前瞻性管理1RCAFMEA

1、臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 應(yīng)用科學(xué)管理手段內(nèi)一科 蘇雅清RCA和FMEA1廣東省“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”指導(dǎo)意見 （第18條）根據(jù)“臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”用FMEA和RCA等方法計算某項指標(biāo)本底數(shù)據(jù)及時發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重程度建立高危監(jiān)測目標(biāo),建立本底數(shù)據(jù)和危急值采取措施，保證安全與質(zhì)量目的:建立前瞻性和病人安全為本的管理體系2護(hù)理不良事件什么是護(hù)理不良事件指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 李漓，劉雪琴 中國護(hù)理管理，2007 ，7 （11）

2、:54-55 3護(hù)理不良事件：不良事件的范圍：涵蓋各?？频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 院感（靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓） 脫管、壓瘡、跌倒等 給藥錯誤 高危藥物外滲 意外（走失、自殺等） 4如何科學(xué)管理護(hù)理質(zhì)量臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)本底數(shù)據(jù)量化管理！5本底數(shù)據(jù)的確立（臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)） -廣東省醫(yī)院護(hù)理評價指南基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) （14項）重點?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) （47項）新生兒/NICU護(hù)理安全質(zhì)量 （7項）血液凈化護(hù)理安全質(zhì)量 （6項）糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量 （4項）骨科護(hù)理安全質(zhì)量 （4項）助產(chǎn)?？瓢踩|(zhì)量 （9項）急診護(hù)理安全質(zhì)量 （4項）成人/綜合ICU護(hù)理安全質(zhì)量 （6項）手術(shù)護(hù)理安全質(zhì)量 （7項）6本

3、底數(shù)據(jù)的確立（臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)）可依據(jù)：不良事件發(fā)生例數(shù)HIS系統(tǒng)工作總量例:藥物外滲發(fā)生率當(dāng)月藥物滲出例數(shù)100%當(dāng)月輸液總?cè)藬?shù)7 例如：12月上報的不良事件中，化療藥物外滲的例數(shù)15例，而根據(jù)HIS系統(tǒng)的統(tǒng)計，12月化療人次為10500化療藥物外滲發(fā)生率當(dāng)月化療藥物滲出例數(shù)當(dāng)月化療總?cè)藬?shù)100% 1510500100% 0.143%8如何用本底數(shù)據(jù)分析護(hù)理質(zhì)量12月化療外滲發(fā)生率為0.143% 如果高于平均值（P0.05），分析其根本原因（RCA分析法） 如果與平均值相近（P0.05），但為了病人安全，需降低發(fā)生率（FMEA分析法）平均值的來源：每月的質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計后的數(shù)值平均值9護(hù)理差錯案

4、例分析 之RCA根本原因分析法10利用科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理手段RCA的概念RCA的主要目標(biāo)如何進(jìn)行RCA11RCA概念根本原因分析(RCA) Root Cause Analysis是一種回顧性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題。12RCA概念根本原因：導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潛在護(hù)理不良事件的最基本或有因果關(guān)系原因的流程。13進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘問題？發(fā)生什么事？原因：事情為什么會進(jìn)行到此地步

5、？ （提問為什么發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進(jìn)行記錄。然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因，通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件？ （評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。一般被稱之為改正和預(yù)防，當(dāng)我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個已找出的原因也要進(jìn)行評估，給出改正的辦法同，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。）14RCA進(jìn)行階段第一階段 個案發(fā)生過程（What happened)第二階段 近端原因為何（What were the most proximate facors)第三階段 根本原因的確

