原發(fā)性肝癌病因、發(fā)病機制和治療

1、原發(fā)性肝癌病因、發(fā)病機制和治療概述原發(fā)性肝癌是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一。發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多。男女之比為2-5：1發(fā)病近年有逐漸上升趨勢。在我國的惡性腫瘤發(fā)病中居第二位。發(fā)病有明顯的區(qū)域性，就全球而言，中國，東南亞和非洲的東南部-高發(fā)區(qū)。全世界每年新發(fā)肝癌大約100萬人，45%分布于我國的大陸地區(qū)。我國江蘇啟東發(fā)病率最高。高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化年齡40歲以上的男性80年代以來對高危人群普查的檢出率約501/10萬，是自然人群普查檢出率的倍， 病因和發(fā)病機制病毒性肝炎乙型肝炎丙型肝炎肝硬化肝癌患者合并肝硬化者占50%-90%多為大結節(jié)

2、性肝硬化乙型肝炎或丙型肝炎后，酒精性肝硬化亦可致癌病因和發(fā)病機制黃曲霉毒素、黃曲霉毒素B1可能是重要致癌因素，致大白鼠癌僅需10ug /日，十余天，大量僅一次。飲用水污染江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60101/10萬，飲用井水者僅019/10萬，池塘水中的藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可能與肝癌有關其他亞硝胺類（江蘇啟東農(nóng)民食用的咸菜中提取到的亞硝酸喂大白鼠,動物誘發(fā)實驗85%+）。 、有機氯農(nóng)藥、華枝睪吸蟲等亦為致癌因素之一病理大體形態(tài)分型.塊狀型 癌塊直徑5CM,10CM者稱巨塊易發(fā)生肝壞死引起肝破裂.結節(jié)型 癌塊直徑 5CM，常伴有肝硬化.彌漫型 米粒黃豆大小結節(jié)散布全肝。常因肝衰死亡。.小癌

3、型 癌塊直徑500ng/ml，持續(xù)四周.AFP由低濃逐漸升高不降.APF200ng/ml持續(xù)八周.應排除妊娠和生殖胚胎瘤及活動性慢性肝病 高分化肝細胞癌及膽管細胞癌甲胎蛋白無升高。影像檢查超聲顯像 首選。 確診率達90以上。高分辨實時超聲可發(fā)現(xiàn)2cm以下的小肝癌。磁共振顯像（MRI） 小于的癌腫，長T1長T2,不均勻。 CT 顯示直徑1CM以上的腫瘤，結合肝動脈造影，可檢出直徑1CM的腫瘤，是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。選擇性肝動脈造影 對血管豐富的腫瘤可顯示血管團簇，即腫瘤染色，不但可對肝癌作出診斷，而且有助于估計手術切除的可能性及手術方法的選擇。診斷符合率在90以上，對小肝癌的診斷尤有

4、幫助。 組織學檢查 經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查：術前獲得肝癌的病理學診斷。這種方法是損傷性的，可發(fā)生出血，其發(fā)生率05左右。一般如診斷明確而又有開腹探查指征時，則無需采用這種檢查方法。 開腹探查 經(jīng)過各種臨床檢查仍不能排除肝癌時，應考慮開腹探查以確定診斷。在手術中可在直視下進行穿刺取活組織做病理檢查。并發(fā)癥肝性腦病：終未期表現(xiàn)。上消化道出血 食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血。肝癌結節(jié)破裂出血：最緊急。繼發(fā)感染： 癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學治療后血白細胞下降者，易并發(fā)各種感染。診斷半個世紀以來，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷

