外傷性遲發(fā)性血胸30例診治體會

1、外傷性遲發(fā)性血胸30例診治體會作者：房炳華張景松孔慶國趙愛華劉寶田 【關(guān)鍵詞】外傷 【關(guān)鍵詞】胸部損傷；遲發(fā)性血胸；治療 外傷性遲發(fā)性血胸系外傷48h后發(fā)現(xiàn)的胸腔積血。文獻(xiàn)報道發(fā)生率為125%167%。因該病發(fā)作遲，癥狀出現(xiàn)晚，如臨床醫(yī)師認(rèn)識不足，容易被忽視，以至于出現(xiàn)凝固性血胸、胸腔感染、休克等并發(fā)癥。我科自2000年1月至2004年12月收治外傷性遲發(fā)性血胸30例，占同期血氣胸的98%，治療效果滿意。報告如下。 1臨床資料 11一般資料 本組30例，男23例，女7例，年齡1846歲，平均年齡283歲。開放性5例，閉合性25例（車禍13例，墜落傷7例，打傷3例，摔傷2例）。合并氣胸13例，肺

2、挫傷10例，肋骨骨折25例，多發(fā)性15例（顱腦傷3例，腹腔臟器傷4例，四肢骨折6例，胸腹聯(lián)合傷2例）。本組胸腔出血均500ml，最多達(dá)1900ml，3例伴創(chuàng)傷性濕肺，1例并發(fā)多臟器功能衰竭，3例繼發(fā)凝固性血胸。 12受傷至確診時間 受傷至入院時間20min2d，平均4h。復(fù)查的第一張胸片在入院后4h5d之間，平均32h。受傷至確診時間為48h5d，平均48d。胸片檢查有胸腔積液征象，胸腔穿刺抽出不凝血而確診。 13誘因及臨床癥狀 15例發(fā)作前有劇烈咳嗽，深呼吸，較劇烈的胸部活動等誘因。25例發(fā)作時有胸部不適、胸悶、胸痛、氣促等表現(xiàn)。 14治療 保守治療5例，單純胸穿2例，閉式引流17例，胸膜剝

3、脫術(shù)3例，剖胸探查3例。術(shù)中證實出血部位：肋間血管13例，骨折斷端滲血3例，肺裂傷出血3例，余為不明原因者。手術(shù)同時行血凝塊清除及肺纖維板剝脫。 2結(jié)果 本組30例，治愈28例，死亡2例（腦外傷合并ARDS1例，嚴(yán)重休克、多臟器功能衰竭1例），病死率67%。 3討論 31診斷 外傷性血胸尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸外傷患者入院立位胸片顯示正常，無肋隔角變鈍，并且包括另一張入院后間隔一段時間的正常胸片或胸部CT，這些患者此后出現(xiàn)的血胸為遲發(fā)性血胸。通過對該組病例分析認(rèn)為，胸部創(chuàng)傷后X線檢查未見胸內(nèi)明顯出血征象，傷后48h才發(fā)生血胸者稱遲發(fā)性血胸3。 32發(fā)病機制 結(jié)合文獻(xiàn)報道，肺挫傷，肺、胸部小血管操作

4、為出血的主要來源，這比較符合“遲發(fā)性”的形成機制：肺挫傷表現(xiàn)廣泛輕微的滲血，緩慢而逐漸累積；肺循環(huán)壓力低，加上血管損傷輕微，少量出血同樣可在短時間內(nèi)不表現(xiàn)；即使較大的血管，如肋間動脈、肺內(nèi)血管也可以因血凝塊暫時堵塞，在咳嗽、體位變化、通氣用力時，血凝塊脫落突發(fā)急性出血；還可表現(xiàn)在肺復(fù)張后，本組有2例，入院X線胸片為單純氣胸，肺壓縮60%80%，經(jīng)引流處理，3d后復(fù)查肺復(fù)張，但出現(xiàn)血胸。 33治療 遲發(fā)性血胸的治療原則基本與外傷性血胸相同，診斷明確后應(yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)。要注重首次有效，方法準(zhǔn)確。引流位置一般以腋中線8、9肋為好，體位應(yīng)堅持半臥位，使引流徹底。從本組病例分析，大部分患者可經(jīng)閉式

5、引流術(shù)治愈，僅少數(shù)需手術(shù)治療。若胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后肺不復(fù)張，應(yīng)盡早剖胸探查，清除積血及血塊，剝脫肺表面纖維板。本組3例，因延誤診治而致凝固性血胸，行剖胸血塊及肺纖維板剝脫，術(shù)后恢復(fù)好。我們體會到早期開胸行血塊清除術(shù)，較血胸機化時才行纖維板剝脫術(shù)好，因前者操作易而損傷少。 34教訓(xùn) 胸外傷后應(yīng)警惕本癥發(fā)生，特別是鈍性胸傷多根多處肋骨骨折伴移位的患者。胸廓固定要穩(wěn)妥，特別是浮動胸壁者要固定一個月以上；傷后予足量敏感抗生素及祛痰藥，避免肺部感染出現(xiàn)深呼吸及劇烈咳嗽；傷后臥床休息減少活動，以防繼發(fā)性損傷；僅一側(cè)肋骨、鎖骨骨折，觀察過程中不可忽視對側(cè)胸部的檢查。同時應(yīng)注意胸廓無骨折的胸外傷患者，也有可能

6、出現(xiàn)遲發(fā)性血胸；本組1例無胸廓骨折患者，傷后7d劇烈咳嗽后突然呼吸困難、血壓下降，待X線檢查明確有血胸時，為時已晚，迅速并發(fā)ARDS死亡。傷后一個月內(nèi)應(yīng)定期行胸部X線檢查，提高對本癥前驅(qū)癥狀的認(rèn)識。傷后癥狀好轉(zhuǎn)，再次出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急等，應(yīng)考慮遲發(fā)性血胸可能。對突發(fā)型患者不可因為X線檢查而耽誤搶救時間，胸腔穿刺是簡單、快捷的診斷方法。胸腔閉式引流是有效的搶救措施。 參考文獻(xiàn) 1胡為弟，王明榮，王玉階，等外傷性血氣胸343例的治療中華胸心血管外科雜志，1995，10（3）：220 2BruceJS,QuyenC,TimothyAB,etalDelayedhemothoraxafterbluntthoracictrauma:anuncommonentitywithsignificantmorbidityJTrauma,1998,45:67