6、認(rèn) 即與近端原因相 關(guān)的系統(tǒng)或流程為何第四階段 發(fā)展改善行動15第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備（1）步驟一：組織工作小組(Organize a team）根據(jù)事件的嚴(yán)重程度確定小組人數(shù) 相關(guān)流程的一線工作人員 （是否納入與事件有直接關(guān)系的人？）主要負(fù)責(zé)人：應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識并能主導(dǎo)團(tuán)隊運作。16第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備（2）步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現(xiàn)“做錯了什么事”“造成的結(jié)果”而不是直接放在“為什么會發(fā)生”。17（3）步驟三：事件相關(guān)資料的收集資料 作為后續(xù)分析的佐證。相關(guān)資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細(xì)節(jié)。資料收集包括訪

7、談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點和方法流程等第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備18RCA的步驟與工具收集與定義問題收集證據(jù)、整理資料可用流程圖、因果圖、時序法、時間人物表格。確認(rèn)近端原因與根本原因理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。尋找解決方案處理結(jié)果、改善建議。第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備19記事法小杰，17歲，女，因先天性心臟病，心肺移植是唯一的希望入境美國，等候移植三年，動員多方愛心2/6某一大人的器官捐獻(xiàn)，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，最后找上小杰，經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為O型，捐贈者為A型2/22二周后小杰

8、病逝第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備20第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備時序法時間事件15：00護(hù)士甲將所有液體從標(biāo)有床號的盒子取出，放在治療臺上。16：00護(hù)士乙接班，看到13床與33床液體相鄰擺放在治療臺上。16：4033床鈴響，護(hù)士丙看了一下治療臺上的治療卡，拿起一瓶以為是33床的氨茶堿組液體到病人床邊，詢問病人姓名（沒看瓶標(biāo)），給病人掛上后調(diào)節(jié)滴數(shù)后離開。17：05護(hù)士乙巡房，發(fā)現(xiàn)33床正在滴的氨茶堿是13床病人的。17：07護(hù)士乙找了一個借口給33床換上另一瓶液體。并告知護(hù)士丙滴錯了液體。17：30護(hù)士丙報告護(hù)士長，并監(jiān)測患者呼吸。21第二階段：找出近端原因（1）步驟四：詳細(xì)敘述事情的發(fā)生經(jīng)

9、過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。（可以利用“敘事時間表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。）22（2）步驟五：列出事件的流程及對照執(zhí)行過程是否符合規(guī)范。需評估：當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 確認(rèn)操作程序是否有問題（3）步驟六：列出事件的近端原因（4）步驟七：針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。第二階段：找出近端原因23第三階段：確認(rèn)根本原因（1）步驟八：列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理

10、系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他24第三階段：確認(rèn)根本原因（2）步驟九：從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時，此問題還會發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，還會再有類似問題發(fā)生嗎？答否者為根本原因，答是者為近端原因。25第三階段：確認(rèn)根本原因針刺傷案例：護(hù)士為什么會發(fā)生針刺傷？因為護(hù)士執(zhí)行操作后直接將針頭放在治療盤內(nèi)。護(hù)士為什么會將針頭放在治療盤內(nèi)？因為護(hù)士不按規(guī)范操作，也沒有意識到將針頭放在治療盤內(nèi)的危險性。護(hù)士為什么沒有到針刺傷的危險性？因為我們相關(guān)的操作流程的培訓(xùn)不足。修改或制定相關(guān)操作流程，然后公示流程，并

11、組織培訓(xùn)。提問深入提問近端原因護(hù)士發(fā)生針刺傷根本原因直接引起原因?qū)е陆槿氪胧┰鯓訁^(qū)別近端原因與根本原因？ 26第三階段：確認(rèn)根本原因近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因（直接原因） 。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。27第三階段：確認(rèn)根本原因如何尋找近端原因與根本原因RCA工具Five Whys Techique問題樹Run Charts推移圖Fishbone Diagrams魚骨圖Brainstorming/Brain頭腦振蕩法28第三階段：確認(rèn)根本原因魚骨圖 也叫石川圖、因果圖 有三種類型：1、整理問題型（

