籽骨和趾骨骨折特點(diǎn)和臨床診斷

1、Sesamoid and toe fracture籽骨和趾骨骨折特點(diǎn)和臨床診斷前 言 足趾骨折是前足最常見(jiàn)的骨折 在 10 萬(wàn)居民中每年有 140例，男 : 女 = 1.6 : 1。 大多數(shù)為2-5趾趾骨骨折，雖有殘存畸形 但不引起傷殘癥狀。拇趾移位骨折 （特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或復(fù)雜骨折）、兒童骺損傷、第 1 跖趾關(guān)節(jié)骨折脫位、第 1 趾趾間關(guān)節(jié)脫位、慢性過(guò)度使用性損傷，如拇趾籽骨應(yīng)力性骨折。拇趾不同于其余足趾骨折。第 1 趾籽骨骨折可有不同的診斷，如誤診可導(dǎo)致有傷殘的疼痛。某些伴隨疾病如糖尿病性神經(jīng)感覺(jué)障礙可使趾骨骨折漏診，直至并發(fā)癥出現(xiàn)。前足擠壓傷如割草機(jī)（lawnmower)傷或工業(yè)傷如重物

2、砸傷，常合并嚴(yán)重軟組織損傷，需專業(yè)技術(shù)處理。損傷機(jī)制： 低能量 間接外力：如跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸，拇趾趾間關(guān)節(jié)過(guò)伸，“stubbed toe” （踢碰足趾）,臥室夜間走路第 5 趾外展骨折 （“bedroom” or “nightwaker”fracture of the fifth digit due to abductory forces） 高能量 直接外力，重物墜落壓砸或摩托車、汽車車禍（趾骨骨折后第1跖趾關(guān)節(jié)脫位）隨損傷嚴(yán)重程度增加，合并損傷也同時(shí)增加，如前足的近側(cè)損傷以及中足部位的損傷與趾骨骨折或跖趾關(guān)節(jié)脫位同時(shí)存在。足趾部位的損傷模式廣泛，不能輕視對(duì)足趾部位損傷的診斷和治療，也可能第一眼瞥

3、見(jiàn)時(shí)覺(jué)得這點(diǎn)損傷是輕微的，但實(shí)際上并非如此。臨 床 診 斷直接或間接受傷史。局部疼痛、血腫、淤斑、腫脹、壓痛、畸形、磨擦音、主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛、負(fù)重受限，上下被動(dòng)活動(dòng)一開(kāi)始即?？纱_定受傷的部位。遠(yuǎn)側(cè)前足 X線片可明確診斷。臨 床 診 斷兒童踢碰傷末節(jié)趾骨骨骺損傷，癥狀可以不明顯，甲下出血是開(kāi)放損傷的唯一提示（subungual bleeding may be the only hint of an open injury), 結(jié)果可導(dǎo)致骨髓炎或生長(zhǎng)停止。病人有系統(tǒng)性代謝性疾患如糖尿病或其它神經(jīng)科疾病引起的感覺(jué)障礙，可不覺(jué)察外傷而漏診。慢性損傷如籽骨應(yīng)力骨折可診斷為籽骨炎（sesamoidit

4、is),剝脫性骨軟骨炎（oeteochondritis dissecans),骨缺血性壞死 ，滑囊炎，屈拇長(zhǎng)肌腱鞘炎。第 1 跖骨頭下方與活動(dòng)相關(guān)的進(jìn)行性疼痛和腫脹，可引導(dǎo)到改變工作的考慮而忽略真正的病變。震動(dòng)音叉可引起局部不適，可協(xié)助診斷應(yīng)力骨折放射線檢查與投照方法正位，內(nèi)斜位，外斜位。內(nèi)斜位觀察脛側(cè)籽骨，外斜位觀察外側(cè)籽骨兩側(cè)對(duì)比拍片可識(shí)別創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性診斷。a)正位 b)內(nèi)斜位 c)兩側(cè)對(duì)比前足正位全部足趾的側(cè)位相由于重疊無(wú)診斷意義。嚴(yán)格的單排側(cè)位可以明確跖背側(cè)脫位。籽骨切線位有助于籽骨病理狀態(tài)的診斷。透視檢查限于韌帶損傷，應(yīng)力試驗(yàn)可明確不穩(wěn)定的程度；或用于趾骨骨折脫位閉合復(fù)位以及不能復(fù)

