techniques for StudyingPerfusion and Vascular DiseaseXenon inhalation combined with CT scanning (XeCT)Single-photon-emission computed tomography (SPECT)PETCardiac EvaluationTransthoracic echocardiograph(TTE)T

7、ransesophageal echocardiography (TEE)Holter/ECGenzyme其他臟器檢查胸部CT腹部B超等Laboratory test 血：血常規(guī)、血糖（餐后血糖）、血脂 凝血系統(tǒng)、免疫系列等 腰穿尿常規(guī)大便常規(guī)治療原則超早期治療：時(shí)間就是大腦，盡早選用最佳方案，挽救半暗帶。個(gè)體化治療整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。 急性期治療一般治療：對(duì)癥處理，維持生命體征和處理并發(fā)癥。血壓吸氧和通氣支持血糖腦水腫感染上消化道出血深靜脈血栓形成癲癇心臟損傷等急性期治療特殊治療：超早期溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝

8、、外科治療等。靜脈溶栓：重組織型纖溶酶原激活劑是目前治療急性缺血性卒中最有效的藥物，越早越好血管內(nèi)治療抗血小板治療：拜阿司匹林片、氯吡格雷片、西洛他唑片等抗凝治療外科治療他汀治療康復(fù)治療：早期進(jìn)行、個(gè)體化溶栓治療藥物：尿激酶(UK)重組的組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)適應(yīng)癥并發(fā)癥恢復(fù)期治療控制卒中危險(xiǎn)因素抗血小板聚集治療：非心源性卒中推薦抗血小板治療他汀治療血管內(nèi)治療康復(fù)治療腦栓塞治療原則腦栓塞治療：基本同腦血栓形成原發(fā)病治療：感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治療抗凝治療：房顫患者推薦抗凝治療,華法林片康復(fù)治療卒中危險(xiǎn)因素處理腦出血腦出血(intracerebral hemorrha

9、ge, ICH) 指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?？梢騽?dòng)脈/靜脈/毛細(xì)血管破裂引起。病因大約半數(shù)ICH病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)其他病因血液病/腦淀粉樣血管病/動(dòng)脈瘤/動(dòng)靜脈畸形/Moyamoya病/腦動(dòng)脈炎/原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤/梗死后腦出血/抗凝或溶栓治療等。病理80%發(fā)生于大腦半球20%腦干/小腦高血壓性腦出血約70%的在基底節(jié)區(qū)腦葉/腦干/小腦各占10%臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生在50歲以上冬春季發(fā)病較多通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生50%的病人出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐出血后血壓明顯升高臨床癥狀常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異輔助檢查CT：是臨床疑診

10、腦出血的首選檢查。MRI：超急性期(0-2h)：血腫為T(mén)1低信號(hào)、T2高信號(hào)；急性期(2-48h)：血腫為T(mén)1等信號(hào)、T2低信號(hào)；亞急性期(3d-3w)：T1、T2均高信號(hào)；慢性期(3w)：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。DSA：懷疑腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。CSF：腦壓增高，多呈洗肉水樣。CT：腦出血為高密度，腦梗死為低密度診斷和鑒別診斷病史CT鑒別出血原因治療內(nèi)科治療外科治療康復(fù)治療內(nèi)科治療應(yīng)保持安靜，臥床休息保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧重癥須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征血壓緊急處理：收縮壓大于180mmHg、舒張壓大于105mmHg，需降壓內(nèi)科治

11、療控制腦水腫保證營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡防治并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉血癥癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成外科治療逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征小腦半球血腫量10ml、蚓部6ml，血腫破入四腦室，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血致梗阻性腦積水腦葉出血，特別是動(dòng)靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者康復(fù)治療 腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時(shí)給予抗抑郁藥物（如百優(yōu)解）治療和心理治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛

12、網(wǎng)膜下腔所致，又稱(chēng)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病因粟粒樣動(dòng)脈瘤：最多見(jiàn)，約占75%動(dòng)靜脈畸形：約占10%，多見(jiàn)于青年人梭形動(dòng)脈瘤：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya?。赫純和疭AH的20%其他：如霉菌性動(dòng)脈瘤/顱內(nèi)腫瘤/結(jié)締組織病/垂體卒中/腦血管炎/血液病及凝血障礙及抗凝治療并發(fā)癥等。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡粟粒性動(dòng)脈瘤破裂好發(fā)于40-60歲間動(dòng)靜脈畸形常在10-40歲發(fā)病臨床癥狀與出血原因/部位/繼發(fā)腦部病損有關(guān)最常見(jiàn)的突然發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐半數(shù)患者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙或精神癥狀部分病例可有全身/局限性癲癇；項(xiàng)背部或下肢疼痛臨床表現(xiàn)發(fā)病誘因劇烈運(yùn)動(dòng)/過(guò)勞/激動(dòng)/用力/排便/咳嗽/

13、飲酒等60歲以上老年SAH表現(xiàn)不典型起病較緩慢頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重臨床表現(xiàn)體檢腦膜刺激征+，老年人或兒童可不明顯眼底檢查：視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血10%患者可有視乳頭水腫少數(shù)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹/癱瘓/失語(yǔ)/感覺(jué)障礙等兩側(cè)錐體束病理征陽(yáng)性或陰性常見(jiàn)并發(fā)癥腦血管痙攣早期：3-5天，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)緩解遲發(fā)：5-15天，第一周末最常見(jiàn)再出血：24小時(shí)至2周內(nèi)腦積水急性：出血后4-20天，慢性:數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生輔助檢查顱腦CT是確診SAH的首選診斷方法假陰性：出血量不多/貧血/顱后窩CTA可顯示動(dòng)脈瘤或血管畸形腰椎穿刺術(shù)診斷有決定性意義常見(jiàn)均勻一致的血性CSF，壓力增高時(shí)間久，可見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞；腦脊液黃變腰穿應(yīng)謹(jǐn)慎，防止腦疝，原則上不應(yīng)測(cè)壓輔助檢查DSA：為SAH的病因診斷提供可靠的證據(jù)MRI和MRA：可檢出動(dòng)脈瘤和血管畸形TCD：可監(jiān)測(cè)腦血管痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)等檢查有助于尋找出血的其他原因診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐 腦膜刺激征陽(yáng)性無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，CT /腰椎穿刺/眼底檢查玻璃體下片塊狀出血鑒別診斷腦出血（原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血及腦葉出血等）腦梗死腫瘤卒中顱內(nèi)感染（結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性）治療治療原則緩解癥狀，盡快查明病因控制繼續(xù)出血防治遲發(fā)性腦血管痙攣去除病因和防止復(fù)發(fā)