12、各要素與特性間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系）2、原因型（魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫）3、對策型（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫）分析要點：確定大要素（大骨）時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人、機、物（料）、法、環(huán)”著手，管理類一般從“人、事、時、地、物”層別。29第三階段：確認(rèn)根本原因環(huán)境材料人方法環(huán)境為什么接輸液紅燈率高護(hù)士對病人輸液情況了解不足工作欠計劃性醫(yī)生不合作個別護(hù)士欠協(xié)作精神及主動性病人不合作自調(diào)滴數(shù)護(hù)士解釋不足輸液瓶數(shù)多，液量少輸液器出故障走廊長未能充分合理利用治療車配藥治療室不足班種職務(wù)編排欠完善輸液順序安排不當(dāng)配藥計劃不當(dāng)魚骨頭原因分析（因果圖）30輸液治療最

13、佳實踐程序化操作減少穿刺數(shù)減少并發(fā)癥減少針刺傷減少勞動強度減少病人費用提高滿意度輸液目的輸液療程輸液速度輸液性質(zhì)PH滲透壓治療方案的評估病程年齡性別病人活動狀況病人配合程度皮膚狀況教育穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長短穿刺難易度病人情況的評估穿刺部位的評估合理選擇工具類型穿刺導(dǎo)管材料選擇穿刺導(dǎo)管型號管理風(fēng)險管理穿刺工具的選擇執(zhí)行穿刺者正確消毒方法普通醫(yī)務(wù)人員靜療護(hù)士IV Team洗手消毒劑的特性局部麻醉應(yīng)用無菌意識穿刺部位的準(zhǔn)備輸液工具的應(yīng)用止血帶的應(yīng)用持針方法穿刺的角度繃皮穿刺送套管方法無菌術(shù)敷料應(yīng)用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留直時間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測維護(hù)及管理3

14、1第四階段：制定及執(zhí)行改善計劃步驟十：制定具體的、可操作性的改善計劃并落實改善措施，防止下一次事件再發(fā)生32RCA執(zhí)行步驟第一階段個案發(fā)生過程人員組織情境簡述收集資料第四階段發(fā)展改善行動第三階段根本原因的確認(rèn) 問為什么或者如何引起的第二階段近端原因為何詳述事件經(jīng)過找出所有和事情可能的原因33不良事件RCA實例分析輸血錯誤案例事件類別：輸血錯誤時間：X月X日下午2點報告科室：A病房發(fā)生地點：XXX事件描述：甲護(hù)士輸錯了別床病人的血34不良事件RCA實例分析問題描述表9:00 病人Hb7.9g/L,當(dāng)日依醫(yī)囑輸O型血2U,護(hù)士甲通知血庫領(lǐng)血。10:00 血袋由工友送回病房，并由護(hù)士乙與護(hù)士丙雙人核

15、對后放于溫機內(nèi)10:15 15分鐘后護(hù)士甲準(zhǔn)備輸血,請護(hù)士乙協(xié)助核對后掛上第一袋血,第二袋血放回溫 機內(nèi).護(hù)士丙要對溫機進(jìn)行保養(yǎng),叫護(hù)士甲將血放于治療盤內(nèi).11:10 病人輸完第一袋血，護(hù)士甲正在打針，護(hù)士乙與護(hù)士丙核對血，正確后掛上第二袋血，但未通知護(hù)士甲。12：40 護(hù)士甲工作后看到治療盤上有一袋血，以為是她與護(hù)士乙核對放在治療盤上的血，未做雙人核對自己將血掛給病人。12：43 病人出現(xiàn)不適，護(hù)士甲發(fā)現(xiàn)輸血錯誤，緊急通知醫(yī)生、護(hù)士長，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜滴，并依醫(yī)囑留取余血，并測生命體征Q4h，并通知病人安全委員會。 35不良事件RCA實例分析為何出現(xiàn)輸血錯誤護(hù)士甲未遵守操作流程人員護(hù)士個

