關于全縣醫(yī)療保障工作情況的調研報告

1、關于全縣醫(yī)療保證工作情況的調研報告4月下旬至5月上旬，xx縣人大常委會調研組深入縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局及部分鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，開展了全縣醫(yī)保工作調研。經(jīng)過走訪了解、召開座談會、查閱有關資料，與縣兩大醫(yī)療集團及基層衛(wèi)生院進行交流，廣泛聽取一線人大代表、醫(yī)務醫(yī)保工作人員和人民群眾的意見，基本掌握了全縣醫(yī)保工作情況?，F(xiàn)報告如下：一、醫(yī)保工作現(xiàn)狀2019年3月，xx縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險成立縣醫(yī)保局，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋。近三年來，在縣委的堅強領導下，縣政府及其職能部門和各鎮(zhèn)圍繞參保擴面、提質增效、加大監(jiān)管，規(guī)矩醫(yī)保經(jīng)辦服務，提高群眾醫(yī)保水平，保證人民生命健康，做了大量堅苦細致的

2、工作，取得了良好成效，連續(xù)兩年名列全市醫(yī)保扶貧暨醫(yī)保業(yè)務工作第一名。（一）參保擴面有成效。據(jù)調查統(tǒng)計，連續(xù)三年城鄉(xiāng)居民暨職工參保率均達到了xx以上。特別是xxxxx名脫貧人口、xxxx名監(jiān)測人口實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，做到了應保盡保，為有效防止群眾因病致貧返貧作出了積極貢獻。（二）醫(yī)保報銷惠民生。2021年，全縣醫(yī)保為x.x萬多人報銷了住院醫(yī)療費x.xx億元，為xxxx慢特病人報銷xxx.xx萬元，門診xxxxxx人次，報銷xxxx.xx萬元，并且即時撥付全縣新冠疫苗接種費用xxxx萬元，切實保證了人民群眾生命安全。（三）經(jīng)辦體系更完備。醫(yī)保部門和醫(yī)療機構抓經(jīng)辦、優(yōu)服務，基本建成了縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)保

3、經(jīng)辦服務體系，實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式結算報銷”。（四）監(jiān)管有力保安全。經(jīng)過專項檢查、第三方抽審檢查、飛行檢查等手段，綜合應用多種措施，嚴打欺詐騙保行為，監(jiān)督管理和使用好醫(yī)保基金“救命錢”。2021年，全縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險xxxxxx人、籌集資金xxxxx.xx萬元，支出xxxxx.xx萬元，節(jié)余xxx.xx萬元；全縣職工醫(yī)療保險收入xxxx.x萬元，支出xxxx.xx萬，節(jié)余xxxx.xx萬元。近兩年縣醫(yī)保局扣減不合理醫(yī)保支出xxx萬元，處罰違約金xx.xx萬元，維持了醫(yī)?；鸢踩?。二、存在的主要問題（一）保證能力與需求不關于等。城鄉(xiāng)醫(yī)?？傮w水平和質量與人民日益增長的健

4、康需求之間的差距比較大、矛盾比較突出。一方面基金總額有限、保證能力偏低，需要基金規(guī)模與保證水平亟待上漲；另一方面財政保證能力有限、群眾近年受疫情影響，收入鮮明下降，關于醫(yī)保繳費上漲意見比較大，部分未住院的農(nóng)戶主動繳費積極性不高，基層干部催繳醫(yī)保費難度大。近期還出現(xiàn)全縣特困供養(yǎng)人員住院合規(guī)費用報銷后自費部分及住院期間生活費、護理費無法落實的問題。（二）“三醫(yī)”聯(lián)動改革不協(xié)調?！叭t(yī)”聯(lián)動改革的保證機制落實不夠，特別在經(jīng)費投入和人才保證方面的保證不夠到位，衛(wèi)健局關于基層醫(yī)療機構管理服務不夠，緊密型醫(yī)共體未真正形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍建設滯后，優(yōu)質資源下沉不到位，基層衛(wèi)生機構發(fā)展緩慢，有的甚至面臨

