2022《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識》

1、輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識匯報人匯 報 人匯報時間CONTENTS目 錄一、背景、意義 二、CRT的分類三、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的危險因素 四、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施五、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的診斷及輔助檢查意義解讀六、并發(fā)癥及其防治原則七、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理八、不同臨床分類血栓護理人員處理流程建議九、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)后及遠(yuǎn)期后遺癥的預(yù)防共識產(chǎn)生背景介紹近年來，靜脈輸液治療的?？苹l(fā)展，使各類靜脈導(dǎo)管在臨床上使用日益普遍，規(guī)范使用輸液工具的理念不斷提升。輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成（Catheter Related Thrombosis，以下簡稱“導(dǎo)管相關(guān)血栓”或 CRT）是靜脈

2、留置導(dǎo)管的一種常見并發(fā)癥，它是靜脈血栓栓塞癥 (Venous Thromboembolism，VTE)的一種特殊類型，在病因上與置入的導(dǎo)管密切相關(guān)，在處理上又需考慮導(dǎo)管的臨床使用而存在特殊之處。制定共識的意義1、減少醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。2、避免過度診斷和過度醫(yī)療。3、合理使用導(dǎo)管。本共識涵蓋的輸液導(dǎo)管范圍本共識涉及的輸液導(dǎo)管包括中心靜脈通路裝置(CVAD)和外 周靜脈通路裝置(PVC)。CVAD是指導(dǎo)管末端位于腔靜脈(上腔靜脈和下腔靜脈)的輸液裝置，包括中心靜脈導(dǎo)管(CVC)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和輸液港。外周靜脈通路裝置包括長度810cm的長外周導(dǎo)管(或稱“迷你中線

3、導(dǎo)管”)和長度2030cm的中等長度導(dǎo)管。特別指出：導(dǎo)管長度6cm的外周靜脈短導(dǎo)管不在本共識討論范圍。CRT的分類無癥狀血栓：單純影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的血栓，但患者本人無任何主訴癥狀及客觀體征。深靜脈血栓（DeepVenousThrombo sis, DVT）置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，超聲提示深靜脈血栓形成。血栓性導(dǎo)管失功：維蛋白鞘、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芗舛搜?栓形成導(dǎo)致的經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢或完全堵塞。血栓性淺靜脈炎：沿置管血管走形方向區(qū)域出現(xiàn)的皮膚紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結(jié)，和/或超聲提示對應(yīng)血管血栓形成。本專家共識中以患者的臨床表現(xiàn)作為主要的分類標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管

4、相關(guān)靜脈血栓的危險因素患者相關(guān)與疾病相關(guān)的特殊狀態(tài)，而這些特殊狀態(tài)多數(shù)又和靜脈血栓的高危因素高度重疊，如手術(shù)（2-4倍）、惡性腫瘤（4倍）、長期臥床等。導(dǎo)管管徑是最重要的危險因素。導(dǎo)管尖端位置也與血栓密切相關(guān)。導(dǎo)管的材質(zhì)也是一個重要因素。在置管環(huán)節(jié)，反復(fù)穿刺、退送導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端位置、藥物及輸液速度與 血栓形成密切相關(guān)，會加重內(nèi)膜 的損傷，增加血栓機率。使用環(huán)節(jié)中，藥物及輸液速度與血栓形成密切相關(guān)不規(guī)范的沖、封管操作也是增加血栓性導(dǎo)管失功的重要原因。每天的飲水量不足功能鍛煉生活習(xí)慣操作相關(guān)治療相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)沖封管相關(guān)其他CRT的預(yù)防措施13572468降低導(dǎo)管失功風(fēng)險建議預(yù)防性使用抗凝藥物擬置管血