5、位而需切開(kāi)復(fù)位時(shí)。左，右上： 籽骨切線位投照方法 右下：雙側(cè) 籽骨切線位 籽骨應(yīng)力相可觀察籽骨復(fù)合體移位，將拇趾背屈，如果在拇趾背屈時(shí)籽骨未向遠(yuǎn)端移位，則可間接提示跖板斷裂(rupture of the plantar plate)。對(duì)慢性疾患雙足負(fù)重下X線可顯示畸形或不穩(wěn)定的部位。锝骨掃描在診斷應(yīng)力骨折中應(yīng)用，特別是單側(cè)病變作雙側(cè)對(duì)比。但應(yīng)注意在無(wú)癥狀人群中骨掃描不對(duì)稱的活性增高可達(dá)到 29%。CT 和 MRI 以及二維重建，特別用于分析籽骨骨折，創(chuàng)傷后軟組織病變，區(qū)別創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性病變。(a,b) 籽骨挫傷，MRI陰性，籽骨下滑囊(d) 腓側(cè)籽骨骨壞死（切線位），(e) 健側(cè)對(duì)比（f)

6、MRI 骨壞死特 殊 損 傷 趾骨骨折某些作者將拇趾趾骨骨折與其 4 趾分開(kāi)討論，因拇趾較大且功能更重要。趾骨骨折多為直接外傷（重物墜落砸傷或踢碰傷），25趾最常見(jiàn)。第 5 趾外展損傷（night-walker fracture)系夜間赤足行走受傷,系另一種受傷機(jī)制。根據(jù)直接外傷的能量，在趾骨骨折中甲床可受損，甲床損傷不恰當(dāng)?shù)闹委?，可造成趾甲畸形，?duì)線不良，劈裂，慢性感染。急性甲下血腫，趾甲完整，應(yīng)減壓。將打開(kāi)的回形針加熱穿透趾甲，從甲上皮 （eponychium)如有出血，和/或甲床裂傷，應(yīng)考慮開(kāi)放骨折。兒童遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨骺受到損傷，即使圍繞趾甲無(wú)典型的臨床出血征象，也應(yīng)考慮開(kāi)放骨折。開(kāi)放骨折可

7、以來(lái)自于緊鄰的皮膚以及恰在甲根上方的骨骺的骨膜。遵循開(kāi)放骨折的治療原則，可防止感染、骨生長(zhǎng)停止、趾甲生長(zhǎng)障礙。大多數(shù)閉合的無(wú)移位或移位很少的穩(wěn)定的趾骨骨折，可用鄰趾作固定。 圖示： 拇趾末節(jié)無(wú)移位骨折以鄰趾固定可以早期穿鞋負(fù)重，鞋前側(cè)應(yīng)較寬，后幫較硬。定期更新繃帶以保證固定作用，防止趾間皮膚浸泡。兒童制動(dòng) 3周，成人 4 5周。有移位的趾骨干骨折，特別是中間的 3個(gè)趾骨（2，3，4 趾骨），即使有明顯的錯(cuò)位，也不導(dǎo)致臨床傷殘，但不一定都不需閉合復(fù)位和固定。沿長(zhǎng)軸牽引，反損傷機(jī)制復(fù)位，恢復(fù)長(zhǎng)軸對(duì)線和糾正旋轉(zhuǎn)，復(fù)位時(shí)可用鉛筆作支點(diǎn)放在趾蹼處幫助穩(wěn)定骨折近端。足趾即使粉碎骨折也可有良好的、可接受的、