5、”。診斷中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進行性肝腫大者應考慮。可疑者AFP測定：原發(fā)性肝癌的血清甲胎蛋白持續(xù)性升高。急性肝炎-血清AFP濃度很快即下降；慢性肝炎、某些消化道腫瘤-AFP增高不穩(wěn)定且均不超過400ngml；亞臨床肝癌-AFP持續(xù)低濃度，轉氨酶正常。B超檢查等 病史、體檢、實驗室檢查、影像學所見鑒別診斷繼發(fā)性肝癌： 以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。.病情輕+原發(fā)癌表現(xiàn).AFP陰性.多為多發(fā)，可找到原發(fā)灶.必要時病理確診肝硬化 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎上，兩者鑒別常有困難。 鑒別在于詳細病史、體格檢查聯(lián)系實驗室檢查。 肝硬化-病情發(fā)

6、展較慢，有反復，肝功能損害顯著，也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉氨酶顯著升高， 肝癌-血清AFP持續(xù)上升，往往超過500ng/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象?；顒有愿尾?AFP和ALT（谷丙）動態(tài)曲線平衡 多支持活動肝病 AFP和ALT曲線分離 多支持肝癌肝膿腫.明顯炎癥的表現(xiàn)（寒戰(zhàn)高熱wbc高）.必要時反復超聲波探查或診斷穿刺肝血管瘤： AFP陰性 影像學檢查鑒別治療我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則: 目的-根治，延長生存期，減輕痛苦。 1、早期治療 早期治療是提高療效最主要的方

7、法。臨床上早期治療指在癌結節(jié)直徑5cm，門靜脈癌栓出現(xiàn)之前給予治療。2、綜合治療：肝癌尚無特效治療法，綜合治療乃其必由之路。包括不同治療方法的聯(lián)合與序貫應用，及一類治療方法的不同治療劑的聯(lián)合與序貫治療。3、積極治療：治療態(tài)度的積極，反復多次的治療。治療方案對于不伴肝硬化的早期肝癌，原則上應以手術切除為佳； 對于處于代償期肝硬化者,可根據(jù)病情選用肝切除術或微創(chuàng)治療； 對病人腫瘤部位深，估計難以耐受大范圍肝切除者,應首先考慮微創(chuàng)治療； 對于伴有嚴重肝硬化的早期肝癌則可考慮行肝移植術首先肝葉切除術肝動脈結扎加栓塞經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(TACE)肝動脈插管化療導向治療多彈頭射頻治療(RF

8、)無水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(MCT)中西結合、免疫治療、基因治療手術療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝臟切除術，常溫下間歇肝門阻斷切肝術，無血肝切除術，局部根治性切除術，巨大肝腫瘤切除術 。肝切除術后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。適應癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關系，有無門脈癌栓，估計切除量不超過50 肝右葉腫瘤切除:左側抬高30o，肋緣下大斜切口，不開胸肝左葉腫瘤切除:劍突下“

9、人”字切口，平臥位手術關鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肝門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細處理肝斷面左半肝切除術結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝肝中葉切除術:切除后，形成楔狀殘腔 右半肝切除術:結扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝。無血肝切除術:按先后順序逐一阻斷腹主動脈第1肝門肝下方下腔靜脈肝上方下腔靜脈。介入-肝動脈栓塞常用藥物:碘化油、泛影葡胺、絲裂霉素MMC 順氯氨鉑DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法：選擇性栓塞腫瘤縮小后，36個月必須手術切除肝動脈插管術(手指導引插管)肝血管藥物泵植入術局部微創(chuàng)治療經(jīng)皮穿刺酒精注射療法(PEL) :用無水酒精(乙醇) 直接注射到腫瘤中,使癌細胞脫水變性、腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生療效。對較小的肝癌可能有根治效果。PEIT主要適用于腫瘤直徑小于5cm，尤其是小于的肝細胞癌，癌結節(jié)數(shù)目不超過3個，肝功能childA 、B級的患者及手術切除后復發(fā)的患者。 射頻消融治療（RFA） 其方法是在超引導下通過計算機引導，經(jīng)皮穿刺將電極針插入癌灶內(nèi)，在電腦程序控制下進行加溫治療,可造成癌性壞死。其他微創(chuàng)治療：經(jīng)皮微波凝固治療、激光療法(LITT)、微波凝固療法(ILP)、經(jīng)皮乙酸注射療法