16、人疏失方法教育培訓(xùn)不足溝通不足方法她人協(xié)助輸血后未有“代理事項完成之后的溝通交班方式”人員護(hù)士乙未口頭通知護(hù)士甲已輸?shù)诙o(hù)士甲拿錯血人員護(hù)士甲個人疏失護(hù)士甲輸血知識不足方法教育培訓(xùn)不足溫血作業(yè)無明確法規(guī)遵循方法溫機作業(yè)規(guī)范不明確無溫血機保養(yǎng)與操作作業(yè)規(guī)范魚骨頭分析法36不良事件RCA實例分析系統(tǒng)原因（根本原因）改進(jìn)措施1、輸血作業(yè)流程繁瑣，包括工友送血，科室護(hù)士自行溫血等。1、送血人員建議由血庫相關(guān)人員擔(dān)任；2、建議由血庫做統(tǒng)一溫血；3、以上建議限于血庫溝通討論在提會議決定2、無溫機保養(yǎng)的作業(yè)規(guī)范制定流程，規(guī)范溫機保養(yǎng)作業(yè)，包括規(guī)定血袋溫血中不得執(zhí)行保養(yǎng)3、血袋溫血作業(yè)規(guī)范不詳細(xì)依據(jù)EMB

17、資料查證，制定須溫血后再輸血病人的適應(yīng)癥（并非每位病人的血袋皆須溫血），納入流程中，并公告流程及安排宣導(dǎo)訓(xùn)練。4、未建立非主護(hù)士輸血之相關(guān)規(guī)定輸血流程中修改為：“由2名護(hù)理人員至病床旁核對血品、病人”等原則上規(guī)定“其中一位為責(zé)任護(hù)士”，并公告流程及安排教育培訓(xùn)。5、教育訓(xùn)練不足1、將輸血之授課納入新進(jìn)入人員的培訓(xùn)中2、建立院內(nèi)網(wǎng)站，將“輸血安全”架設(shè)于網(wǎng)站內(nèi)，使全院護(hù)理人員上網(wǎng)學(xué)習(xí)37不良事件RCA實例分析化療藥物劑量注射錯誤38案例介紹卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，女性，56歲多烯紫杉醇第一療程化療應(yīng)用100mg多烯紫杉醇，錯誤地注射了200mg39事件流程時間表40找出近端原因（1）錄入醫(yī)囑疏忽（2

18、）查對醫(yī)囑疏忽（3）護(hù)士對藥物認(rèn)識不足41問題一：醫(yī)囑為什么會錄入錯誤？醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士錄入。下班時間開立醫(yī)囑，只有一位護(hù)士上班，沒有其他護(hù)士查對，留給接班護(hù)士核對。以往的多烯紫杉醇是20mg/支，藥房剛換劑量為40mg/支。高工作負(fù)荷使護(hù)士精力不足。42問題二：夜班護(hù)士為什么沒有正確核對夜班只有一位護(hù)士上班，擔(dān)心工作量不能完成，核對不夠仔細(xì)。以為白天已有雙人核對培訓(xùn)不足，對藥物沒有足夠的認(rèn)識。43問題三：為什么不經(jīng)中心配藥室？下班后開立的臨時醫(yī)囑，藥房規(guī)定由科室自己配藥。沒有經(jīng)藥師把關(guān)。44確認(rèn)根本原因以下原因為主要造成此事件之根本原因:醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士錄入流程錯誤操作指南及指引的明確性不夠

19、工作負(fù)荷45制定及執(zhí)行改善計劃所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對由醫(yī)生自己在電腦上開立醫(yī)囑使用新藥前對護(hù)士進(jìn)行足夠的培訓(xùn)增加護(hù)士人力藥品改變劑量包裝時藥房要作出提醒46RCA的好處RCA可以改變傳統(tǒng)的解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點，可以找出流程與系統(tǒng)的缺陷。RCA可以總結(jié)案例分析后的經(jīng)驗知識，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫，作為他人預(yù)防不良事件發(fā)生的參考47失效模式效應(yīng)分析（FMEA）48失效模式效應(yīng)分析（ FMEA） Failure Mode and Effect Analysis是一種系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法；預(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動。FMEA概念49制定新的流程

