XXXXACCAHA膽固醇治療指南-安全性推薦解讀ppt課件

1、2021 ACC/AHA 降低成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險膽固醇治療指南講者 單位2021 AHA/ACC 新指南引薦大部分4類他汀獲益人群運用高強(qiáng)度他汀Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.已存在ASCVD 如無忌諱癥或年齡75歲，啟動高強(qiáng)度他汀LDLC 190 mg/dL 如無忌諱癥，啟動高強(qiáng)度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C 70-189 mg/dL 如無忌諱癥，啟動中等-高強(qiáng)度他汀無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險7.5%如無忌

2、諱癥，啟動中等-高強(qiáng)度他汀臨床如何權(quán)衡高強(qiáng)度他汀治療的風(fēng)險獲益比？新指南對他汀平安性的引薦RCTs & RCTs的薈萃分析經(jīng)常確定重要平安性問題允許評價他汀治療的凈獲益ASCVD風(fēng)險的降低 vs. 不良事件專家對他汀相關(guān)不良事件的管理進(jìn)展了指點，包括肌肉病癥建議運用其他信息，包括藥劑師提供的信息、處方信息 & 復(fù)雜病例藥物信息中心的信息新指南針對他汀平安性的引薦推薦內(nèi)容NHLBI等級ACC/AHA推薦等級ACC/AHA證據(jù)級別 可能修正使用更高他汀強(qiáng)度的額外特征包括，但不限于：出血性卒中病史亞洲血統(tǒng)A（強(qiáng)烈推薦）B 正在接受他汀治療的患者不需常規(guī)監(jiān)測CKA（強(qiáng)烈推薦）：無獲益A 開始他汀治療前

3、應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測量B（適度推薦）B他汀治療過程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測肝功能是合理的E（專家意見）aC 連續(xù)2次LDL-C水平40mg/dL時可考慮減少他汀劑量C（弱的推薦）bC 接受他汀治療的患者應(yīng)參考目前糖尿病篩查指南評估新發(fā)糖尿病。他汀治療過程中診斷DM的患者應(yīng)該鼓勵其堅持心臟健康飲食、鍛煉、達(dá)到并維持健康體重，戒煙、并繼續(xù)他汀治療降低ASCVD事件風(fēng)險B（適度推薦）B 接受他汀治療過程中出現(xiàn)精神癥狀或記憶缺陷，除了可能是與他汀相關(guān)的不良事件，還應(yīng)評估非他汀的原因，例如其它藥物、系統(tǒng)或神經(jīng)精神原因E（專家意見）bCStone NJ, et al. JACC (20

4、21), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.血脂監(jiān)測管理的引薦RCT證據(jù)支持：開場他汀治療后4-12周進(jìn)展第二次血脂檢查，以后每3個月-12個月評價一次LDL-C的監(jiān)測是為了察看患者對藥物的依從性、對他汀生物反響的變異性普通來說，高強(qiáng)度他汀會從未經(jīng)治療的基線程度平均降低LDL-C50%普通來說，中等強(qiáng)度他汀會從未經(jīng)治療的基線程度平均降低LDL-C30%-50%Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.臨床中，如何選擇平安他??？出血性卒中亞裔人群平安性肌肉平安性腎臟平安性臨床中，如何選

5、擇平安他??？出血性卒中亞裔人群平安性肌肉平安性腎臟平安性2021共識8 長期運用他汀類藥物治療總體上是平安的。他汀類藥物用于卒中一級預(yù)防人群中不添加腦出血的風(fēng)險類引薦，A級證據(jù)，針對卒中二級預(yù)防人群中有腦出血病史及腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理運用類引薦，B級證據(jù)。事件（%）RR（CI）他汀強(qiáng)化組他汀標(biāo)準(zhǔn)組他汀強(qiáng)化 vs. 標(biāo)準(zhǔn) (5項研究：LDL-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)無法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.2

6、1)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.0092021薈萃分析：強(qiáng)化他汀治療未添加ICH風(fēng)險證據(jù)來源于5項研討，其中3項為阿托伐他汀0.5 0.75 1 1.25 1.5Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2021; 376(9753): 16701681入選5項強(qiáng)化他汀治療研討，n=39,612，平均隨訪5.1年主要終點：主要血管事件定義為一切主要冠脈事件、冠脈血管重建或卒中來自中國的最新研討：阿托伐他汀未添加ICH史的卒中患者的出血風(fēng)險P=0.980ICH復(fù)發(fā)

7、時間與阿托伐他汀治療的關(guān)系P=0.480此單中心回想性隊列分析了354例中國缺血性卒中且均有腦出血病史的患者。隨訪了12-60個月。結(jié)果顯示，阿托伐他汀未添加ICH病史的卒中患者出血風(fēng)險，且出血性卒中復(fù)發(fā)的時間間隔也無顯著性差別。Jia W, et al. J Clin Neurol.2021 Jul;9(3):-43.臨床中，如何選擇平安他?。砍鲅宰渲衼喴崛巳浩桨残约∪馄桨残阅I臟平安性FDA advisory for Asian patients警告亞洲人應(yīng)半量服用瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀在亞洲人的血藥濃度AUC和Cmax是白人的2倍瑞舒伐他汀引薦起始劑量為10mg/日，但以下特殊人群應(yīng)從5m

