呼吸困難急診快速評估、處理流程和治療

1、呼 吸 困 難急診快速評估、處理流程和治療主要教學內(nèi)容 呼吸困難分類 1 臨床特點 2 鑒別診斷 34 治療原則 急診快速評估與處理流程 5呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足 呼吸費力表現(xiàn)呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸困難分類 肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血源性呼吸困難空氣（氧）肺心血呼吸中樞胸廓肌肉神經(jīng)病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 病因喉部疾病，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、會厭炎等；氣管疾病，如氣管腫瘤、氣管異物、氣管受壓等發(fā)生機制喉、氣管、大支氣管炎癥、水腫、痙攣、腫瘤或異物等狹窄與阻塞（）肺源性呼吸困難吸

2、氣性病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙“三凹征”臨床表現(xiàn)明顯凹陷吸氣時伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴（）肺源性呼吸困難三凹征胸骨上窩鎖 骨上窩肋間隙病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 病因慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等發(fā)生機制肺泡彈性減弱小支氣管狹窄或阻塞（）肺源性呼吸困難呼氣性病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 呼氣延長、費力臨床表現(xiàn)呼氣性哮鳴音（）肺源性呼吸困難病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 病因發(fā)生機制重癥肺炎、重癥肺結(jié)核大面積肺不張大量胸腔積液、氣胸廣泛性肺纖維化等肺部廣泛性病變使呼吸面積減少換氣功能障礙（）肺源性呼吸困難混合性病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 吸氣與呼氣均費力臨床表現(xiàn)常伴有呼吸音

3、異常（減弱或消失）可有病理性呼吸音呼吸頻率增快呼吸變淺（）肺源性呼吸困難病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 心原性哮喘發(fā)生機制肺淤血，肺泡張力增高、肺泡彈性減退肺毛細血管的氣體交換功能障礙臨床表現(xiàn)（二）心源性呼吸困難左心衰竭病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 發(fā)生機制 右心房與上腔靜脈壓力感受器受刺激反射性地興奮呼吸中樞 血氧含量減少酸性代謝產(chǎn)物增多 淤血性肝腫大、胸水和腹水呼吸運動受限（二）心源性呼吸困難右心衰竭急慢性心包積液心臟舒張受限病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 主要見于慢性肺心病、心包炎、風心病等原因（二）心源性呼吸困難病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 血中酸性代謝產(chǎn)物增

4、多刺激呼吸中樞及外周化學感受器深長的呼吸(酸中毒大呼吸)體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺* 常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸（三）中毒性呼吸困難代謝性酸中毒急性感染藥物和化學物質(zhì)中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥）病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高供血減少呼吸中樞受刺激呼吸變慢 變深精神或心理因素的影響呼吸淺表而頻速常伴呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)臨床特點是偶然出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸屬神經(jīng)官能癥范疇

5、（四）神經(jīng)精神性呼吸困難顱內(nèi)疾病癔病嘆息樣呼吸病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 紅細胞攜帶氧減少血氧量降低呼吸加速心率加快（五）血液性呼吸困難重度貧血高鐵血紅蛋白血癥一氧化碳中毒呼吸困難的問診要點發(fā)病年齡 中老年人 青少年 兒童；既往病史，職業(yè)環(huán)境；誘因、表現(xiàn)：吸氣性、呼氣性或呼吸均費力；起病緩急，持續(xù)時間，既往有無發(fā)作，緩解方式；與活動、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣；伴隨癥狀；（胸痛、咯血、發(fā)熱、咳嗽、心悸等）；有無排尿、飲食異常；有無藥物、毒物攝入及神志意識情況。伴隨癥狀 (）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等。 (二）

6、伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥等。（五）伴大量泡沫樣痰：見于急性左心衰和有機磷中毒。（六）伴昏迷見于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別 心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難 _ 病因 左心衰竭 呼吸系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 吸氣性：“三凹征” 端坐呼吸 呼氣性：呼氣費力、延長 夜間陣發(fā)性呼吸困難 混合性：吸氣.呼氣均費力 （咯粉紅色泡沫痰） 伴呼吸頻率加快 _實驗室檢查X

7、線胸片 動脈血氣分析 血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動圖檢查鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）保持呼吸道通暢 支持療法 糾正缺氧 病因治療 治療原則 LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.第二節(jié) 支氣管哮喘急性發(fā)作 LOREM IPSUM DOLOR主要內(nèi)容 一、病因與誘因 二

8、、臨床特點 三、診斷與鑒別診斷 四、治療 病因及誘因臨床特點喘 鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷 臨 床 特 點 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度 診斷與鑒別診斷(1)1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg診斷與鑒別診斷實驗室檢查 胸 片 病情監(jiān)護 （三）輔助檢查 （

9、1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護 迅速控制哮 喘 2受體激動劑抗膽堿能藥物 給 氧 治 療 控制哮喘 癥 狀 治 療糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類 胃腸道外使用腎上腺素能藥物 藥物治療 第三節(jié) 自發(fā)性氣胸LOREM IPSUM DOLOR主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點 2 診斷要點 3 急診處理 4概 述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi) 開放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 臨床特點 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，

10、程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點 臨床特點診斷要點1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺診斷要點 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣

11、胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失 急 診 處 理 胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給 氧 其他治療 急診處理第四節(jié) 急性左心衰LOREM IPSUM DOLOR主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理 4概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征

12、慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here輔助檢查X線檢查 漂浮導(dǎo)管 心電圖 超聲心動圖 輔助檢查診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音

13、或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘急診處理 體位 改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道 嗎啡 利尿劑 急診處理 血管擴張劑 氨茶堿 正性肌力藥 血流動力學監(jiān)測 其他措施 急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第五節(jié) 急性肺栓塞LOREM IPSUM DOLOR主要教學內(nèi)容一概述 二臨床特點 三診斷要點 四急診處理原則肺栓塞病理概 述 常見病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常見誘因 1血流淤滯 2靜脈管壁損傷 3高凝狀態(tài)肺栓塞(PE)的高危因素臨床特點 臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭

14、肺栓塞體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診肺栓塞 存在危險因素肺動脈造影 “金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷骨折術(shù)后咯血胸片 CT肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）肺灌注顯像可疑急性肺栓塞的診斷流程 影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text診斷流程圖溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療 治療原則第六節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 LOREM I

15、PSUM DOLOR主要內(nèi)容概述 1臨床特點 2診斷與鑒別診斷 3治療 4概 述（1） 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變概 述（2）ALI急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病理生理肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加非心源性

16、肺水腫ARDS的病理改變肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖導(dǎo)致ARDS的原因臨床特點起病急，傷后12 48 h 小時內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)臨床特征臨床特點（一）臨床表現(xiàn) 1早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后1248 h 小時內(nèi)發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 （3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音 減低 （4）早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變 （5）無心功能不全證據(jù)ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素 X線胸片臨床特點（二）CT改變臨床特點（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗CT引導(dǎo)下肺活檢技