8、對(duì)線塑形。固定形式依復(fù)位后穩(wěn)定程度，橫斷骨干骨折復(fù)位后穩(wěn)定，與無(wú)移位骨折固定相同。 閉合復(fù)位后仍有明顯畸形或原始為關(guān)節(jié)骨折脫位，欲行切開(kāi)復(fù)位，應(yīng)判斷病人全身情況（如進(jìn)行性動(dòng)脈閉塞性疾患），局部軟組織條件。在趾骨少用內(nèi)置物可減少與內(nèi)置物相關(guān)的并發(fā)癥，但也應(yīng)避免疼痛性成角畸形和創(chuàng)傷后退行性關(guān)節(jié)炎。第 1和 第 5 趾更不應(yīng)有重要的功能障礙。2 4 趾可用克氏針、微小螺釘、環(huán)紥法克氏針易發(fā)生移動(dòng)，術(shù)后用石膏托。涉及關(guān)節(jié)面或斜形、螺旋形骨干骨折用小螺釘a) 拇趾近節(jié)趾骨干骨折 b)c) 克氏針內(nèi)固定術(shù)后a)b) 小趾近節(jié)趾骨骨折 c)d) 螺釘內(nèi)固定術(shù)后 e)f) 4趾近 節(jié)趾骨單髁骨折拇趾近節(jié)趾骨骨

9、干粉碎骨折、雙髁骨折、髁上或干骺端骨折可行小鋼板固定。雙髁骨折誤診為單髁撕脫骨折，以 2 枚螺釘固定，術(shù)后移位，再手術(shù)。拇趾末節(jié)伸拇長(zhǎng)肌腱撕脫骨折少見(jiàn)，應(yīng)按手指槌狀指治療原則同樣治療，只有末節(jié)明顯向跖側(cè)移位時(shí)，才考慮手術(shù)治療。開(kāi)放骨折：如割草機(jī)碾壓傷，很少僅涉及趾骨區(qū)域，應(yīng)除外筋膜間室綜合征；截趾時(shí)應(yīng)保留近節(jié)趾骨殘端，以防止水平方向的不穩(wěn)定和繼發(fā)畸形。為予防筋膜間室綜合征，可行筋膜切開(kāi)術(shù)?？捎靡巡荒鼙Ａ糁汗堑钠ぐ晷迯?fù)前足軟組織缺損。防止感染和軟組織進(jìn)一步丟失，徹底清創(chuàng)、灌洗，克氏針臨時(shí)固定骨折端，待軟組織愈合后改換內(nèi)固定。籽 骨 骨 折第 1 跖趾關(guān)節(jié) 部位的 2 個(gè)籽骨包埋在關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合中

10、，脛側(cè)（內(nèi)側(cè)）籽骨大于腓側(cè)（外側(cè)）籽骨。脛側(cè)（內(nèi)側(cè)）籽骨在負(fù)重中有更重要的作用，位于跖骨頭中間溝內(nèi)。a) normal anatomy of the first MTP joint b)c)d)e)f) different type of the first MTP dislocation兩個(gè)籽骨被堅(jiān)強(qiáng)的籽骨間韌帶 (intersesamoid ligament)和 跖板（plantar plate) 緊密連結(jié)在一起，籽骨牢固的附 著在近節(jié)趾骨基底，松弛的固定于跖骨 頸關(guān)節(jié)囊。籽骨被屈拇短肌的兩束包裹，外展拇趾 肌止于內(nèi)側(cè)（脛側(cè)）籽骨，內(nèi)收拇趾肌止于外側(cè)（腓側(cè)）籽骨。較強(qiáng)的側(cè)付韌帶有兩個(gè)主要部

11、分： 跖趾韌帶 跖骨籽骨韌帶 韌帶與關(guān)節(jié)囊和伸肌腱擴(kuò)張部一起在內(nèi)、外側(cè)支持第 1 跖趾關(guān)節(jié)，使第 1 跖趾關(guān)節(jié)很穩(wěn)定。外側(cè)籽骨很少分成兩個(gè)（bipartite)。二分籽骨在人群中約占 10% ，在有二分籽骨人群中雙足均有者為 25%。鑒別診斷有一定困難： 有癥狀的二分籽骨（bipartite sesamoid) 多分籽骨(multipartite sesamoid) 籽骨骨折 經(jīng)二分籽骨骨折籽骨骨折原因： 直接外傷 重復(fù)過(guò)度使用 應(yīng)力骨折 合并于第 1 跖骨骨折脫位 應(yīng)力骨折見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員，前足輕微腫脹， 疼痛與運(yùn)動(dòng)有關(guān)，強(qiáng)力背屈拇趾增加疼 痛。應(yīng)力骨折鑒別診斷： 籽骨炎 (sesamoiditi