5、“關門”困境；村醫(yī)養(yǎng)老保險問題長期得不到解決。兩大醫(yī)療集團深化改革不夠，有“等、靠、要”的思想，收益主要用于二次績效工資發(fā)放，用于發(fā)展或償還債務資金不足，隊伍不穩(wěn)定。同時內(nèi)部監(jiān)管不嚴，存在過度檢查、過度醫(yī)療、檢查結果互相不認可的現(xiàn)象。分級診療制度執(zhí)行不嚴格，住院轉診率居高不下。醫(yī)藥改革也未達到預期目的，部分“三統(tǒng)一”招標藥品價格偏高，帶量采購未全面開展，鎮(zhèn)村級醫(yī)療機構慢性病藥物偏少，群眾在基層買藥不便的現(xiàn)象依然存在。（三）醫(yī)保運行機制不完備。部分醫(yī)保政策不接“地氣”，我縣采用的按區(qū)域人口數(shù)進行總額預付住院醫(yī)保制度簡單粗放，有待優(yōu)化、細化。涉及基層醫(yī)療機構的醫(yī)藥目錄和診療目錄不完備，造成基層群眾

6、門診報銷不方便、在鎮(zhèn)村無法買到特慢病藥；現(xiàn)行2011版醫(yī)療服務收費項目滯后，診療費過低、基層醫(yī)技人員待遇偏低；大病保險由商業(yè)保險公司承辦，人為增加中間環(huán)節(jié)，下?lián)苜Y金周期長，亟待完備和調整。醫(yī)保繳費缺乏連續(xù)參保的鼓勵機制，群眾關于無論是否享用醫(yī)保報銷待遇，保費都“一刀切”年年上漲的做法意見比較大。同時，醫(yī)保監(jiān)管乏力，監(jiān)督機制不健全，醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門監(jiān)管合力未形成，各自為政，未能形成全方位的聯(lián)動監(jiān)管機制。監(jiān)管人員不足，監(jiān)管手段單一，監(jiān)管制度不完備。以事后監(jiān)管為主，事中監(jiān)管手段不足，智能審核監(jiān)控系統(tǒng)功能有待進一步完備，醫(yī)保基金使用的質量和效率不高。（四）醫(yī)保服務功能不健全。醫(yī)保經(jīng)辦服務水平與縣委、

7、縣政府要求和群眾期盼仍然存在差距。醫(yī)保服務網(wǎng)絡不健全，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員嚴重短缺，部分村醫(yī)年齡偏大、不會使用電腦，部分村衛(wèi)生室無法開展醫(yī)保報銷業(yè)務。基藥的品規(guī)相關于較少、基層配置不足，醫(yī)保業(yè)務培訓偏少，基層群眾看病報銷仍然感到手續(xù)繁瑣，門診報銷不夠簡便，加上醫(yī)保結算系統(tǒng)運行不暢、不穩(wěn)定，經(jīng)辦人員業(yè)務不熟，基層辦理報銷業(yè)務的便捷化服務不夠，使部分群眾關于服務感到不滿意。（五）醫(yī)保政策宣傳不到位。醫(yī)保政策宣傳及關于群眾教育導致嚴重不足，宣傳方式單一，普及面與覆蓋面都不夠，政策宣傳有盲區(qū)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費年年攀升，待遇政策調整過于頻繁，政策宣傳力度不夠，群眾關于醫(yī)保政策認為“聽不到”“看不懂

8、”“享用不到”的問題普遍存在，出現(xiàn)繳費時人人上門宣傳政策，報銷有問題時，人人都束手無策的情況。目前群眾大多數(shù)意見都與醫(yī)保政策宣傳不到位密切相關，亟待整改。三、幾點建議醫(yī)保的本質是保證人民群眾基本需求，兜住民生底線?？h政府及其相關部門要確立以人民為中心的發(fā)展觀念，圍繞更公平、更精準、更便民、更安全、更高效的目標，以“五化”為牽引，著力推動醫(yī)保工作高質量發(fā)展。（一）持續(xù)深化醫(yī)保制度改革。繼續(xù)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的杠桿調節(jié)作用，提升改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調性。要依照縣委關于加強醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的實施意見（xx 2018年xx號）文件要求，進一步深化改革