20、修改現(xiàn)行的流程舊的流程用于新的環(huán)境在問題解決后，預(yù)防在發(fā)生FMEA的執(zhí)行時機50FMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團(tuán)隊步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計算RPN (Risk Priority Number)步驟六：評估結(jié)果步驟七：計劃和改善51高危流程和項目監(jiān)控失效模式效應(yīng)分析（FMEA）0.143%0.07%目標(biāo)：RPN降低50步驟一：定立主題（選擇流程）案例分析降低化療藥物外滲發(fā)生率選擇一個下面沒有太多流程的流程來分析不要選擇一個太復(fù)雜的流程來做 FMEA而是選擇其中的一個子流程確認(rèn)流程出現(xiàn)問題，集中給予干預(yù)ABC步驟二：組成團(tuán)隊組成一個多科團(tuán)隊,確定包括流程中牽涉到的每一

21、個人52降低化療藥物外滲的發(fā)生率給藥流程1 評估 藥物刺激性評估失誤2 選擇輸液途徑 輸液途徑選擇錯誤 3選擇輸液工具 輸液工具選擇錯誤4藥物注射 靜脈穿刺技術(shù)差 發(fā)泡性化學(xué)藥物給藥順序錯誤5速度調(diào)節(jié)步驟三：畫出流程和步驟團(tuán)隊的人聚在一起將流程的所有步驟列出來，將每個步驟編號，例如第一個步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來注意：團(tuán)隊對所有列出的步驟要達(dá)成共識，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述整個流程53失效模式1A 藥物刺激性評估失誤2A 輸液途徑選擇錯誤3A 輸液工具選擇錯誤4A 護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差4B 給藥順序錯誤步驟四：執(zhí)行分析團(tuán)隊一起列出失效模式和原因?qū)α鞒讨械拿恳粋€步驟

22、都要列出所有可能的失效模式然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能的原因54步驟五：計算RPNRPN(Risk Priority Number)即危機值 包括三個維度：發(fā)生可能性（likelihood of occurrence)被發(fā)現(xiàn)的可能性( likelihood of detection)嚴(yán)重性(severity)55每個維度在1到10分之間選擇一個數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性： 1表示“不可能發(fā)生”O(jiān)cc 10表示“發(fā)生的可能性很大”被發(fā)現(xiàn)的可能性： 1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”Det 10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴(yán)重度： 1表示“輕微傷害” Sev 10表示“災(zāi)難性后果如死亡”步驟五：計算R

23、PN(危急值）計算每個失效模式的RPN：三個數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分?jǐn)?shù)是1000分（101010）56計算RPN值的意義幫助團(tuán)隊找出需要優(yōu)先注意的問題RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮能夠幫助評估改善的程度改善前后的RPN值比較，是否達(dá)預(yù)期目標(biāo)？57失效模式藥物刺激性評估失誤輸液途徑選擇錯誤輸液工具選擇錯誤護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差給藥順序錯誤OCC65552Det85548Sev88877RPN384200200140112Total103612234解決順序發(fā)生的可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性嚴(yán)重度步驟五：計算RPN步驟六：評估結(jié)果58改進(jìn)措施加強培訓(xùn)，提高護(hù)士對藥物的認(rèn)識選擇PICC輸注高危藥物制定清晰的指引，明確藥物的給藥順序步驟七：計劃和改善59失效模式OCC DetSevRPN藥物刺激性評估失誤輸液途徑選擇錯誤輸液工具選擇錯誤護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差給藥順序錯誤311228554888877192404056112TotalRPN降低(1036-440)/1036=58%44060688評估流程失效模式原因結(jié)果行動Failure modeCausesEffectsOCC Det Sev RPNACtions1A藥物刺激 護(hù)