5、管選擇風(fēng)險評估物理預(yù)防措施導(dǎo)管尖端位置血管通路的選擇人員培訓(xùn)預(yù)防措施與建議：4.1人員培訓(xùn)規(guī)范的置管操作，規(guī)范使用和維護導(dǎo)管，以及專業(yè)的護理團隊是降低包括血栓在內(nèi)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要先決條件。我們建議開展靜脈輸液治療相關(guān)培訓(xùn)，并對護士的靜脈輸 液治療理論知識和技術(shù)能力進行評價與認(rèn)證，同時應(yīng)組建專業(yè)的靜脈通路管理（或靜脈治療或輸液）團隊。解讀：PICC置管護士準(zhǔn)入條件1、取得護士執(zhí)業(yè)證書及省級以上PICC培訓(xùn)合格證書。2、具備護理大?；虼髮Ｒ陨蠈W(xué)歷、護師及以上職稱。3、從事臨床護理工作5年紀(jì)以上。預(yù)防措施與建議：4.2風(fēng)險評估解讀：CRT的發(fā)生往往是多個危險因素的疊加。有深靜脈血栓形成病史或家

6、族史（對于有病史的患者應(yīng)了解其使用抗凝藥物的情況并做充分評估，還需注意藥物引起的出血風(fēng)險）。存在導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾病，比如惡性腫瘤、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病等。骨科大手術(shù)等 VTE 高危風(fēng)險手術(shù)患者和復(fù)合創(chuàng)傷患者。危重病人。已知存在凝血異?；?，如凝血因子V異常，凝血酶原基因突變。懷孕或者口服避孕藥者。有多次置入中心靜脈通路裝置的病史；特別是置入困難或者損傷性置入以及存在其他血管內(nèi)置入裝置(比如起搏器)。已發(fā)生了其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如：導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞、高壓注射至外滲等。預(yù)防措施與建議：4.3 血管通路選擇01/02/管腔數(shù)量最少03/創(chuàng)傷最小的輸液裝置外徑最小預(yù)防措施與

7、建議：4.4擬置管血管選擇推薦在置管環(huán)節(jié)使用超聲引導(dǎo)，除提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺外，可以對血管管徑進行評估。應(yīng)根據(jù)擬置管血管條件選擇合適的導(dǎo)管型號，建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比45%。與肘上穿刺部位相比，PICC及中等長度導(dǎo)管的穿刺點位于肘部及以下時具有更高的CRT風(fēng)險。對于在置管前體格檢查發(fā)現(xiàn)患者存在雙上肢臂圍不等，單側(cè)肢體腫脹，單側(cè)肢體、肩部、胸壁靜脈顯露明顯，側(cè)枝增多時，建議在置管前 通過影像學(xué)檢查評估患者鎖骨下靜脈、無名靜脈及上腔靜脈是否存在病變，并謹(jǐn)慎選擇置管位置。預(yù)防措施與建議：4.5導(dǎo)管尖端位置所有CVAD的尖端均位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū)。預(yù)防措施與建議：

8、4.6預(yù)防性使用抗凝藥物預(yù)防性使用抗凝藥物，目前，各國際指南均不推薦以單純預(yù)防CRT為目的預(yù)防性使用抗凝藥物或溶栓藥物。但對于血栓高危病人，仍有必要針對VTE風(fēng)險采取相應(yīng)預(yù)防措施。預(yù)防措施與建議：4.7物理預(yù)防措施在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預(yù)防血栓，包括：置管肢體早期活動正常日常活動、適當(dāng)?shù)闹w鍛煉（如在病情允許情況下反復(fù)的松、握拳動作）補充足夠的水分。預(yù)防措施與建議：4.8降低導(dǎo)管失功風(fēng)險建議導(dǎo)管失功定義為通過血管通路裝置進行輸注和抽血的能力喪失。預(yù)防建議：正確使用沖封管技術(shù)。應(yīng)用正確順序進行導(dǎo)管夾閉和分離注射器，減少血液回流。當(dāng)同時輸注兩種或兩種以上藥物時，應(yīng)核查藥物相容性，并在每次