8、g/d始: 亞洲患者; 運用免疫抑制劑如環(huán)孢素; 嚴(yán)重腎功能不全. 美國FDA: 瑞舒伐他汀闡明書2007年版研討顯示，瑞舒伐他汀血藥濃度中國人是白種人的2倍Clin Pharmacol Ther2005;78:330-41.阿托伐他汀10-80mg的平安性在亞裔人群得到證明回想性分析，入選63項立普妥隨機(jī)對照研討，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評價立普妥在亞裔人群與全部研討人群相比的平安性總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴(yán)重不良事件由于不良事件/嚴(yán)重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性

9、肝臟安全性ALT/AST3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK10倍正常上限亞裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2021; , China.臨床中，如何選擇平安他??？出血性卒中亞裔人群平安性肌肉平安性腎臟平安性管理他汀治療的肌肉病癥在接

10、受他汀治療的患者根據(jù)后面的管理方法評價和治療肌肉病癥，包括疼痛、痙攣、無力或全身疲勞是合理的為了防止不用要的他汀停藥，在啟動他汀治療前獲得肌肉病癥病史或當(dāng)前的肌肉病癥情況以確定基線情況Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.管理他汀治療的肌肉病癥續(xù)假設(shè)他汀治療期間出現(xiàn)不明緣由的嚴(yán)重肌肉病癥或疲勞首先停用他汀經(jīng)過以下檢查，了解有無橫紋肌溶解的能夠性CK肌酐尿液分析有無肌紅蛋白尿Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.管理他汀治療的

11、肌肉病癥續(xù)假設(shè)他汀治療期間出現(xiàn)輕-中度肌肉病癥在病癥評價前，停用他汀評價患者能夠引起肌肉病癥風(fēng)險的其他情況假設(shè)停用他汀后2個月，肌肉病癥或CK程度升高未徹底緩解，思索肌肉病癥是由其他緣由引起其他能夠引起肌病的緣由：甲狀腺功能減退、腎功能或肝功能受損、風(fēng)濕性疾病如風(fēng)濕性肌痛、類固醇肌病、維生素D缺乏或原發(fā)性肌病Stone NJ, et al. JACC (2021), doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.002.2021 FDA不良事件報告數(shù)據(jù)分析匯總2百萬不良事件報告數(shù)據(jù)客觀評價他汀肌肉腎臟平安性基于20042021年FDA不良事件報告數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，對四種他汀肌肉和腎臟平安

12、性進(jìn)展分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀評價方法： 運用權(quán)威藥物自動監(jiān)視工具定量測定藥物不良事件信號，包括不良事件報告率比例PRR、報告比值比POR、IC值、幾何平均數(shù)EBGM評價終點：肌肉相關(guān)不良事件包括肌痛、橫紋肌溶解、肌酶升高；腎臟不良事件包括腎衰、非致死性腎衰、血清肌酐程度添加Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2021; 6(12): e28124. doi:10.1/journal.pone.0028124結(jié)果：瑞舒伐他汀與肌肉不良事件強(qiáng)相關(guān)PRRSakaeda T, et al. PLoS ONE 2021; 6(12): e28124. doi:

13、10.1/journal.pone.0028124瑞舒伐他汀與肌痛強(qiáng)相關(guān)辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶程度升高強(qiáng)相關(guān)除不良事件報告率比例PRR外，其他評價目的POR、IC值、EBGM均顯示了一致結(jié)果文章述評：瑞舒伐他汀的肌痛風(fēng)險值得關(guān)注雖然一切他汀均探測到肌痛信號，但瑞舒伐他汀與肌痛的相關(guān)性值得關(guān)注。統(tǒng)計目的顯示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶程度升高強(qiáng)相關(guān)。Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2021; 6(12): e28124. doi:10.1/journal.pone.00281242021年再次運用FDA不良事件報告數(shù)據(jù)庫評價不同他汀在“真實世界人

14、群的肌肉平安性該研討運用FDA不良事件報告數(shù)據(jù)庫2007年7月1日-2021年3月31日之間的數(shù)據(jù)，重點對他汀治療相關(guān)的肌肉和肌腱相關(guān)不良事件，包括：肌病、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解等進(jìn)展評價肌肉不良事件報告數(shù)量統(tǒng)計包括“主要事件，即病例報告以該肌肉病癥為主；和“全部事件，即病例報告中含有該肌肉病癥的全部報告例數(shù)。結(jié)果檢索到 39,007例“主要事件報告； 147,789例“全部事件運用途方比例標(biāo)化的事件報告比例，評價不同他汀的肌肉不良事件風(fēng)險Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2021) A Survey of the FDAs AERS Dat

15、abase Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8): e42866. doi:10.1/journal.pone.0042866結(jié)果：一切肌肉不良事件風(fēng)險瑞舒伐他汀顯著高于其他他汀Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2021) A Survey of the FDAs AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the