9、，完備配套政策和鼓勵辦法，千方百計保證醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在經(jīng)費投入和人才保證方面的需要，充實農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍，解決現(xiàn)有村醫(yī)養(yǎng)老保險問題，緩解村醫(yī)后繼無人的狀況；同時盡快落實縣級醫(yī)?；鸨O(jiān)管中心編制和人員。兩大醫(yī)療集團要強化思想認識，克服“本位主義”思想，真正把下屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務中心統(tǒng)管起來，管人管錢的同時管事管發(fā)展，建立向基層傾斜的薪酬分配制度和考核制度，拿出“本部的部分盈利資金”關于鎮(zhèn)村衛(wèi)生院領導成員及職工進行績效獎勵，保證和提高基層醫(yī)務人員的薪酬待遇，調動其積極性，真正解決全縣人民“看病難、看病貴”這一民生之痛問題，實現(xiàn)在縣域內(nèi)“看得了病、看得好病”這一目標。

10、（二）持續(xù)嚴化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。縣醫(yī)保局要規(guī)矩醫(yī)藥機構管理，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，進一步提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率，加大關于各醫(yī)療機構的日常監(jiān)管巡查力度，即時發(fā)現(xiàn)問題，并且繼續(xù)經(jīng)過專項檢查、飛行檢查、重點聯(lián)合檢查或現(xiàn)場檢查和專家評審等新手段，聘請第三方機構開展評審，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，嚴厲打擊醫(yī)療保證領域的各類違法違規(guī)行為，切實維持醫(yī)基金安全和廣大參保群眾的合法權益，助推醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展。衛(wèi)健主管部門要完備并且落實監(jiān)督管理機制，加強日常監(jiān)管和考核評議。要健全完備醫(yī)療集團評判體系，加強醫(yī)療質量管理，穩(wěn)步提升服務水平。兩大醫(yī)療集團要時刻牢記為人民服務的宗旨，加強內(nèi)部監(jiān)督管理，嚴格落實醫(yī)德醫(yī)風建

11、設的相關規(guī)則，完備醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督投訴渠道，禁止醫(yī)務人員過度檢查、過度治療、過度用藥等違規(guī)行為的發(fā)生，關于違犯醫(yī)德醫(yī)風規(guī)則的人員從嚴從重處罰。充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，即時公開通報基金運行情況信息，讓“救命錢”晾曬在陽光下。（三）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務功能。縣醫(yī)保局要深入貫徹落實“放管服”改革要求，圍繞醫(yī)療保證方面群眾所需、所盼、所想，著力解決醫(yī)保服務領域群眾的“急、難、愁、盼”問題，加快推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)矩化、便利化，提高我縣醫(yī)保服務水平，為我縣參保人提供便捷高效的醫(yī)療保證服務。應根據(jù)實際情況適度增加基層醫(yī)療機構基藥的品規(guī)，尤其是增加“兩病”的品種范圍，充實優(yōu)化基層醫(yī)保網(wǎng)絡，盡快解決基層群眾門診報銷不方便和基層群眾在鎮(zhèn)村無法買到特慢病藥的問題。優(yōu)化完備醫(yī)保結算系統(tǒng)，加大經(jīng)辦人員培訓，讓群眾真正在家門口享用快速、便捷的醫(yī)保服務，不斷提升人民群眾滿意度。（五）持續(xù)強化醫(yī)保政策宣傳。積極探索醫(yī)保政策宣傳模式，創(chuàng)新宣傳方式，拓寬宣傳渠道，提高城鄉(xiāng)居民、干部職工關于醫(yī)保政策的知曉率和關切度?？h醫(yī)