9、輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器。重視在輸注血液制品或經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本后沖管操作不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的診斷及輔助檢查意義解讀多數(shù)CRT的臨床表現(xiàn)不明顯，只有1-5%的患者有明顯癥狀和體征，這增加了診斷的難度。輔助檢查如下：彩色多普勒超聲檢查臨床懷疑發(fā)生CRT時，首選多普勒超聲檢查。其他影像學(xué)檢查，如5.2.1靜脈造影、5.2.2 CT和MRI檢查D 二聚體（D-dimer）：其陰性結(jié)果對血栓性疾病的排除有參考價值，但D二聚體對 CRT的診斷價值有限。其它血液學(xué)檢查指標(biāo) ：血常規(guī)及凝血功能的檢查（評估出血、監(jiān)測治療效果）。特別指出：輔助檢查是診斷的重要參

10、考依據(jù)，但我們必須強調(diào)：輔助檢查應(yīng)結(jié)合患者的癥狀進行綜合判斷，反對單純根據(jù)輔助檢查結(jié)果而進行的診療。并發(fā)癥及其防治原則導(dǎo)管相關(guān)血栓的并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥主要是靜脈炎，請參考后文血栓性淺靜脈炎處理原則及對癥處理。全身并發(fā)癥主要是血栓繼發(fā)的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。并發(fā)癥及其防治原則上肢CRT導(dǎo)致肺栓塞較下肢靜脈血栓形成發(fā)生率低，引起嚴(yán)重癥狀性肺栓塞的風(fēng)險更低。導(dǎo)管繼續(xù)留置情況下，血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險較低。因此，避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引起肺栓塞的一種簡單有效的措施。目前已有的隨機對照研究不支持對深靜脈血栓急性期患者采取肢體制動，因此不建議常規(guī)對患者采

11、取制動措施。但對于血栓范圍廣，以鎖骨下靜脈近心端血栓為主，腫脹癥狀明顯的急性期（起病后2周）患者，暫時的制動可能對患者有益?；谏锨混o脈本身的結(jié)構(gòu)使得當(dāng)前市面上的腔靜脈濾器置入有較高的并發(fā)癥風(fēng)險，不建議對CRT患者置入濾器。除少數(shù)有明確心臟結(jié)構(gòu)異常病史的患者外，多數(shù)患者不需要常規(guī)評估反常栓塞的風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理保留導(dǎo)管與拔除導(dǎo)管的選擇與時機目前指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。如果患者治療仍然需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導(dǎo)管，并正常用于臨床治 療。 臨床研究中已經(jīng)證實這種處理措施有著良好的預(yù)后，包括在罹患惡性腫瘤的患者中。目前公認(rèn)的拔管指證有：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪

12、失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理不同類型血栓的基本處理原則：7.2.1血栓性淺靜脈炎對癥緩解炎癥刺激引起的疼痛，是血栓性淺靜脈炎處理的核心。目前還沒有單一的、基于證據(jù)的治療方法，常用的對癥處理包括抬高患肢，熱敷或者冰敷。是否需要抗凝目前缺乏共識。通常情況下導(dǎo)管在沒有失功時可以正常使用。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理不同類型血栓的基本處理原則：7.2.2 導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓應(yīng)使用與下肢深靜脈血栓相同劑量的抗凝治療。是否需溶栓治療尚無定論。導(dǎo)管誘發(fā)的上肢深靜脈血栓較非導(dǎo)管誘發(fā)的深靜脈血栓發(fā)生深靜脈血栓后綜合征風(fēng)險更低，且有研究認(rèn)為溶栓聯(lián)合抗

13、凝效果并未優(yōu)于單獨抗凝。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理不同類型血栓的基本處理原則：7.2.3無癥狀血栓沒有確切的臨床證據(jù)支持無癥狀血栓需要治療。發(fā)生在淺靜脈的無癥狀血栓通常認(rèn)為具有自限性。盡管對無癥狀血栓仍需要臨床研究提供更高級別的證據(jù)，但基于現(xiàn)有研究，建議僅予以觀察隨訪。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理抗凝藥物選擇及療程：7.3.1抗凝藥物的選擇低分子肝素華法林直接口服抗凝藥物（Direct oral anticoagulants，DOACs）隨著相關(guān)臨床證據(jù)的增加，以利伐沙班為代表的DOACs角色日益顯著。特別指出：對于無高出血風(fēng)險（如胃腸道腫瘤，有泌尿生殖道、膀胱或腎造瘺出血風(fēng)險的惡性腫瘤）的