16、 Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8): e42866. doi:10.1/journal.pone.0042866一切肌肉不良事件風(fēng)險：其他他汀 vs 瑞舒伐他汀橫紋肌溶解風(fēng)險：瑞舒伐他汀依然居于高位Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2021) A Survey of the FDAs AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8): e42866. do

17、i:10.1/journal.pone.0042866橫紋肌溶解風(fēng)險：阿托伐他汀顯著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀眾多高質(zhì)量研討證據(jù)顯示：阿托伐他汀肌肉平安性良好肌痛肌炎橫紋肌溶解4%00僅1例患者CK升高10ULN，且不伴肌肉病癥對44項阿托伐他汀高質(zhì)量研討，共 16,495名患者的回想性分析證明，阿托伐他汀肌肉平安性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676阿托伐他汀80mg肌肉平安性與10mg相當(dāng)入選49項阿托伐他汀研討，共14,236名患者的平安性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀10mg和80mg在治療相關(guān)不良反響、肌肉、肝臟、腎臟方面的平安性Am J

18、 Cardiol 2006;97:6167肌痛發(fā)生率%(n=7258)(n=4798)臨床中，如何選擇平安他汀？出血性卒中亞裔人群平安性肌肉平安性腎臟平安性Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2021;51:1448-1454. 霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報;2007,39(6):624-629ASCVD患者常合并CKD合并CKD(N=3,107)不合并CKD(N=6,894)TNT研討中，CHD合并CKD的患者高達(dá)31% 1腎功能不全MDRD方程估算GRF腎功能正常62.637.4ACS-PCI術(shù)后患者腎功能不全發(fā)生率超越60% 2回想性分析，入選3,58

19、9名接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐程度，運用簡化 MDRD方程對一切患者估算腎小球濾過率eGRFPLANET 進(jìn)展性腎病無糖尿病 (N=237)空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療3月瑞舒伐他汀 20 mg阿托伐他汀40 mg瑞舒伐他汀10 mg瑞舒伐他汀 40 mg阿托伐他汀80 mg周次 0452階段 1階段 2主要終點：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改動次要終點：自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評價自基線到26周和52周的GFR改動2021年6月 第47屆歐洲透析和移植大會報告 medscape/viewarti

20、cle/724583進(jìn)展性腎病合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療3月PLANETPLANET研討設(shè)計2021年6月 第47屆歐洲透析和移植大會報告 medscape/viewarticle/724583對尿蛋白的影響：阿托伐他汀顯著減少，瑞舒伐他汀未減少-30-20-10010阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6%10%10%P=0.003 PLANET I：進(jìn)展性腎病+DMPLANET II：進(jìn)展性腎病無DM尿蛋白/肌酐的改動(%)P=NSP=NS12.6%P=0.03

21、32021年6月 第47屆歐洲透析和移植大會報告 medscape/viewarticle/724583 PLANET I：進(jìn)展性腎病+DMeGFR改動 (mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg對腎功能的影響：阿托伐他汀延緩腎功能減退，瑞舒伐他汀未延緩PLANET II：進(jìn)展性腎病無DMDick de Zeeuw進(jìn)一步指出他汀對腎臟的影響不是 “類效應(yīng)，研討結(jié)果闡明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀確實對維護(hù)腎臟及腎功能方面有不

22、同的影響基于目前的研討結(jié)果，PLANET研討者Dr. deZeeuw 建議“假設(shè)他思索給這類患者運用他汀，他就不應(yīng)給予瑞舒伐他汀治療medscape/viewarticle/724583PLANET I;II 結(jié)果提示：他汀的腎臟維護(hù)存在“異質(zhì)性臨床研討一致顯示，阿托伐他汀對腎臟無不良影響eGFR改動CrCl改動eGFR改動eGFR改動eGFR改動0.18ml/min/1.732/年P(guān) = 0.01 12%P 0.0001 5.2ml/min/1.732P 0.0001 0.8ml/min/1.732P = 0.008 5.21ml/min/1.732P = 0.026 Colhoun HM,

23、 et al. Am J Kidney Dis. 2021;54:810-819Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728734Shepherd J, et al. Clin J Am Nephrol. 2007;2:1131-1Koren MJ, et al. Am J Kidney Dis.2021; 53:741-750Holme I, et al. J Intern Med. 2021;267: 567575CKD-慢性腎臟疾??；eGFR-估算腎小球濾過率；CrCl-肌酐去除率CARDS 1糖尿病+CKD立普妥10mg vs 撫慰劑GRE

24、ACE 2冠心病+CKD立普妥24mg vs 常規(guī)治療TNT 3冠心病+CKD立普妥80mg vs 10mgALLIANCE 4冠心病+CKD立普妥40mg vs 常規(guī)治療IDEAL 5冠心病+CKD立普妥80mg vs辛伐他汀20-40mg MDRD評價法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式評價(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P0.0001( 1.4%)( 3.3%)02468與基線相比的變化 阿托伐他汀10 mg (n=3977)阿托伐他汀80 mg (n=3988)10eGFRTNT-腎功能亞組：阿托伐他汀改善腎功能，強(qiáng)化治療作用更顯著Shepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 20