12、s) 軟骨軟化 (chondromalacia) 屈拇短肌腱炎(flexor hallucis brevis tendinitis) 剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans) 籽骨缺血性骨壞死（avascular necrosis of the sesamoid) 關(guān)節(jié)炎 （arthritis) 限局跖側(cè)角化?。╨ocalized plantar keratosis) 內(nèi)側(cè)跖趾神經(jīng)撞擊（impingement of the medial plantar digital nerve) 全面臨床檢查，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn) X線是得出正確診斷的關(guān)鍵。不穩(wěn)定籽骨應(yīng)力骨折，X線可證實(shí)隨時(shí)

13、間骨折塊進(jìn)行性分離。籽骨骨折發(fā)生率低，骨折原因可有多種，治療尚未明確，開(kāi)始可行保守治療：休息或部分負(fù)重，停止體育活動(dòng)，短腿行走石膏 6 周，或塑形的支具矯形器 68周，服用消炎止痛藥。非手術(shù)治療失敗后可行手術(shù)治療，籽骨傳導(dǎo)作用力是關(guān)鍵，不建議未作軟組織重建的籽骨全切除術(shù)。籽骨部分切除（近端切除），短屈肌腱重建，可緩解疼痛，可恢復(fù)到高水平的活動(dòng)。有癥狀的不愈合，自體骨植骨。跖側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)、中空螺釘固定比切開(kāi)要好，可用來(lái)治療急性骨折、不愈合、應(yīng)力骨折。應(yīng)避免作籽骨全切除，切除可在屈拇短肌腱-肌肉單位中造成力學(xué)上的缺陷；減少在跖趾關(guān)節(jié)水平肌肉屈曲收縮時(shí)的力臂。全切除僅限于難治的炎癥性關(guān)節(jié)炎 （ r

14、ecalcitrant inflammatory arthritis )。兩個(gè)籽骨均切除很可能產(chǎn)生拇外翻或拇趾前端翹起( cock-up )的畸形。脛側(cè)籽骨切開(kāi)手術(shù)入路采取縱行內(nèi)側(cè)低切口或內(nèi)跖側(cè)切口。暴露腓側(cè)籽骨采取第 1 趾蹼背側(cè)切開(kāi)，或直接跖側(cè)入路，保護(hù)相應(yīng)的跖神經(jīng)，細(xì)致縫合肌腱與關(guān)節(jié)囊。a)b) 急性內(nèi)側(cè)（脛側(cè)）籽骨骨折 c)d) 手術(shù)入路 e)f) 內(nèi) 固定術(shù)后 扭傷、脫位、骨折脫位特殊的第 1 跖趾關(guān)節(jié)損傷是背屈損傷，可合并或不合并籽骨復(fù)合的病變。第 1 跖趾關(guān)節(jié)扭傷常見(jiàn)于體育運(yùn)動(dòng)，“草皮趾 ”（“ turf toe ”）。隨運(yùn)動(dòng)場(chǎng)人工地面的普及和運(yùn)動(dòng)量加大，比引起草皮趾的損傷能量增

15、大而導(dǎo)致各種骨折脫位。漸進(jìn)性創(chuàng)傷性第 1 跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸，引起跖骨頸部位跖側(cè)關(guān)節(jié)囊病損，較近側(cè)趾骨附著處變的薄弱，最終跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)面被壓縮，而導(dǎo)致最大程度的背伸。Clanton (1994)根據(jù)病理特點(diǎn)將第 1 跖趾關(guān)節(jié)扭傷的嚴(yán)重程度分為 3 度： 1度：關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合被牽扯，局限于跖內(nèi)側(cè)壓痛和腫脹，保存負(fù)重能力。 2度：跖側(cè)淤斑，跖側(cè)關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分撕裂而不能進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。 3度：關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合更完全的撕裂，常包括跖板從其在跖骨頭連結(jié)處的起點(diǎn)撕脫，近節(jié)趾骨在背側(cè)嵌壓跖骨頭。籽骨骨折或二分籽骨分離均可包括在第 3 度扭傷內(nèi)。遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合斷裂可從籽骨復(fù)合向近端明顯移位而診斷。3度扭傷，前足內(nèi)