14、患者，我們推薦DOACs其作為首選治療用藥。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理抗凝藥物選擇及療程：7.3.2 抗凝治療療程目前指南建議對于拔除導(dǎo)管者，抗凝治療一般建議到拔除導(dǎo)管后三個月；對于保留導(dǎo)管者，建議在保留導(dǎo)管期間一直使用導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理抗凝藥物選擇及療程：7.3.3 低血小板水平當(dāng)血小板低于25109/L 時為絕對抗凝禁忌，對高于此 水平的血小板降低患者，可以考慮降低劑量繼續(xù)抗凝治療。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理溶栓治療對于導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓，溶栓治療并不是一種推薦的處理方式。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理其它對癥處理治療方式：7.5.1 腫脹的對癥處理適當(dāng)抬高患肢，并使用靜脈血

15、管活性藥物，可以緩解腫脹的癥狀。常用的靜脈血管活性藥物包括黃酮類、七葉皂甙類。在深靜脈血栓非急性期可以使用物理治療，包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán) 驅(qū)動治療)。對于血栓性淺靜脈炎導(dǎo)致的腫脹癥狀，可局部進行 50%硫酸鎂濕熱敷。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理其它對癥處理治療方式：7.5.2疼痛的對癥處理肝素和類肝素藥物本身有一定抗炎的作用。局部予多磺酸粘多糖軟膏外涂也有助于緩解疼痛。多磺酸粘多糖對靜脈炎治愈率及總有效率均優(yōu)于50硫酸鎂。對于癥狀較明顯者，需要用到口服或外用的止痛藥物。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理其它對癥處理治療方式：7.5.3 中藥在對癥治療中的作用有研究提及中藥外洗及聯(lián)合

16、外敷芩柏軟膏對于血栓性淺靜脈炎癥狀有較好的緩解作用， 局部皮膚顏色、疼痛好轉(zhuǎn)較快，尤其是局部條索和硬結(jié)可在短期內(nèi)消退。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理導(dǎo)管失功的處理： 處理方式溶栓是血栓性導(dǎo)管失功的主要處理方式，抗凝藥物（例如肝素）對恢復(fù)導(dǎo)管通暢性無效。尿激酶或重組尿激酶通過分解纖維蛋白溶解血栓。使用尿激酶溶液封管并保留24小時具有較好的效果。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理手術(shù)或腔內(nèi)介入手段的應(yīng)用導(dǎo)管尖端異位是血栓形成的重要危險因素，腔內(nèi)介入在調(diào)整導(dǎo)管尖端位置具有獨特優(yōu)勢， 建議對于所有導(dǎo)管尖端位置異常的患者，如仍有保留導(dǎo)管需要而經(jīng)其他手段無法調(diào)整導(dǎo)管尖端位置時，應(yīng)該在第一時間與血管外科或放射介入科

17、等具有腔內(nèi)介入操作能力的科室聯(lián)系調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓后拔管困難的處理進行導(dǎo)管拔除操作人員必須熟悉導(dǎo)管固定方式、正常長度、允許彈性形變范圍等，以盡可能預(yù)防因操作不當(dāng)造成的導(dǎo)管斷裂。拔出后必須評估導(dǎo)管完整性。拔管困難的原因包括血管痙攣、血栓機化粘連、導(dǎo)管機械性受壓（胸廓出口綜合癥卡壓 導(dǎo)管）、打折或打結(jié)等，可結(jié)合既往病史，必要時行相關(guān)輔助檢查了解原因?？梢試L試休息片刻，熱敷，應(yīng)用血管解痙藥物，改變體位等方式，嘗試拔除。經(jīng)多次嘗試仍不能拔除時，需請血管外科或者介入科?？漆t(yī)師會診，結(jié)合影像學(xué)檢查來 決定是否切開取出導(dǎo)管或者DSA介入下取出導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管已發(fā)生非計劃斷裂時，預(yù)估導(dǎo)管殘端仍在上臂者，可在上臂近腋窩處壓迫