原發(fā)性肝癌病因、發(fā)病機(jī)制和治療

1、原發(fā)性肝癌病因、發(fā)病機(jī)制和治療概述原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一。發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多。男女之比為2-5：1發(fā)病近年有逐漸上升趨勢(shì)。在我國(guó)的惡性腫瘤發(fā)病中居第二位。發(fā)病有明顯的區(qū)域性，就全球而言，中國(guó)，東南亞和非洲的東南部-高發(fā)區(qū)。全世界每年新發(fā)肝癌大約100萬人，45%分布于我國(guó)的大陸地區(qū)。我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高。高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化年齡40歲以上的男性80年代以來對(duì)高危人群普查的檢出率約501/10萬，是自然人群普查檢出率的倍， 病因和發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎乙型肝炎丙型肝炎肝硬化肝癌患者合并肝硬化者占50%-90%多為大結(jié)節(jié)

2、性肝硬化乙型肝炎或丙型肝炎后，酒精性肝硬化亦可致癌病因和發(fā)病機(jī)制黃曲霉毒素、黃曲霉毒素B1可能是重要致癌因素，致大白鼠癌僅需10ug /日，十余天，大量?jī)H一次。飲用水污染江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60101/10萬，飲用井水者僅019/10萬，池塘水中的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可能與肝癌有關(guān)其他亞硝胺類（江蘇啟東農(nóng)民食用的咸菜中提取到的亞硝酸喂大白鼠,動(dòng)物誘發(fā)實(shí)驗(yàn)85%+）。 、有機(jī)氯農(nóng)藥、華枝睪吸蟲等亦為致癌因素之一病理大體形態(tài)分型.塊狀型 癌塊直徑5CM,10CM者稱巨塊易發(fā)生肝壞死引起肝破裂.結(jié)節(jié)型 癌塊直徑 5CM，常伴有肝硬化.彌漫型 米粒黃豆大小結(jié)節(jié)散布全肝。常因肝衰死亡。.小癌

3、型 癌塊直徑500ng/ml，持續(xù)四周.AFP由低濃逐漸升高不降.APF200ng/ml持續(xù)八周.應(yīng)排除妊娠和生殖胚胎瘤及活動(dòng)性慢性肝病 高分化肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌甲胎蛋白無升高。影像檢查超聲顯像 首選。 確診率達(dá)90以上。高分辨實(shí)時(shí)超聲可發(fā)現(xiàn)2cm以下的小肝癌。磁共振顯像（MRI） 小于的癌腫，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2,不均勻。 CT 顯示直徑1CM以上的腫瘤，結(jié)合肝動(dòng)脈造影，可檢出直徑1CM的腫瘤，是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。選擇性肝動(dòng)脈造影 對(duì)血管豐富的腫瘤可顯示血管團(tuán)簇，即腫瘤染色，不但可對(duì)肝癌作出診斷，而且有助于估計(jì)手術(shù)切除的可能性及手術(shù)方法的選擇。診斷符合率在90以上，對(duì)小肝癌的診斷尤有

4、幫助。 組織學(xué)檢查 經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查：術(shù)前獲得肝癌的病理學(xué)診斷。這種方法是損傷性的，可發(fā)生出血，其發(fā)生率05左右。一般如診斷明確而又有開腹探查指征時(shí)，則無需采用這種檢查方法。 開腹探查 經(jīng)過各種臨床檢查仍不能排除肝癌時(shí)，應(yīng)考慮開腹探查以確定診斷。在手術(shù)中可在直視下進(jìn)行穿刺取活組織做病理檢查。并發(fā)癥肝性腦?。航K未期表現(xiàn)。上消化道出血 食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：最緊急。繼發(fā)感染： 癌腫長(zhǎng)期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染。診斷半個(gè)世紀(jì)以來，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷

5、”。診斷中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮?？梢烧逜FP測(cè)定：原發(fā)性肝癌的血清甲胎蛋白持續(xù)性升高。急性肝炎-血清AFP濃度很快即下降；慢性肝炎、某些消化道腫瘤-AFP增高不穩(wěn)定且均不超過400ngml；亞臨床肝癌-AFP持續(xù)低濃度，轉(zhuǎn)氨酶正常。B超檢查等 病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)所見鑒別診斷繼發(fā)性肝癌： 以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。.病情輕+原發(fā)癌表現(xiàn).AFP陰性.多為多發(fā)，可找到原發(fā)灶.必要時(shí)病理確診肝硬化 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，兩者鑒別常有困難。 鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。 肝硬化-病情發(fā)

6、展較慢，有反復(fù)，肝功能損害顯著，也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高， 肝癌-血清AFP持續(xù)上升，往往超過500ng/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象?；顒?dòng)性肝病 AFP和ALT（谷丙）動(dòng)態(tài)曲線平衡 多支持活動(dòng)肝病 AFP和ALT曲線分離 多支持肝癌肝膿腫.明顯炎癥的表現(xiàn)（寒戰(zhàn)高熱wbc高）.必要時(shí)反復(fù)超聲波探查或診斷穿刺肝血管瘤： AFP陰性 影像學(xué)檢查鑒別治療我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則: 目的-根治，延長(zhǎng)生存期，減輕痛苦。 1、早期治療 早期治療是提高療效最主要的方

7、法。臨床上早期治療指在癌結(jié)節(jié)直徑5cm，門靜脈癌栓出現(xiàn)之前給予治療。2、綜合治療：肝癌尚無特效治療法，綜合治療乃其必由之路。包括不同治療方法的聯(lián)合與序貫應(yīng)用，及一類治療方法的不同治療劑的聯(lián)合與序貫治療。3、積極治療：治療態(tài)度的積極，反復(fù)多次的治療。治療方案對(duì)于不伴肝硬化的早期肝癌，原則上應(yīng)以手術(shù)切除為佳； 對(duì)于處于代償期肝硬化者,可根據(jù)病情選用肝切除術(shù)或微創(chuàng)治療； 對(duì)病人腫瘤部位深，估計(jì)難以耐受大范圍肝切除者,應(yīng)首先考慮微創(chuàng)治療； 對(duì)于伴有嚴(yán)重肝硬化的早期肝癌則可考慮行肝移植術(shù)首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF

8、)無水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝臟切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)，巨大肝腫瘤切除術(shù) 。肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。適應(yīng)癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關(guān)系，有無門脈癌栓，估計(jì)切除量不超過50 肝右葉腫瘤切除:左側(cè)抬高30o，肋緣下大斜切口，不開胸肝左葉腫瘤切除:劍突下“

9、人”字切口，平臥位手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肝門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔 右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝。無血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動(dòng)脈第1肝門肝下方下腔靜脈肝上方下腔靜脈。介入-肝動(dòng)脈栓塞常用藥物:碘化油、泛影葡胺、絲裂霉素MMC 順氯氨鉑DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法：選擇性栓塞腫瘤縮小后，36個(gè)月必須手術(shù)切除肝動(dòng)脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管)肝血管藥物泵植入術(shù)局部微創(chuàng)治療經(jīng)皮穿刺酒精注射療法(PEL) :用無水酒精(乙醇) 直接注射到腫瘤中,使癌細(xì)胞脫水變性、腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生療效。對(duì)較小的肝癌可能有根治效果。PEIT主要適用于腫瘤直徑小于5cm，尤其是小于的肝細(xì)胞癌，癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過3個(gè)，肝功能childA 、B級(jí)的患者及手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者。 射頻消融治療（RFA） 其方法是在超引導(dǎo)下通過計(jì)算機(jī)引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺將電極針插入癌灶內(nèi)，在電腦程序控制下進(jìn)行加溫治療,可造成癌性壞死。其他微創(chuàng)治療：經(jīng)皮微波凝固治療、激光療法(LITT)、微波凝固療法(ILP)、經(jīng)皮乙酸注射療法