16、側(cè)不能負(fù)重，第 1 跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。手術(shù)只適應(yīng)于很少數(shù)扭傷病例： 不穩(wěn)定。 移位的籽骨骨折。 關(guān)節(jié)間隙內(nèi)脫落的骨軟骨片變得明顯。絕大多數(shù)病人可行非手術(shù)治療，保護(hù)(protection)，休息(rest)，冷敷(ice)，加壓包紥(compression )，患肢抬高(elevation),字首縮略成 PRICE 。再加用非甾體抗炎藥。 第 1 跖趾關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位多合并存在于中足或前足的損傷中。損傷機(jī)制為前足過(guò)伸，足受到軸向負(fù)荷，中足過(guò)屈的聯(lián)合損傷。Jahss (1980)第 1 跖趾關(guān)節(jié)脫位分 3 型及各型的亞型： a) normal anatomy b)a c) b d) a e)

17、 b f) c)型脫位：堅(jiān)強(qiáng)的籽骨間韌帶保持完整， a型籽骨復(fù)合近側(cè)損傷，拇趾向背 側(cè)脫位，因跖板和籽骨的嵌夾而 阻擋閉合復(fù)位（鈕扣作用）b型在初診時(shí)可能漏診，因第 1 跖趾關(guān)節(jié)脫位時(shí)，籽骨復(fù)合自其遠(yuǎn)端止點(diǎn)斷裂，因此可自行復(fù)位。圖c )示b型脫位，b)a 型脫位b型脫位可自行復(fù)位，可診斷為扭傷，以后出現(xiàn)爪狀趾（claw toe)畸形，跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸，趾間關(guān)節(jié)屈曲。型脫位多數(shù)可復(fù)位：因籽骨復(fù)合是部分損傷。 a 籽骨間韌帶斷裂 b 籽骨之一發(fā)生橫斷骨折 c 為a+b聯(lián)合型 X線特征為籽骨間距變寬。型脫位：兩側(cè)聯(lián)合腱完全斷裂，但籽骨和跖板保持完整。應(yīng)試行跖趾關(guān)節(jié)脫位復(fù)位：背伸加大畸形，沿縱軸牽引，將近

18、節(jié)趾骨屈曲。持續(xù)不穩(wěn)定、有磨擦音、游離體嵌入關(guān)節(jié)（間隙增寬）、籽骨骨折移位均為手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)采取背側(cè)或內(nèi)側(cè)（特別是內(nèi)側(cè)籽骨骨折時(shí)）入路，而不選跖側(cè)，因其不能對(duì)主要的病理改變充分顯露。對(duì)哪些損傷結(jié)構(gòu)需行修復(fù)，尚無(wú)一致意見(jiàn)。文獻(xiàn)中并未強(qiáng)調(diào)修復(fù)籽骨間韌帶。根據(jù)骨折位置和骨折片大小，一些作者建議作部分籽骨切除，而不作固定。第 1 跖趾關(guān)節(jié)脫位除向背側(cè)外，也有報(bào)告向其他方向脫位者，但較少。2 5 跖趾關(guān)節(jié)脫位不常見(jiàn)，如向背外側(cè)脫位，則屈趾長(zhǎng)肌腱可嵌夾中間；如向跖側(cè)脫位，則伸趾長(zhǎng)、短肌腱可嵌夾其間，纏繞跖骨頭而難以復(fù)位，需切開(kāi)復(fù)位。直接踢碰損傷可引起1和 5趾間關(guān)節(jié)脫位。拇趾趾間關(guān)節(jié)脫位有 2 種不可復(fù)脫位： 1. 斷裂的跖板和趾間籽骨反折入增寬 的關(guān)節(jié)間隙。 2. 跖板和1個(gè)趾間關(guān)節(jié)籽骨一起脫位 至近側(cè)趾骨的背側(cè)，產(chǎn)生過(guò)伸畸形。 （多于